Descrição

A articulação do cotovelo é estabilizada pelo ligamento colateral ulnar (medial), o ligamento colateral lateral e o ligamento anular. Os ligamentos proporcionam estabilidade em valgo e em varo, e permitem a rotação, respectivamente. A estabilidade estática adicional é fornecida pela cápsula. Cada um destes ligamentos pode ser lesado por trauma no cotovelo ou por uso excessivo. As lesões do ligamento colateral ulnar são prevalentes nos atletas que atiram por cima devido às altas tensões no cotovelo à medida que o braço acelera. As lesões do ligamento colateral lateral são frequentemente o resultado de um trauma agudo de alta energia (como uma luxação do cotovelo). As lesões no ligamento anular são raras, mas em crianças com menos de 5 anos de idade, um puxão brusco no braço pode permitir que o ligamento anular deslize sobre a cabeça do rádio e fique preso na articulação do cotovelo, uma condição conhecida como “Cotovelo de Enfermeira”.

Estrutura e Função

O ligamento colateral ulnar (Figura 1) é composto por três feixes (anterior, posterior e transversal) e é o estabilizador primário do cotovelo contra a tensão valgus. O feixe anterior é o estabilizador principal do ulna de 30 a 120 graus de movimento do cotovelo. O feixe posterior proporciona estabilidade em graus mais altos de flexão. Pensa-se que o feixe transversal não tem um papel significativo na estabilização do cotovelo. De 0 a 30 graus de movimento do cotovelo, a articulação é estabilizada pela congruência óssea.

Figure 1: Radiografias anotadas mostrando os ligamentos do cotovelo. À esquerda, uma vista do lado lateral. O ligamento anular é vermelho, o ligamento colateral ulnar lateral é preto, e o ligamento colateral radial é púrpura. No painel central, uma vista AP com o ligamento colateral ulnar em verde, o ligamento anular em vermelho e o ligamento colateral radial em púrpura é mostrado. No painel da direita, uma vista lateral medial, com o feixe anterior do ligamento colateral ulnar em verde e o feixe posterior em amarelo. O feixe transversal não é mostrado. (Raios X, cortesia do Dr. Bruno Di Muzio, Radiopaedia.org, rID: 44153)

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Durante a fase de aceleração de um passo, o cotovelo estende-se de aproximadamente 110 graus de flexão a 20 graus. Isto gera uma força valgus muito elevada no cotovelo e pode produzir pequenas lacerações no ligamento.

O ligamento colateral lateral é na verdade complexo, incluindo tanto um ligamento colateral radial lateral como um ligamento colateral ulnar lateral. O ligamento colateral lateral ulnar é o estabilizador primário para a tensão em varo. Ele tem origem no epicôndilo humeral lateral e se insere no ulna.

A lesão do ligamento colateral lateral é mais freqüentemente causada por um deslocamento do cotovelo.

Como seu nome indica, o ligamento anular forma um anel que envolve a cabeça radial, permitindo que o rádio se torça em relação ao ulna na articulação radioulnar proximal. Isso permite a supinação e pronação do antebraço.

Patient Presentation

Injúrio no ligamento colateral ulnar pode se apresentar como lesão aguda (classicamente, com um “pop” durante um único arremesso, associado a dor e dificuldade de arremesso posterior). Pode também se apresentar como uma condição crônica, manifestada por dor e diminuição do desempenho, incluindo perda de velocidade e controle (precisão). Também pode haver parestesias relatadas no anel e dedos pequenos, devido à tração no nervo ulnar.

A história do paciente deve incluir perguntas sobre o início da dor, o que o paciente estava fazendo quando a dor começou, esportes praticados e a frequência de participação.

No exame físico, a palpação do ligamento colateral ulnar pode ajudar a identificar a localização da lesão. A sensibilidade sobre o ligamento colateral ulnar é um marcador sensível, mas a especificidade das lacerações do ligamento colateral ulnar é baixa.

Figure 2: O dedo indicador direito do examinador encontra-se no ligamento colateral ulnar do paciente.

