Caiando de calcanhares sobre a cabeça: você faz meu coração pular uma batida

Residente Pérola Clínica (RCP) Novembro 2019

Patricia Marks – PGY1 (FRCPC) Universidade Dalhousie, Halifax, NS

Revisado pelo Dr David Lewis

Introdução:

As taquicardias supraventriculares (TSV) são uma apresentação comum na sala de emergência, e a maioria dos pacientes necessitará de tratamento com adenosina ou cardioversão eléctrica, uma vez que as manobras vagais são menos de 20% do tempo na prática clínica. Adenosina e cardioversão elétrica requerem recursos hospitalares adicionais, e adenosina é mal tolerada pelos pacientes.

O ensaio REVERT publicado em 2015 no Lancet por Appelboam et al. propôs uma manobra de Valsalva modificada no tratamento da TVSF. O estudo foi um ensaio multicêntrico randomizado de controle na Inglaterra envolvendo 433 pacientes com VST estável. De acordo com a intenção de análise do tratamento, os autores encontraram uma taxa de sucesso de 43% de conversão para ritmo sinusal com a manobra de Valsalva modificada, comparado a 17% com Valsalva padrão. Não ocorreram efeitos adversos perigosos significativos neste estudo.

Valsalva modificada: The How-To

  1. Patient identification:

    1. O meu paciente é elegível para Valsalva?
      • Stable SVT
      • Age > 18 anos
      • Capaz de executar Valsalva
      • Capaz de se deitar e ter pernas levantadas
    2. Contra-indicações:
      • Instabilidade ou indicação para cardioversão imediata
      • Fibrilação atrial, flutter atrial, taquicardia sinusal
      • MI recente
      • Estenose aórtica
      • Glaucoma
      • Retinopatia
      • Terceiro trimestre de gravidez

  2. Materiais

      • Seringinga de 10cc
      • Manómetro (opcional)

  3. Execução da manobra de Valsalva modificada

    1. Posicionar o paciente numa semi-posição recumbente (45º)
    2. Instruir o paciente a soprar na ponta de uma seringa de 10cc durante 15 segundos. O paciente deve ter como alvo uma leitura de pressão no manômetro de 40mmHg, ou soprando com força suficiente para mover a ponta do êmbolo*
    3. Baixar o paciente plano e elevar passivamente as pernas a um ângulo de 45º durante 15 segundos
    4. Revolver o paciente a um ângulo deposição de repouso por mais 45 segundos
    5. Avaliar o ritmo
    6. Repetir x1 se não for bem sucedido antes de passar para adenosina ou cardioversão eléctrica (desde que o paciente se mantenha estável)

*O ensaio REVERT utilizou um manómetro para medir 40mmHg de pressão, no entanto Smith e Boyle demonstraram que 40mmHg de pressão é gerada quando um paciente é instruído a soprar em uma seringa de 10cc até que o êmbolo se mova

Imagem obtida de https://www.ecgmedicaltraining.com/wp-content/uploads/2016/06/REVERT-Trial-SVT.jpg em 21 de fevereiro de 2020.

Veja os autores de REVERT realizarem a manobra:

Benefícios deste método:

  • Fácil para instruir os pacientes; pode tentar em casa

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  • Indice de sucesso superior ao de Valsalva padrão

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  • Indice de tempo de internação de ED semelhante ao de Valsalva padrão

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  • Sem pacientes que requerem adenosina ou cardioversão

Considerações adicionais

  • Não existem estudos formais para pacientes pediátricos, No entanto, um relato de caso recente de Rayburn e Wagers demonstrou a conversão bem sucedida para ritmo sinusal com esta manobra

Bottom Line

Em adultos com SVT estável, a manobra de Valsalva modificada, conforme publicada no ensaio REVERT, atinge uma alta taxa de conversão para ritmo sinusal com um NNT de 3.8 e sem efeitos adversos significativos. Em pacientes sem contra-indicações, a manobra de Valsalva modificada é uma estratégia de baixo custo e fácil de ensinar que deve ser experimentada para converter pacientes em SVT antes da adenosina ou cardioversão elétrica.

  • Appelboam A, Reuben A, Mann C, Gagg J, Ewings P, Barton A, Lobban T, Dayer M, Vickery J, