- Abstract
- 1. Introdução
- 2. Métodos
- 2.1. Cálculos de tamanho da amostra
- 2,2. Desenho e configurações
- 2.3. Critérios de seleção
- 2,4. Recrutamento e Randomização
- 2,5. Autorização Ética e Consentimento Livre e Esclarecido
- 2,6. Intervenções
- 2,7. Análise de dados
- 3. Resultados
- 3.1. Recrutamento e Retenção
- 3.2. Dados Socioeconômicos e Demográficos
- 3,3. Medidas fetais
- 3,4. Circulação uteroplacentária
- 3,5. Circulação Fetoplacentária
- 4. Discussão
- 5. Limitações do Estudo
- 6. Pontos fortes do estudo
- 7. Direção Futura
- 8. Conclusão
- Disclosure
- Conflito de Interesses
- Conhecimento
Abstract
Introdução. A placentação deficiente e a invasão inadequada do trofoblasto têm sido associadas com a etiologia de muitas complicações na gravidez e têm sido correlacionadas com a resistência da artéria uterina no primeiro trimestre. Estudos anteriores mostraram os benefícios da ioga na melhoria dos resultados da gravidez e os da visualização iogica na revitalização dos tecidos humanos. Métodos. 59 gestantes de alto risco foram randomizadas em grupos de yoga (n = 27) e controle (n = 32). O grupo de yoga recebeu cuidados padrão mais sessões de yoga (1 hora/dia, 3 vezes/semana), da 12ª à 28ª semana de gestação. O grupo de controle recebeu cuidados padrão mais exercícios pré-natais convencionais (caminhada). As medidas foram avaliadas na 12ª, 20ª e 28ª semana de gestação. Resultados. RM-ANOVA mostrou valores significativamente maiores no grupo de yoga (28ª semana) para diâmetro biparietal (P = 0,001), circunferência da cabeça (P = 0,002), comprimento do fêmur (P = 0,005) e peso fetal estimado (P = 0,019). O índice de resistência na artéria uterina direita (P = 0,01), artéria umbilical (P = 0,011) e artéria cerebral média fetal (P = 0,048) mostraram impedância significativamente menor no grupo yoga. Conclusão. Os resultados deste primeiro estudo randomizado de yoga em gravidez de alto risco sugerem que práticas e visualizações guiadas de yoga podem melhorar o crescimento intra-uterino fetal e a circulação utero-fetal-placentária.
1. Introdução
A placentação deficiente e a hipoxia fetoplacentária têm sido associadas à etiologia de uma série de complicações na gravidez. A placentação adequada envolve extensa remodelação vascular das artérias uteroplacentárias, que desempenham um papel importante no parto do sangue materno para o espaço intervilloso . O fracasso da invasão do trofoblasto adequado para alcançar esta transformação das artérias espiraladas tem sido associado à pré-eclâmpsia, parto prematuro, IUGR, e sendo pequeno para a idade gestacional . Em contrapartida, tem sido argumentado que a melhoria da circulação sanguínea uteroplacentária e fetoplacentária poderia prevenir estas complicações e também doenças crónicas mais tarde na vida do recém-nascido . A invasão do trofoblasto é concluída até a 20ª semana de gestação. Tem sido demonstrado que existe uma estreita correlação entre a resistência da artéria uterina no primeiro trimestre e a invasão anormal do trofoblasto .
A palavra “yoga” deriva do verbo sânscrito yuj, que significa união. Isto se refere à união da consciência individual com a da Consciência Divina Universal que pode ser alcançada por uma grande variedade de práticas que vão desde certas posturas (asanas do yoga), exercícios respiratórios (pranayama), gestos de mão (mudras), exercícios de limpeza (kriyas), relaxamento e técnicas de meditação. Estas duas últimas incluem uma grande variedade de práticas, incluindo visualização, imagens guiadas, e práticas de ressonância sonora. O racional para usar estas técnicas requer uma breve introdução sobre o prana e seus movimentos no corpo.
O racional para usar estas técnicas requer uma breve introdução sobre o prana e seus movimentos no corpo. Segundo as ciências iogues, para além do corpo físico, o corpo prana é o mais subtil, onde o prana flui, e o corpo mental, onde os nossos pensamentos são processados. A frequência dos nossos pensamentos no corpo mental influencia o fluxo do prana no corpo pranic, que por sua vez afeta a nossa saúde. A idéia de usar visualização e imagens guiadas é dar ordem aos nossos pensamentos descontrolados e ao fazê-lo regular o fluxo do prana e melhorar a saúde dos órgãos físicos. Consequentemente, tem sido argumentado que a visualização e as imagens guiadas revitalizam os tecidos ativando as energias sutis (prana) dentro do corpo .
Tendo mais de 5000 anos de idade, a ciência do yoga tem mostrado ter impacto em uma variedade de condições de saúde física e psicológica, incluindo ansiedade, depressão, síndrome metabólica, câncer, doenças cardiovasculares, músculo-esqueléticas e pulmonares . Além disso, o yoga tem mostrado melhorar os resultados em gravidezes de baixo e alto risco . Um estudo para investigar o efeito do yoga em gravidezes de alto risco foi planejado (financiado pelo Departamento de AYUSH, Ministério da Saúde e Bem-Estar Familiar, Governo da Índia) e os resultados mostraram significativamente menos casos de hipertensão induzida pela gravidez (PIH), pré-eclâmpsia, diabetes gestacional (GDM) e restrição do crescimento intra-uterino (IUGR) no grupo de yoga (, 0.042, 0,049, e 0,05, resp.) e significativamente menos bebês pequenos para a idade gestacional (SGA) e recém-nascidos com baixa pontuação APGAR () no grupo de yoga () . Medidas ultra-sonográficas do desenvolvimento fetal e do fluxo sanguíneo utero-feto-placentário também foram incluídas no mesmo estudo. O presente trabalho relata o efeito da ioga sobre estes parâmetros com a hipótese de que os benefícios na gravidez de alto risco são devidos à melhoria do fluxo sanguíneo placentário após a ioga. Entretanto, os tamanhos das amostras para o trabalho de resultado não são consistentes com os do presente trabalho devido a uma taxa de atrito ligeiramente maior nos dados Doppler.
2. Métodos
2.1. Cálculos de tamanho da amostra
Usando as razões de eventos (0,185 no grupo experimental e 0,506 no grupo controle) relatadas em um estudo japonês, com α ajustado em 0,05, probabilidade de erro tipo I em 0,01, potência em 0,8, obteve-se um tamanho mínimo de amostra de 27 por grupo. Como não havia estudos publicados sobre yoga em gestações de alto risco no momento da concepção deste estudo, utilizamos as proporções de eventos do estudo mais próximo de Kanako em exercícios simples com água para prevenir a pré-eclâmpsia. Recrutámos um total de 93 sujeitos e a análise final foi feita em 27 sujeitos no grupo de yoga e 32 no grupo de controlo.
2,2. Desenho e configurações
Este foi um ensaio aleatório controlado prospectivo estratificado mono-cego. “Single-blind” refere-se ao fato de que ginecologistas, obstetras, radiologistas e equipe de laboratório foram cegos para a seleção do grupo. O estudo foi conduzido na Unidade de Obstetrícia do St. John’s Medical College and Hospital (SJMCH) e no Hospital Maternidade Gunasheela (GMH) em Bengaluru, Índia.