A instabilidade medial do cotovelo pode ser difícil de reproduzir o onexame, pois pode ser vista apenas com as altas forças geradas durante o arremesso; a força do examinador não reproduzirá a instabilidade.

O teste de tensão valgus é realizado colocando passivamente o arco-íris em 30 graus de flexão, e depois girando externamente o úmero enquanto se aplica uma tensão valgus.

Figure 3: O teste de tensão valgus do cotovelo. O examinador estabiliza o cotovelo com sua mão superior e depois tenta girar externamente o braço aplicando uma força no punho. Esta força é transmitida ao úmero através do ligamento colateral ulnar e assim testa a sua integridade.

A “manobra de ordenha” cria uma tensão valgus no cotovelo, puxando o polegar do paciente com o antebraço supinado e o cotovelo flexionado a 90 graus. Um teste positivo é notado pela apreensão relatada, embora a instabilidade ou dor também possa ser notada.

Figure 4: A “manobra de ordenha”. Puxando para baixo o polegar quando o cotovelo é apoiado, o antebraço é supinado e o cotovelo é flexionado (como mostrado) cria uma força valgus no cotovelo. Escusado será dizer que é o examinador que posiciona o paciente e aplica a força. Aqui nosso modelo de talento está fazendo o teste em si mesmo para demonstrar a manobra sem um examinador na frente da câmera.

As manifestações tardias das lesões dos ligamentos colaterais laterais incluem dor e sintomas mecânicos. Um relato de sintomas especificamente com a extensão resistida do cotovelo, como empurrar os apoios dos braços para se levantar de uma cadeira, sugere uma deficiência do ligamento colateral lateral com possível instabilidade rotatória.

O exame físico é caracterizado pela sensibilidade sobre o ligamento colateral lateral, com instabilidade em varo observada em testes provocativos.

Um pode provocar instabilidade com o teste de deslocamento do pivô lateral. O paciente é instruído a segurar o antebraço em uma posição supinada e o examinador então aplica uma tensão valgus no cotovelo e, ao mesmo tempo, flexiona passivamente o cotovelo. Esta manobra é difícil se o paciente estiver acordado ou se o examinador for inexperiente. Pode ser mais simples pedir ao paciente para fazer uma manobra de flexão com o antebraço supinado, como no empurrar dos apoios de braços de uma cadeira para que surja da posição sentada. A dor, uma sensação de instabilidade ou a mera relutância em tentar isto sugere instabilidade.

Provas Objetivas

Radiógrafos podem detectar fratura (stress ou aguda), alteração degenerativa, corpos soltos ou anormalidades da placa de crescimento. As radiografias devem incluir a AP e vistas laterais do cotovelo; vistas oblíquas podem ajudar a avaliar os osteófitos olécranos. A abertura da linha articular medial pode demonstrar insuficiência ligamentar, mas as vistas de esforço não são recomendadas, pois podem piorar a condição.

Ressonância magnética pode mostrar lacerações do ligamento colateral ulnar (Figura 5) ou espessamento do ligamento refletindo uma lesão crônica. A artrografia por Ressonância Magnética pode ajudar a diferenciar entre lacerações totais e parciais da superfície inferior. A RM frequentemente mostra edema na origem do flexor-pronador além do ligamento rasgado.

Figure 5: A seta aponta para uma avulsão do ligamento colateral medial distal. (de https://www.dovepress.com/article_metric.php?article_id=40434)

A Ressonância Magnética é menos eficaz para as lacerações do ligamento colateral lateral; este diagnóstico é feito pela história e pelo exame físico, e pode requerer exame sob anestesia para confirmação.

Epidemiologia

Lesões do ligamento colateral ulnar podem ocorrer em indivíduos que praticam rotineiramente esportes que envolvem um movimento de arremesso aéreo incluindo críquete, dardo, tênis ou vôlei. É comumente associado com lançadores profissionais de beisebol americano. Estudos observacionais mais recentes relatam uma alta incidência de lesões em lançadores em idade escolar. Um relatório de 5 anos do Programa de Vigilância de Lesões do NCAA relata uma incidência global de lesão do ligamento colateral ulnar de 1,12 por 10.000 exposições atléticas (N=20), com 85% das lesões ocorrendo durante o arremesso.

