Diplopia

Diplopia (“dupla visão”) percebida quando se olha com um olho (diplopia monocular) é geralmente o resultado de anomalias oculares, tais como uma lente deslocada, ou de factores psicogénicos. Os indivíduos com diplopia monocular, seja qual for a causa, perdem a diplopia quando o olho afectado está coberto, mas recuperam-na quando o olho não afectado está coberto. Outra característica é que a sua diplopia persiste em todas as direcções do olhar.

A forma de diplopia mais característica de uma doença neurológica – a diplopia cinocular – resulta do desalinhamento dos dois olhos. Geralmente está presente apenas em certas direcções do olhar e a cobertura de qualquer um dos olhos abole-a.

Quando as perturbações do sistema nervoso causam diplopia, as lesões no tronco cerebral ou mais “para baixo” na escada neurológica são quase sempre a causa: INO e outras síndromes do tronco encefálico; lesões oculomotoras, trocoleares ou abdutores do nervo craniano; distúrbios da junção neuromuscular; ou paresia muscular extra-ocular. Em contraste, lesões acima do tronco cerebral, como as cerebrais e outras lesões supranucleares, caracteristicamente causam paralisia do olhar conjugado e não diplopia.

Lesão do nervo oculomotor (terceiro crânio) resulta em diplopia, que é maior quando o paciente olha lateralmente. O exame, que separa a diplopia sobre o olhar lateral de uma lesão do terceiro nervo de outras causas, detecta a ptose, o desvio lateral do olho e, o mais importante, uma pupila dilatada – todo o olho afetado (Fig. 12-14). Entretanto, uma exceção importante é que os infartos do terceiro nervo da diabetes “poupam a pupila”, ou seja, a pupila permanece reativa à luz e do mesmo tamanho que a sua contraparte. A diplomacia será mais pronunciada quando o paciente tentar adestrar o olho (ou seja, trazê-lo medialmente). Por exemplo, um doente com danos no nervo oculomotor esquerdo terá dificuldade em adução do olho esquerdo, e a diplopia será maior ao olhar para a direita

Abducens (sexto nervo craniano) também causa diplopia ao olhar lateralmente. No entanto, ao contrário de uma paralisia do terceiro nervo, o exame encontra desvio medial do olho afetado em repouso e incapacidade desse olho de seqüestrar. Também em contraste com uma paralisia do terceiro nervo, o exame não mostra ptose nem dilatação da pupila (Fig. 12-15).

Quando a miastenia gravis, o distúrbio clássico da junção neuromuscular, causa diplopia, os pacientes têm sintomas flutuantes e combinações assimétricas de ptose e paresia do músculo ocular. No entanto, independentemente da gravidade da diplopia e da ptose, as pupilas dos doentes são caracteristicamente redondas, iguais e reactivas à luz (ver capítulo 6).

Embora a fraqueza muscular ocular congénita, o estrabismo, provoque o olhar desconjuntado, as crianças não têm diplopia porque o cérebro suprime a imagem a partir do olho mais fraco. Com a supressão contínua da visão de um olho, esse olho perderá a visão (ou seja, tornar-se-á amblíope). Assim, os oftalmologistas remendem o “bom” olho dos bebés e das crianças com estrabismo durante várias horas por dia. Alternativamente, os oftalmologistas realizam cirurgia muscular ou administram injeções intramusculares de botulinum para restabelecer o olhar conjugado e assim trazer o olho afetado para o jogo e estimular suas vias visuais.

Antes de diagnosticar a diplopia psicogênica, os médicos não devem ignorar as condições neurológicas sutis, especialmente a miastenia gravis e a síndrome de MLF. A diplopia psicogénica é geralmente intermitente, inconsistente e presente em todas as direcções do olhar. Por vezes a diplopia é monocular. Os doentes com diplopia psicogénica, naturalmente, não apresentam qualquer anomalia observável. Um conjunto comum de testes consiste na leitura de gráficos coloridos ou polarizados pelo paciente usando lentes coloridas ou polarizadas. Em outro distúrbio psicogênico, espasmo de convergência, crianças ou adultos jovens, como se estivessem olhando para a ponta do nariz, fixam os olhos em uma posição para baixo e para dentro, que se assemelha superficialmente a paralisia bilateral do sexto nervo. Esta posição é um burlesco que pode ser superado pela indução de nistagmo optocinético.