2.3. Critérios de seleção
Critérios de inclusão. Mulheres grávidas até 12 semanas após a gestação e com qualquer um dos seguintes fatores de risco foram consideradas qualificadas para o estudo: (1) histórico de maus resultados obstétricos (gravidez induzida por hipertensão arterial, pré-eclâmpsia, eclâmpsia e restrição do crescimento intra-uterino); (2) gestações gêmeas; (3) extremos de idade: idade materna inferior a 20 ou superior a 35 anos; (4) obesidade: índice de massa corporal materna superior a 30; e/ou (5) histórico familiar de maus resultados obstétricos entre parentes de sangue, ou seja, irmã, mãe ou avó. Os grupos foram estratificados no recrutamento com base em fatores de risco e os números foram iguais para cada fator de risco. Contudo, a falta de dados durante o estudo não nos permitiu manter os grupos combinados para a análise. Critérios de exclusão: (1) doenças renais, hepáticas, da vesícula biliar ou cardíacas graves; (2) anormalidades estruturais no sistema reprodutivo; (3) anemia hereditária; (4) distúrbios convulsivos; (5) doenças sexualmente transmissíveis, ou (6) quaisquer condições médicas que impedissem o sujeito de praticar as intervenções de forma segura e eficaz. Embora não tenhamos excluído mulheres com diabetes ou hipertensão essencial, nenhuma das participantes inscritas no estudo foi diagnosticada com essas condições antes desta gravidez.
2,4. Recrutamento e Randomização
Subjetos na 12ª semana de gestação foram abordados por uma equipe de pesquisa na recepção do Departamento de Obstetrícia da SJMCH ou GMH e apresentados ao projeto. Os interessados foram acompanhados por uma equipe até uma sala anexa no próprio departamento ambulatorial, onde o estudo foi explicado em detalhes, e em seguida foram selecionados utilizando um protocolo escrito. Os sujeitos qualificados tiveram a oportunidade de assinar o termo de consentimento livre e esclarecido a fim de completar o recrutamento e iniciar o processo de randomização. Utilizamos um gerador de números aleatórios online da GraphPad Software (www.graphpad.com/quickcalcs/randomize1.cfm, acessado pela última vez em 16 de junho de 2013) para randomizar um conjunto de números em dois grupos. As seleções (yoga ou controle) foram então escritas em folhas de papel e colocadas em envelopes opacos, lacrados, numerados e mantidos em um gabinete fechado. Aos participantes recrutados foi atribuída uma identificação e foi-lhes permitido escolher um dos envelopes disponíveis para determinar a sua selecção de grupo.
2,5. Autorização Ética e Consentimento Livre e Esclarecido
O Comitê de Ética da SJMCH forneceu autorização para este estudo e aprovou seu termo de consentimento livre e esclarecido antes de seu início. Todos os participantes foram obrigados a assinar este termo de consentimento para se inscreverem no estudo.
2,6. Intervenções
O conjunto de intervenções para cada grupo foi administrado desde o início da 13ª semana até o final da 28ª semana de gestação (um total de 28 sessões). O grupo de yoga recebeu atendimento padrão mais uma sessão de uma hora de yoga três vezes por semana no centro e foi instruído a praticar as mesmas rotinas em casa. O grupo de controle recebeu cuidados padrão mais caminhadas por meia hora de manhã e à noite (o exercício pré-natal de rotina aconselhado pelos hospitais). Os sujeitos de ambos os grupos foram solicitados a manter um diário de suas práticas e atividades físicas diárias, o qual foi verificado pela equipe de pesquisa durante cada uma de suas visitas ao departamento pré-natal. As aulas de yoga foram conduzidas por terapeutas de yoga treinados e certificados, que utilizaram um manual de instruções para conduzir as aulas em uma sala reservada dentro das instalações da SJMCH/GMH. Os cuidados padrão oferecidos a ambos os grupos incluíram o seguinte: (1) panfletos sobre dieta e nutrição durante a gravidez, (2) check-ups regulares pelo obstetra, e (3) acompanhamento quinzenal pelo pessoal da pesquisa. O objetivo desses acompanhamentos quinzenais por telefone foi verificar se os sujeitos estavam aderindo às suas práticas de intervenção e aos check-ups hospitalares de rotina.