As lesões do ligamento colateral são raras.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial para dor no cotovelo medial (e declínio generalizado do desempenho de pitching) inclui epicondilite medial, lesões do flexor-pronador, neuropatia ulnar, apofisite, pósteromedialosteófitos e fratura de estresse da ulna.

Red Flags

Disfunções ligamentares colaterais ulnares sem achados evidentes no exame podem ser consideradas como “bandeira vermelha” para lesões iminentes, especialmente se os sintomas não forem respeitados e o paciente (muitas vezes um atleta arremessador) continuar a se envolver em atividades provocativas.

Opções de tratamento e resultados

Young athletes with a partial tear of the ulnar collateral ligament are advised to not throw for four to six weeks. Depois disso, eles devem iniciar um processo de reabilitação que envolve mecânica de arremesso, cinemática do ombro, e reforço do núcleo, extremidade inferior e extremidade superior. Uma vez que o paciente esteja livre de dor e os déficits cinéticos da mecânica de pitching tenham sido abordados, o paciente é gradualmente integrado em um programa de arremesso.

A eficácia das injeções de plasma rico em plaquetas não foi estabelecida.

Injeções de corticosteroides não são recomendadas porque podem enfraquecer os ligamentos.

O tratamento cirúrgico das lesões dos ligamentos colaterais ulnares é reservado para atletas de alto nível com instabilidade sintomática. O reparo direto do ligamento não é tipicamente realizado. A reconstrução do ligamento colateral ulnar é frequentemente realizada com auto-enxerto a partir do palmar longo ipsilateral (embora apenas 85% das pessoas tenham um músculo palmar longo, e entre as que o têm, o tendão pode ser demasiado curto. Nesses casos, a reconstrução é feita com enxerto do tendão do gracilis). O retorno ao lançamento competitivo ocorre 10 a 14 meses após a operação.

O tratamento agudo das lesões do ligamento colateral lateral é ditado pelo tratamento da luxação do cotovelo que é frequentemente sua causa.

A deficiência do ligamento colateral lateral crônico é inicialmente tratada com cinta, fortalecimento e modificação da atividade. Caso contrário, a reconstrução com um enxerto pode ser necessária.

Reconstrução do ligamento colateral ulnar parece ser altamente eficaz. O retorno a um nível de jogo igual ou superior tem sido relatado como sendo tão alto quanto 90%. Um estudo de 2014 com 41 lançadores profissionais de beisebol não relatou diferenças significativas na velocidade do campo e medidas de desempenho comuns entre os jogadores que voltaram a jogar após a reconstrução do ligamento colateral ulnar e controles combinados. (Não está claro até que ponto o hiato de um ano e a reabilitação joga neste.)

A cirurgia para deficiência crônica do ligamento colateral lateral é igualmente eficaz: a taxa de recorrência para instabilidade é inferior a 10%.

Factores de risco e prevenção

Factores de risco para lesão do ligamento colateral ulnar incluem o uso excessivo de arremessos aéreos, particularmente em lançadores jovens. As recentes tendências entre os atletas jovens transformaram o beisebol em mais de um esporte durante todo o ano. Um estudo epidemiológico do American Sports Medicine Institute observa que a contagem de arremessos está correlacionada com a dor no cotovelo e no ombro dos arremessadores. Os arremessadores jovens devem ser limitados a menos de 100 arremessos por ano civil, pois o risco de lesões graves é 3,5 vezes maior acima desse limite. Limitar a contagem de arremessos e não arremessar o ano inteiro é provavelmente mais importante do que evitar certo tipo de arremesso (bolas rápidas vs bolas curvas, etc.).

Miscelânea

Reconstrução do ligamento colateral ulnar foi realizada pela primeira vez em 1974. Esta cirurgia foi realizada pelo Dr. Frank Jobe em um jogador de beisebol profissional americano chamado Tommy John. Hoje em dia, o procedimento é conhecido por muitos como “Tommy John Surgery”.