EM@3AM: Parafimose e Fimose

Autor: Rachel Bridwell, MD (@rebridwell, Médica Residente EM, SAUSHEC / San Antonio, TX) // Editado por: Brit Long, MD (@long_brit, Médico Assistente do EM, San Antonio, TX) e Alex Koyfman, MD (@EMHighAK, Médico Assistente do EM, UTSW / Parkland Memorial Hospital)

Bem-vindos ao EM@3AM, uma série emDOCs projetada para promover seu conhecimento de trabalho, fornecendo uma revisão rápida dos fundamentos clínicos básicos. Vamos mantê-lo curto, enquanto você mantém esse cérebro EM afiado.

Um homem de 8 anos de idade foi trazido por seus pais para gritar continuamente por 12 horas. Os pais notaram que ele está agarrando a virilha, mas não vão deixar que eles inspecionem a área. A revisão dos sistemas é notável por não haver circuncisão.

Transporte de sinais vitais (VS): BP 110/61, HR 135, T 98.0 temporal, RR 18, SpO2 100% no ar ambiente. Ele está em perigo, e o exame demonstra o encarceramento da glande pelo prepúcio com edema pronunciado da glande. A mentira testicular é normal com reflexo cremasterico positivo bilateralmente. Não há edema escrotal ou eritema.

Qual o diagnóstico?

Resposta: Parafimose1-15

Epidemiologia:

• Factores de Risco: Homens não circuncidados
• Parafimose: emergência em que o prepúcio se retrai ao redor do sulco coronal, causando congestão vascular e edema da glande1
  • Pode progredir para necrose peniana e gangrena2
  • Ocuros em 0.7% dos meninos não circuncidados, que está aumentando com a taxa de diminuição da circuncisão3
• Fimose: prepúcio retraído sobre a glande
  • Emergência apenas se causar retenção urinária aguda
  • A maioria dos bebés não circuncidados têm fimose normal

Apresentação clínica:

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Avaliação:

• Assess ABCs e sinais vitais – taquicardia e hipertensão podem ocorrer devido à dor
• Realizar um exame físico completo
  • Penis
    • Parafimose: Edema da glande e congestão vascular devido ao encarceramento por prepúcio retraído
    • Fimose: incapacidade de retrair o prepúcio sobre a glande – verificar dor, prurido, smegma5

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  • Scrotum: assegurar que não ocorra torção concomitante, Fournier’s

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• Avaliação laboratorial: pode considerar
  • POC glicose em DM
  • KOH esfregaços-fungal hifas podem ser vistos se concomitante balanite

Tratamento:

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• Parafimose
  • Considerar e iniciar métodos não manipuladores de redução enquanto mobiliza recursos para a redução manual e sedação
  • Redução não manipuladora: primeira opção razoável na ausência de isquemia1
    • Agentes osmóticos, compressão de água gelada2
      • Diminuir o edema com “luva gelada”, açúcar tópico, de 50% de solução de dextrose2
      • Alta concentração de soluto utiliza gradiente para extrair fluido do prepúcio edematoso
      • 1-2 horas para ver efeito4
    • Depende da cooperação do paciente e dos pais
  • Redução manual – Consideração de ambas as técnicas para redução &analgesia
  • Analgesia: EMLA tópica em tegadermes, bloqueios nervosos, sedação protética intravenosa, midazolam + analgesia PO2
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    • Considerar infiltração local quando a pinça Adson ou pinça Babcock são utilizadas para agarrar o prepúcio6
    • Comparação de anestesia tópica vs sedação protética intravenosa na parafimose pediátrica
      • Não há diferença no sucesso da primeira tentativa, LOS mais curto na anestesia tópica, aumento de eventos adversos menores na sedação processual3
    • Bloqueio do nervo dorsal do pênis – pode ser realizado em locais de 10 e 2 horas
      • Risco com bloqueios cegos – ÚLTIMA, lesão uretral, anestesia falhada, anestesia falhada
      • Pode ser realizado com sonda linear de alta freqüência, injetar com agulha 25 Ga logo abaixo da fáscia de Buck, 15 min para anestesia7
      • Descrito com sucesso em populações pediátricas e adultas7,8

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• Redução manual:
  • Técnica clássica de redução manual: pressão contínua circunferencial aplicada ao pénis distal para empurrar o inchaço sob a banda constritiva9
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    • Aplicar ambos os polegares à glande com contracção ao prepúcio com dedos indicadores2
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      • Pode utilizar Adsons ou Babcocks para ajudar na contracção6

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    • Colorado CoFlex®: Envolver toda a haste primeiro solta e depois 2 envoltórios seguintes são sequencialmente mais apertados, minimizando o trauma ao prepúcio, deixar no lugar por 20 min2
      • Redução com sucesso em 4/4 pacientes com intervalo de início dos sintomas 5-48 horas2

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    • Redução manual falhada: consulta cirúrgica urgente
      • Se não houver nenhum cirurgião ou transferência disponível, considerar teleconsulta com um cirurgião:
        • Coloque um ou vários orifícios de agulha no prepúcio edematoso com agulha 22-25 G10,11
        • Sangue da glande1
        • Fenda dorsal12

Disposição:

Pérolas:

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• • Após a redução, certifique-se que a paciente pode passar urina, não retraia o prepúcio durante 2 semanas1

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Uma mãe traz o seu menino de 1 ano de idade não circuncidado para o departamento de emergência depois de perceber, enquanto tomava banho na criança, que o prepúcio não era retrátil. Ele não tem febre e continua a ter copiosas fraldas molhadas. O exame revela um prepúcio normal, intacto sobre a glande, e a urina pode ser vista saindo do meato. Qual dos seguintes é o próximo passo mais apropriado?

A) Resistência e descarga

B) Retração do prepúcio para expor a glande distal do pênis

C) Hidrocortisona tópica aplicada ao pénis distal

D) Consulta urológica

Resposta: A

A apresentação deste paciente é consistente com a fimose fisiológica. A fimose é a incapacidade de retrair o prepúcio proximal à glande. É importante diferenciar a fimose da parafimose (incapacidade de reduzir o prepúcio de volta sobre a glande), pois a parafimose é uma emergência médica que pode levar à necrose da glande devido à obstrução do fluxo venoso. A fimose é mais comumente devida à estenose do prepúcio distal. Na maioria das vezes, estes casos se resolvem espontaneamente aos 5-7 anos de idade e não requerem manejo adicional, a menos que a estenose seja suficientemente severa para impedir o fluxo urinário, causando obstrução ou infecção. Este paciente ainda está com fraldas molhadas, e o fluxo urinário é anotado no exame, portanto, neste caso, a tranquilidade e a alta é o tratamento adequado. Além disso, os pais devem ser aconselhados a limpar sob o prepúcio para reduzir o risco de infecções locais ou urinárias.

Retração do prepúcio para expor a glande distal (B) não deve ser tentada, pois isso não beneficiará o paciente e pode potencialmente levar à parafimose, uma condição muito mais grave. A hidrocortisona tópica (C), ou outro creme esteróide, pode ser usada após os cinco anos de idade se os sintomas persistirem, mas não é apropriada em crianças menores de cinco anos, uma vez que isto é provavelmente fisiológico. A consulta urológica (D) não é recomendada para esta condição benigna, a menos que os sintomas persistam depois dos cinco anos de idade.

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Outra Leitura:

FOAMed:

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Peds EM Morsels – Parafimose

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