A intervenção de yoga foi selecionada com muito cuidado a partir de três categorias: (1) posturas de yoga, (2) exercícios de relaxamento e respiração, e (3) visualização com imagens guiadas. As posturas iogues foram escolhidas para reduzir os efeitos secundários físicos da gravidez, como o edema, e fortalecer a musculatura perineal para o parto. Os exercícios de relaxamento e respiração tiveram como objetivo reduzir o estresse materno. A visualização com exercícios com imagens guiadas foi a espinha dorsal deste estudo e a fundamentação para o seu uso é discutida em detalhe na Discussão. Eles foram desenhados para testar duas hipóteses: (1) quando a atenção se move numa área do corpo, faz com que o prana nessa área também se mova e (2) um melhor movimento do prana numa área do corpo implica uma melhor circulação nessa área. A Tabela 1 descreve os exercícios praticados pelo grupo de yoga.
| Practices1 | Duração |
| Relaxamento guiado com visualização e imagens | 5 min. |
| Hasta āyama śvasanam (respiração com as mãos dentro e fora) | 1 min. |
| Hastavistāra śvasanam (respiração com as mãos esticadas) | 2 min. |
| Gulphavistāra śvasanam (respiração esticada dos tornozelos com suporte de parede) | 1 min. |
| Kaṭiparivartana śvsanam (respiração torcida lateral) | 1 min. |
| Relaxamento guiado com visualização e imagens | 5 min. |
| Uttānapādāsana śvasanam (respiração com elevação da anca) | 1 min. |
| Setubandhāsana śvasanam (respiração com elevação da anca) | 1 min. |
| Pādasañcālanam (ciclismo em posição supina) | 1 min. |
| Supta udarākarṣaṇasana śvasanam (respiração supina de alongamento abdominal) | 1 min. |
| Vyāghrāsana śvasanam (respiração tigre-esticada) | 1 min. |
| Relaxamento guiado com visualização e imagens | 5 min. |
| Gulphagūraṇam (rotação do tornozelo) | 2 min. |
| Jānuphalakākarṣaṇam (contracção da rótula) | 1 min. |
| Ardhātitaliāsana (meio exercício borboleta) | 3 min. |
| Poornātitaliāsana (exercício borboleta completo) | 1 min. |
| Relaxamento guiado com visualização e imagens | 5 min. |
| Jyotitrāṭaka (exercícios de visão) | 2 min. |
| Nāḍīśuddhi pranayam (respiração alternada das narinas) | 2 min. |
| Descanso profundo em matsyakrīḍāsana (shavasana lateral) | 10 min. |
Devida a importância destas práticas de visualização e de imagens guiadas neste estudo, uma breve explicação das mesmas é justificada. Na sessão inicial de visualização e imagens guiadas, os sujeitos foram convidados a focar sua atenção no local entre as narinas e o lábio superior onde o ar é sentido durante a inalação e exalação. Nas sessões de visualização e imagens guiadas seguintes, foi pedido aos sujeitos que visualizassem o feto no útero e o cordão umbilical que liga o feto à placenta. Em seguida os participantes foram orientados a visualizar o fluxo sanguíneo saudável do coração da mãe para a placenta, através do cordão umbilical, e a levar nutrição ao feto.
2,7. Análise de dados
Para análise dos dados, foi utilizada a estatística PASW (anteriormente conhecida como SPSS) versão 18.0.3 para Mac. O teste de Shapiro-Wilk foi usado para testar a normalidade dos dados. Para o Doppler e parâmetros fetais com três medidas no tempo, foram realizadas medidas repetidas ANOVA (RM-ANOVA). Entretanto, se a diferença entre os dados basais dos dois grupos foi estatisticamente significativa (parâmetro de freqüência cardíaca fetal neste estudo), então o teste ANCOVA foi utilizado, mantendo-se os dados basais como covariáveis. Quando houve apenas duas medidas no tempo, foi utilizado o teste Amostras Independentes – teste para variáveis que seguiram uma distribuição Gaussiana na linha de base e o teste não paramétrico de Mann-Whitney para aquelas que não o fizeram. O teste qui-quadrado foi usado para testar a significância entre os grupos quando as frequências foram utilizadas.
3. Resultados
3.1. Recrutamento e Retenção
O diagrama de consortes é apresentado na Figura 1. Não houve nenhum com múltiplos fatores de risco entre os sujeitos recrutados.
