É Você Confiante do Diagnóstico?

O que você deve estar alerta na história
Exames característicos no exame físico

O diagnóstico de eritema infeccioso (EI) é um diagnóstico clínico que pode ser feito com uma história e exame físico cuidadosos. O curso clássico da doença envolve três estágios distintos:

  • Uma doença prodrómica leve caracterizada por febre baixa, dor de cabeça, mal-estar, mialgia e queixas gastrointestinais.

  • Um exantema eritematoso brilhante no rosto. A erupção envolve as eminências malares e poupa a ponte nasal e a área perioral, dando a aparência característica de “bochecha bofetada”.

  • Um exantema rendado, eritematoso, maculopapular no tronco e extremidades (Figura 1).

Figura 1.

Régia característica, exantema eritematoso maculopapular de eritema infeccioso.

Os diferentes estágios da EI podem ser variáveis. Por exemplo, o estágio pródromo (estágio 1) pode ser muito leve e pode não ser reconhecido; o exantema facial pode ser pronunciado em alguns pacientes mas não em outros; a erupção no terceiro estágio pode variar de um eritema muito tênue a um exantema confluente florido.

O exantema facial clássico ocorre classicamente 3-7 dias após o pródromo, enquanto o exantema reticular rendado desenvolve-se 1-4 dias após o aparecimento da erupção facial. A erupção facial pode tornar-se mais marcada com a exposição à luz solar, enquanto a erupção reticular rendilhada no tronco e extremidades pode ser pruriginosa e muitas vezes é evanescente, recorrente ao longo de 1-3 semanas. Recidivas e acentuação do exantema podem estar relacionadas a fatores ambientais, como exposição à luz solar, banhos quentes e atividade física.

Em geral, pacientes com eritema infeccioso estão bem aparecendo, e não parecem tóxicos. A febre, que pode estar presente no estágio prodromal, é de baixo grau e geralmente não está presente durante os estágios exantemáticos.

Artralgias e artrite podem acompanhar a EI, ocorrendo mais comumente entre mulheres adultas e muito menos entre crianças. Uma poliartropatia simétrica dos joelhos e dedos é comum em adultos, enquanto o envolvimento assimétrico dos joelhos é mais comum em crianças.

Resultados esperados dos estudos diagnósticos

Estudos de diagnóstico de EI não são necessários na maioria das circunstâncias, pois os sintomas geralmente se resolvem em vários dias. Pacientes que têm doenças subjacentes, como hemoglobinopatias e imunodeficiências, ou que têm manifestações incomuns da doença, como artropatia, podem precisar de testes sorológicos ou detecção de DNA viral para confirmar o diagnóstico.

Imunoglobulina (Ig) M anticorpo específico do soro B19 é o teste diagnóstico preferido para pacientes imunocompetentes. O desenvolvimento do anticorpo IgM específico do parvovírus B19 ocorre durante a primeira fase da EI e é detectado em mais de 90% dos doentes com EI. Assim, um teste de IgM positivo é indicativo de infecção recente (nos 2-4 meses anteriores). No entanto, é necessário algum cuidado, uma vez que a especificidade dos testes IgM varia, e podem ocorrer testes falso-positivos devido a reacções cruzadas a outros vírus e antigénios.

O anticorpo IgG específico do vírus B19 aparece durante o estágio 2 da EI e persiste para toda a vida. Assim, a presença do parvovírus IgG específico da B19 não é necessariamente indicativa de infecção aguda. Uma seroconversão de um teste negativo para IgG específica de parvovírus B19 para um teste positivo, ou um aumento significativo no título de IgG contra o parvovírus B19 é evidência de uma infecção aguda ou recente.

Porque pacientes imunocomprometidos podem não ser capazes de montar uma ressonância imunológica para o vírus, os testes serológicos podem não ser confiáveis. Para estes pacientes, a detecção do vírus a partir do soro com o uso de ensaios de reacção em cadeia da polimerase (PCR) ou por hidridização por pontos é o método ideal. Contudo, estes ensaios podem ser demasiado sensíveis e a persistência do ADN do parvovírus B19 no soro por PCR pode persistir durante vários meses após a viremia. Assim, semelhante aos testes serológicos IgM, podem ocorrer resultados falsos positivos, sublinhando a importância da correlação clínica.