3.2. Dados Socioeconômicos e Demográficos
Questionário auto-reportado foi usado para coletar dados demográficos, que incluiu idade, peso, altura, socioeconômico, escolaridade e religião dos sujeitos. A situação financeira dos sujeitos foi medida de duas maneiras: (1) subjetivamente, através do registro da renda familiar mensal (em rupias indianas) relatada pelos sujeitos, e (2) objetivamente, através do preenchimento de uma ficha de status socioeconômico (SES), utilizada por outros grupos de pesquisa indianos na SJMCH, que pontuou os bens e características domésticas e produziu uma pontuação total variando de 0 a 60. Esses dados demográficos estão listados na Tabela 2. A maioria dos sujeitos em ambos os grupos tinha entre 20 e 35 anos de idade (apenas 3 em cada grupo tinham menos de 20 anos e 1 no grupo de yoga e 2 no grupo de controle tinham mais de 35 anos).
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| Nenhum sujeito teve escolaridade abaixo do 8º padrão. 2Independente: viveu com seu marido e filhos, se houver. 3Renda mensal da família em milhares de rupias indianas, conforme relatado pelo sujeito. 4Estado socioeconômico: medido por um questionário padrão. aCalculado pelo teste Qui-quadrado. bCalculado pelo teste Amostras Independentes -quadrado. cExistiram três sujeitos em cada grupo que não completaram o questionário demográfico, o que resultou em dados ausentes, daí os valores mais baixos. Observações: não foi observada diferença estatisticamente significativa entre os valores médios dos parâmetros socioeconômicos dos dois grupos. |
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3,3. Medidas fetais
As medidas fetais ultra-sonográficas são mostradas na Tabela 3. O diâmetro biparietal, circunferência da cabeça, comprimento do fêmur, freqüência cardíaca e peso fetal estimado mostraram melhorias altamente significativas no grupo yoga (<0,001, 0,002, 0,005, 0,006 e 0,019 valores, resp.). Como a freqüência cardíaca fetal basal (FCF) foi significativamente diferente () nos dois grupos, utilizamos o teste ANCOVA mantendo os valores basais como covariantes, que mostraram FCF significativamente menores no grupo de yoga após 8 semanas () e 16 semanas () de intervenção.
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| Calculado usando RM-ANOVA. aANCOVA mantendo os dados de base como covariáveis. Observações: foi observada melhora significativa em todos os parâmetros fetais, exceto na CA, que foi quase significativa. |
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3,4. Circulação uteroplacentária
Ração sistólica sobre diastólica (relação S/D), índice de pulsatilidade (IP), índice de resistência (RI) e entalhe diastólico foram medidos nas artérias uterinas direita e esquerda na 12ª, 20ª e 2ª semanas de gestação. Estes resultados estão listados na Tabela 4. Na artéria uterina direita, o RI mostrou significativamente menos resistência no grupo de yoga (, RM-ANOVA) e resultados quase significativos para a PI (, RM-ANOVA). Na artéria uterina esquerda, foram obtidos resultados quase significativos para o grupo RI (, RM-ANOVA) e PI (, RM-ANOVA). Na linha de base (12 semanas de gestação), a incisura diastólica da artéria uterina direita foi detectada em 22,6% dos indivíduos do grupo de yoga contra 18,4% do grupo controle (). Na artéria uterina esquerda, as percentagens foram de 32,3% e 21,1%, respectivamente (). O número de casos com entalhe diastólico nas artérias uterinas foi reduzido em ambos os grupos à medida que a gravidez avançava e as intervenções eram administradas. Houve muito menos casos no grupo yoga em relação ao grupo controle, embora as diferenças não tenham sido estatisticamente significativas.
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| Calculado usando RM-ANOVA. bCalculado usando o teste Qui-Quadrado. Remonstrações: o RI da artéria uterina direita melhorou significativamente no grupo do yoga, enquanto o RI e o PI da artéria uterina esquerda foram quase significativos. |
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3,5. Circulação Fetoplacentária
A relação S/D, a PI e os parâmetros RI das artérias umbilicais e cerebrais médias fetais foram avaliados na 20ª e 28ª semanas de gestação através de Doppler velocimetria por ultra-som. Não foi possível medir esses parâmetros na 12ª semana de gestação. Todos os parâmetros, exceto o RI da artéria umbilical, que mostrou resultados quase significativos, melhoraram significativamente no grupo de yoga na 28ª semana de gestação. Todos os parâmetros para a artéria umbilical foram significativamente melhores no grupo de yoga, mesmo na 20ª semana de gestação. Os resultados para a circulação fetoplacentária estão listados na Tabela 5. Não foram detectados casos com entalhe diastólico em nenhum dos grupos para a artéria umbilical ou artéria cerebral média fetal.
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| Calculado usando Amostras Independentes – teste. bCalculado usando o teste Mann-Whitney. Relações: relação, IP e parâmetros RI das artérias umbilicais e fetal cerebrais médias melhoraram significativamente no grupo de yoga após 16 semanas de intervenção, exceto para o RI da artéria umbilical, que foi quase significante. |
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4. Discussão
O índice de resistência arterial (RI) foi definido como sendo uma medida do fluxo de sangue pulsátil que reflete a resistência ao fluxo de sangue causado pelo leito microvascular distal ao local da medida . Um índice resistivo de 0 corresponde ao fluxo contínuo; um índice resistivo de 1 corresponde ao fluxo sistólico, mas sem fluxo diastólico; e um índice resistivo maior que 1 corresponde ao fluxo diastólico invertido. Índice de pulsatilidade (IP) é uma medida da variabilidade da velocidade do sangue em um vaso, igual à diferença entre a velocidade sistólica de pico e a velocidade diastólica mínima dividida pela velocidade média durante o ciclo cardíaco . Em contraste, a razão sistólica/diastólica (S/D) é uma razão simples entre as duas. A elevada impedância nas artérias uterinas na 20-24ª semana de gestação tem demonstrado estar associada a um risco até 80% maior de desenvolvimento de pré-eclâmpsia precoce. Existe também uma correlação entre o RI e o desenvolvimento de fetos de pequena idade para a idade gestacional . Assim, o índice de resistência (RI) foi acompanhado de perto neste estudo.
Este estudo de controle aleatório sobre visualização e relaxamento baseado em ioga em gravidez de alto risco mostrou uma velocidade significativamente melhor do fluxo sanguíneo uteroplacentário e fetoplacentário no grupo yoga em comparação com o grupo controle. O RI na artéria uterina direita foi significativamente melhor no grupo de yoga (), enquanto que atingiu valores próximos de significância () para a artéria uterina esquerda. Além disso, o RI na artéria umbilical foi significativamente melhor no grupo de estudo após 8 semanas de intervenção (a 20ª semana de medição) e na ACM fetal após 16 semanas (28ª semana de medição) de intervenções. Além disso, foram observadas significativamente menos ocorrências de hipertensão induzida pela gravidez (HPI), pré-eclâmpsia, diabetes gestacional (GDM) e restrição do crescimento intra-uterino (IUGR) no grupo yoga (, 0,042, 0,049, e 0,05, resp.) . Significativamente menos bebês de pequena idade por idade gestacional (SGA) nasceram no grupo de estudo () . Além disso, os resultados da APGAR dentro de 1 e 5 minutos após o parto foram significativamente mais altos no grupo de yoga () . No que diz respeito às medidas fetais, houve melhorias significativas no diâmetro biparietal (), na circunferência da cabeça (), no comprimento do fêmur () e no peso fetal estimado () no grupo de yoga.
Interessantemente, o RI umbilical foi altamente significativo na 20ª semana de medida () e não significativo na 28ª semana (). A leitura pode ter sido influenciada pelo crescimento do útero. Se assim for, o aumento do fluxo de MCA na 28ª semana pode indicar que o fluxo sanguíneo para o feto ainda estava melhorado no grupo de yoga, embora não se tenha verificado na artéria umbilical. Esta hipótese é ainda apoiada pelo fato de que, no grupo de yoga, a maioria das medidas fetais melhorou significativamente e foram observadas significativamente menos complicações.