Confirmação do diagnóstico

A erupção facial característica seguida pelo padrão reticular em forma de renda do exantema da EI pode servir para distinguir a EI da maioria dos outros exantemas virais. Entretanto, quando o EI não segue o padrão clínico clássico, distingui-lo de outros exantemas virais pode ser difícil. Sarampo, rubéola, rosas, escarlatina estreptocócica, reações medicamentosas e vasculite estão no diagnóstico diferencial do EI. A dependência de fatores epidemiológicos e outras pistas clínicas pode ser importante nesses casos:

Pacientes com sarampo são pouco aparentes, têm febre de alto grau durante todo o período exantemático, um pródromo marcado de tosse, coriza e conjuntivite, e a presença de manchas de Koplik, tudo isso ajudaria a diferenciar o sarampo da EI.

Rubella pode ter um pródromo leve, um exantema discreto na face e no tronco, e artropatia acompanhante. A natureza do exantema facial (acneiforme), a presença de linfadenopatia (especialmente suboccipital) e o histórico de imunização ajudarão a diferenciar a rubéola da EI.

Roseola (exantema maculopapular inespecífico) segue vários dias de febre muito alta e é quase exclusivamente uma doença de lactentes jovens (6m-2y), enquanto a EI é uma doença que afeta mais comumente crianças em idade escolar. A febre escarlatina estreptocócica pode imitar a EI. A presença de uma faringite significativa com exsudados amigdalares ou petéquias palatinas, juntamente com a característica erupção cutânea áspera ‘sandpapery’ e uma língua de morango, ajudará a distinguir isto da EI.

Reacções de drogados podem imitar a EI. Um histórico de medicamentos e a falta de um pródromo devem ajudar a difundir estas reacções a partir da EI. O curso temporal do EI (vários dias) ajudaria a diferenciá-lo de doenças vasculares colágenas, nas quais os pacientes têm doença prolongada e aparência mais cronicamente doente.

Quem está em risco de desenvolver esta doença?

A maioria dos indivíduos adquire a infecção durante a infância ou no início da vida adulta. Cerca de 50% das crianças ficam infectadas com o vírus que causa a EI quando atingem a idade de 15 anos. Cinquenta a oitenta por cento dos adultos são seropositivos para anticorpos contra o vírus. Embora a maioria dos indivíduos se infecte com o vírus que causa o EI, a maioria das pessoas com infecção permanece assintomática. Assim, a infecção assintomática é o resultado mais comum da infecção.

EI ocorre mais comumente em crianças entre 4 e 10 anos de idade, e a infecção ocorre mais comumente no final do inverno e na primavera. A propagação respiratória do vírus é a via mais comum de transmissão. A transmissão do vírus ocorre prontamente com a exposição doméstica, assim como na escola e centros de cuidados infantis.

Qual é a causa da doença?
Etiologia
Patofisiologia

As manifestações clínicas da EI têm sido reconhecidas há décadas, sendo o “Quinto” exantema da infância descrito. Entretanto, só no início dos anos 80 é que o parvovírus humano B19 foi considerado o agente etiológico definitivo da EI.

Parvovírus B19 é um vírus de DNA de cadeia única que tem predileção por infectar linhas celulares rapidamente divisórias, como as células pregenitoras do eritróide da medula óssea.

A patogênese da infecção corresponde aos estágios clínicos da EI. O período de incubação do vírus é de 4-14 dias, após o qual a viremia ocorre e causa a depleção das células progenitoras na medula óssea. Sintomas constitucionais (pródromo) podem ocorrer neste momento. No auge da viremia, ocorre uma queda precipitada na contagem de reticulócitos, seguida de anemia, que no hospedeiro normal, é clinicamente inaparente. Isso pode causar anemia grave, porém, em pessoas com hemoglobinopatias crônicas, como pacientes com doença falciforme.

É durante o primeiro estágio, que corresponde ao período de viremia, que a transmissão do vírus pode ocorrer. Assim, as pessoas são contagiosas antes do desenvolvimento da erupção cutânea. O aparecimento de anticorpos IgM específicos do parvovírus B19 corresponde à liberação da viremia.

Na terceira semana após a inoculação do vírus, anticorpos IgG específicos se desenvolvem no soro, e isto corresponde à erupção da EI e ao possível aparecimento de artropatia. É importante lembrar que o aparecimento da erupção cutânea significa a liberação da viremia. Assim, o vírus não pode mais ser transmitido pelo aparecimento da erupção cutânea.

Implicações e Complicações Sistêmicas

Parvovírus B-19, o agente etiológico da EI, tem sido implicado como causa de artropatia, aplasia eritrocitária, anemia crônica em pacientes imunocomprometidos, e infecção intra-uterina.