O uso de terapias complementares e alternativas (CAM) durante a gravidez tem aumentado globalmente . O yoga, devido à sua capacidade de baixar a pressão arterial e o stress, tem sido particularmente popular . Isto é importante porque a solução farmacológica para as complicações relacionadas com a hipertensão arterial na gravidez tem mostrado eficácia limitada na redução da resistência da artéria uterina ao fluxo sanguíneo. Apesar destes achados, as pesquisas clínicas na gravidez envolvendo terapias CAM ainda são muito poucas e entre elas. Conseguimos encontrar apenas um estudo Doppler usando intervenções de yoga, que também relatou menos complicações da gravidez e um peso significativamente maior ao nascer no grupo de yoga (). No entanto, este estudo não foi randomizado e não relatou quaisquer dados sobre os índices de resistência. Não foi possível encontrar nenhum estudo Doppler publicado envolvendo tai chi ou qi gong na gravidez. Mas o uso de exercícios na gravidez tem sido amplamente estudado e os resultados gerais apoiam exercícios de intensidade moderada a vigorosa durante a gravidez. Além disso, foi demonstrado que o exercício na segunda metade da gravidez parece causar um aumento transitório no índice de pulsatilidade da artéria uterina materna sem causar qualquer efeito nocivo no fluxo sanguíneo uterino materno .
Antiplaquetários, principalmente aspirina de baixa dose, e suplementação com cálcio foram demonstrados para reduzir o risco de resultados adversos na gravidez; no entanto, o seu impacto no fluxo sanguíneo da artéria uterina não é muito claro. Outros suplementos, como o aminoácido L-arginina, demonstraram reduzir significativamente o índice de pulsatilidade das artérias uterinas e aumentar significativamente os da artéria cerebral média fetal e da artéria umbilical em mulheres com ameaça de parto prematuro .
O tamanho da amostra para este estudo é muito pequeno para tirar qualquer conclusão definitiva sobre o mecanismo de acção da ioga no fluxo sanguíneo reprodutivo durante a gravidez. No entanto, podemos examinar as potenciais hipóteses previamente argumentadas para os resultados que foram observados neste estudo. A gravidez em si é um período estressante na vida de uma mulher e acredita-se agora que ela exerce uma carga maior sobre o sistema cardiovascular do que se supunha anteriormente. Em contraste, agora é amplamente aceito que as práticas de yoga reduzem o estresse. Portanto, é possível que as intervenções de yoga neste estudo tenham tido um impacto positivo no stress materno e tenham reduzido o tónus simpático, o que por sua vez relaxou as artérias uterinas e resultou num melhor fluxo sanguíneo. Verificou-se que o yoga diminuiu a pressão arterial, assim como os níveis de stress oxidativo em pacientes com hipertensão. Isto poderia ter levado a uma melhor perfusão trofoblástica e menor resistência nas artérias uterinas.
Finalmente, a intervenção de yoga utilizada neste estudo foi desenhada com ênfase na visualização yogica e nas imagens guiadas, que, como já foi dito anteriormente, tinham a intenção de testar a hipótese de que quando a atenção é deslocada para uma área do corpo, faz com que o prana se mova nessa área, o que por sua vez melhora a circulação nos tecidos circundantes. Estas não são propriamente ideias novas. Tirumular, um santo do Sul da Índia do século VIII, disse uma vez: “Para onde vai a mente, o prana segue” . Usando fotografia ultravioleta, também foi mostrado que quando pontos de acupuntura em um determinado meridiano são estimulados, o movimento de aceleração do qi (equivalente ao prana em acupuntura ) naquele meridiano resulta em melhora da circulação nos tecidos ao redor daquele meridiano . Mas este conceito nunca foi investigado cientificamente com yoga e certamente não na gravidez. Embora o tamanho da amostra deste estudo seja demasiado pequeno para tirar uma conclusão concreta, os resultados apontam para o importante papel que o yoga pode desempenhar numa gravidez de alto risco.
Na nossa publicação anterior, mostrámos que o grupo de yoga teve menos complicações do que o grupo de controlo que poderiam estar relacionadas com esta melhoria do fluxo sanguíneo. Foram observadas significativamente menos ocorrências de hipertensão induzida pela gravidez (), pré-eclâmpsia (), diabetes gestacional () e restrição do crescimento intra-uterino () no grupo de yoga. Um número significativamente menor de bebês com idade pequena para gestação (SGA) no grupo de estudo () . Além disso, a pontuação APGAR dentro de 1 e 5 minutos após o parto foi significativamente maior no grupo de yoga ().
Três participantes no grupo de yoga experimentaram HIP e nenhum sofreu de pré-eclâmpsia ou eclâmpsia. No grupo de controlo, houve 11 sujeitos com HIP, 4 com pré-eclâmpsia e 2 com eclâmpsia. Apenas um dos quatro participantes com pré-eclâmpsia tinha um entalhe diastólico da artéria uterina na 12ª semana de Doppler e outro na 20ª semana de mensuração. Portanto, nosso tamanho da amostra não foi suficiente para detectar a previsibilidade da incisura diastólica antes das 24 semanas de gestação, como vários outros estudos anteriores confirmaram.
5. Limitações do Estudo
O tamanho da amostra foi muito pequeno para se tirar qualquer conclusão sobre os potenciais efeitos do yoga na incisura diastólica das artérias uterinas. A natureza de alto risco da população para este estudo contribuiu para o menor tamanho da amostra pelo aumento das desistências devido a complicações na gravidez. Outra razão poderia ter sido o nosso rigoroso critério de inclusão que tornou o recrutamento mais difícil. Além disso, alguns dos sujeitos entregues nas suas localidades de origem e não fomos capazes de recolher todos os dados necessários exigidos pelo estudo junto das instituições correspondentes. Isto resultou na falta de dados. Além disso, os outros hospitais podem ter usado protocolos diferentes na entrega, realizando cesariana ou administrando medicamentos durante a entrega que poderiam ter impactado os dados do resultado, mas não os dados Doppler que são o foco deste trabalho. Finalmente, um dos objetivos deste estudo piloto foi ganhar conhecimento para o desenho de um estudo de acompanhamento maior e mais abrangente. Planejamos incluir a coleta de outros parâmetros, como gravidade e paridade, nos estudos futuros.
6. Pontos fortes do estudo
Despendeu-se muito esforço para aderir a altos padrões de randomização e cegueira. Os dados foram cuidadosamente inseridos, duplamente verificados e analisados. Além disso, o perfil da amostra correspondeu muito bem ao da população metropolitana de Bengaluru.
7. Direção Futura
Recomendamos um RCT multicêntrico de acompanhamento com maior tamanho de amostra alimentado pelos dados deste estudo. Também sugerimos três grupos para tal estudo, um grupo controle (caminhada) e dois grupos de estudo. Um dos grupos de estudo fará apenas as visualizações e imagens guiadas enquanto o outro grupo de estudo pratica o resto das intervenções sozinho.
8. Conclusão
O resultado deste ensaio aleatório controlado de yoga em gravidez de alto risco mostrou que a visualização yogica e as imagens guiadas podem reduzir significativamente a impedância na circulação uteroplacentária e fetoplacentária. Estes dados piloto podem ser usados para potencializar estudos maiores para confirmar estes resultados e elaborar sobre o mecanismo de ação.
Disclosure
Raghuram Nagarathna, Rita Mhaskar, Arun Mhaskar, Annamma Thomas, e Sulochana Gunasheela são coautores.
Conflito de Interesses
Os autores declaram que não há conflito de interesses em relação à publicação deste trabalho.
Conhecimento
Este estudo foi financiado por uma bolsa do Conselho Central de Pesquisa em Yoga & Naturopatia (CCRYN) do Departamento de AYUSH do Ministério da Saúde do Governo da Índia (Bolsa no. 13-1/2010-11/CCRYN/AR-90).
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