Sobre 60% das infecções pelo parvovírus sintomático B-19 em adultos envolvem artropatia. Isto ocorre principalmente em mulheres e é caracterizado por um início agudo de artralgia ou artrite franca envolvendo os joelhos, mãos, pulsos e tornozelos. Esta é uma doença autolimitada, embora 20% das mulheres tenham artropatia persistente ou recorrente durante meses a anos. Os sintomas constitucionais que acompanham a artropatia são raros, embora uma erupção generalizada transitória e o típico exantema facial estejam ocasionalmente presentes.

A artropatia associada à EI é muito menos comum em crianças do que em adultos. Quando presente, a artropatia em crianças afeta mais comumente as grandes articulações, como joelhos, tornozelos e punhos, geralmente em padrão assimétrico. A doença é transitória na maioria dos casos, embora tenham sido descritos achados prolongados.

O diagnóstico da artropatia por parvovírus B19 baseia-se no anticorpo IgM específico para parvovírus B19 ou num aumento significativo dos títulos de IgG específicos para parvovírus B19.

Porque o parvovírus B19 tem uma predileção por infectar as células progenitoras eritrocitárias na medula óssea, pacientes que têm anormalidades hematológicas subjacentes, como anemia falciforme e talasemia, podem experimentar uma crise aplástica transitória quando são infectados com este vírus. Normalmente, esses pacientes têm um pródromo viral seguido por anemia e reticulocitose significativa.

O achado de pronormoblastos no exame da medula óssea de pacientes com anemia é sugestivo de infecção pelo parvovírus B19. O isolamento do DNA viral do sangue ou medula óssea pelo isolamento de pontos ou reação em cadeia da polimerase é útil no diagnóstico.

O parvovírus crônico B19 da infecção da medula óssea tem sido descrito em pacientes imunocomprometidos, como pacientes com infecção pelo vírus da imunodeficiência humana, receptores de transplante hematológico e receptores de transplante de órgãos sólidos. A infecção nestes hospedeiros pode resultar em anemia grave, prolongada e recorrente. O diagnóstico pode ser estabelecido pela demonstração da presença do vírus no sangue ou medula óssea por métodos de detecção de DNA.

Parvovírus B19 pode levar à infecção fetal, possivelmente resultando em aborto espontâneo ou hidropisia fetal não imune. A incidência precisa da infecção fetal não é conhecida, mas a probabilidade de um resultado saudável é muito alta após a infecção pelo parvovírus B19 na gravidez. Pelo menos 50% das mulheres grávidas são imunes ao vírus e, portanto, não são susceptíveis à infecção. Apesar da ocorrência de infecção em mulheres susceptíveis durante a gravidez, a perda fetal após infecção intra-uterina foi estimada como muito baixa, na ordem de 1-2%.

As mulheres em idade fértil preocupadas com a infecção pelo parvovírus B19 podem ser submetidas a testes serológicos para detecção de anticorpos IgG para determinar se são susceptíveis à infecção. A ultra-sonografia fetal pode ser usada para ajudar a determinar a presença de efeitos adversos no feto se houver preocupação com a infecção pelo parvovírus fetal B19.

Opções de tratamento

O tratamento da infecção pelo parvovírus deve levar em conta a gravidade da infecção e o estado subjacente do hospedeiro. A EI em hospedeiros saudáveis é autolimitada e nenhuma terapia específica é necessária.

Pacientes com artropatia podem ser tratados com agentes antiinflamatórios não esteróides para alívio sintomático.

Pacientes com crise aplástica transitória e anemia crônica podem necessitar de tranfusões de sangue para prevenir a insuficiência cardíaca congestiva por anemia.

Pacientes imunocomprometidos com anemia crônica relacionada a parvovírus podem ser tratados com imunoglobulina intravenosa, que freqüentemente é eficaz.

Transfusões de sangue intra-uterino têm sido usadas com sucesso no tratamento de casos de parvovírus B19 relacionados a hidrops fetalis.

Abordagem terapêutica ideal para esta doença

O tratamento da infecção pelo parvovírus deve levar em conta a gravidade da infecção e o estado subjacente do hospedeiro. Em hospedeiros saudáveis a infecção é autolimitada e nenhuma terapia específica é justificada.

É importante lembrar que as crianças com EI não são contagiosas. O período de contágio é de 1-2 semanas antes do aparecimento do exantema. Assim, crianças com EI podem frequentar a escola ou cuidados infantis, porque já não são contagiosas no momento em que a erupção aparece.

Patient Management

Patientes e famílias com EI e artropatia devem ter a certeza de que a doença é viral na natureza e que o curso é benigno e auto-limitado.

Pacientes com hemoglobinopatias ou imunodeficiência que desenvolvem anemia aplástica e anemia crônica devem ser aconselhados que a anemia é uma complicação importante e que deve ser realizado um acompanhamento próximo dos níveis séricos de hemoglobina. As transfusões de sangue devem ser feitas com base no grau de anemia, na presença de sintomas e no risco de insuficiência cardíaca congestiva.

Cenários clínicos incomuns a considerar no tratamento de pacientes

É importante lembrar que as crianças com EI não são contagiosas. O período de contágio é de 1-2 semanas antes do aparecimento do exantema. Assim, as crianças com EI podem frequentar a escola ou os cuidados infantis, porque já não são contagiosas no momento em que a erupção cutânea aparece.

As mulheres em idade fértil que estão expostas a crianças em casa ou na escola correm um risco acrescido de infecção por parvovírus B19. Contudo, dada a elevada prevalência de infecção por parvovírus (imunidade), a baixa incidência de efeitos nocivos no feto, o facto de a infecção assintomática ser comum e a natureza ubíqua do vírus, a exclusão de mulheres grávidas do local de trabalho onde o EI está a ocorrer, não é recomendada. As mulheres que estão preocupadas podem ser submetidas a testes serológicos para determinar se são imunes.

Pacientes com crise aplástica ou anemia crônica podem derramar o vírus pela via respiratória e devem ser mantidos em isolamento de gotículas quando internados no hospital.

A transmissão do vírus pode ser diminuída através do uso de práticas padrão de controle infeccioso, como lavagem rigorosa das mãos ou o uso de higienizadores de mãos à base de álcool.

Qual é a Evidência?

Dyer, JA. “Exantemas virais da infância”. Anais do Pediatra. vol. 36. 2007. pp. 21-9. (Athorough review of the classic exanthems of childhood, including the agents that most mimic erithema infectiousum.)

Young, NS, Brown, KE. “Parvovírus B19”. N Engl J Med. vol. 350. 2004. pp. 586-97. (Uma revisão profunda da epidemiologia, características clínicas e mecanismos fisiopatológicos da infecção pelo parvovírus. Inclui uma excelente discussão dos mecanismos fisiopatológicos da infecção em hospedeiros normais e imunocomprometidos.)

Katta, R. “Parvovirus B19: a review”. Dermatol Clin. vol. 20. 2002. pp. 333-42. (Um bom resumo das características clínicas das infecções por parvovírus, com particular atenção às manifestações dermatológicas. Inclui uma boa discussão das populações em risco de infecções graves ou incomuns com este vírus.)

Vafaie, J, Schwartz, RA. “Infecções pelo Parvovírus B19”. Int J Dermatol. vol. 43. 2004. pp. 747-49. (Uma breve revisão da descrição clínica, diagnóstico e manejo das infecções por parvovírus.)

Staroselsky, A, Klieger, Grossmann, Garcia, Bournissen, Koren, G. “Exposição à quinta doença na gravidez”. Can Fam Phys. vol. 55. 2009. pp. 1195-98. (Uma revisão bem feita do risco, diagnóstico e manejo da mãe grávida que está exposta à quinta doença. O abstrato destaca um cenário clínico real no qual uma mãe grávida é exposta à quinta doença, e destaca a diretriz atual de manejo.)

Bonvicini, F, LaPlaca, M, Manaresi, E. “O DNA do Parvovírus B19 é comumente abrigado na pele humana”. Dermatologia. vol. 220. 2010. pp. 138-42. (Investigação bem feita da presença do DNA do parvovírus B19 são pacientes com lesões cutâneas de pacientes com doenças relacionadas ao parvovírus B19, doenças não relacionadas ao parvovírus B19, e pele normal. A descoberta surpreendente de que o DNA viral é encontrado no tecido cutâneo de pacientes com doenças relacionadas com o parvovírus e pele normal é intruigente e sugere que o vírus persiste no tecido após a infecção primária. Este relatório serve para nos lembrar que devemos ter cuidado ao atribuir doenças de pele a este vírus.)

Kellermayer, R, Faden, H, Grossi, M. “Clinical presentation of parvovirus B19 infection in children with aplastic crisis”. Infecção Pediatra Dis J. vol. 22. 2003. pp. 1100-01. (Este estudo destaca o facto de as crianças com hemoglobinopatias não terem as mesmas manifestações clínicas que as crianças normais. A ausência de erupção cutânea em crianças com hemoglobinopatias no momento da apresentação é comum.)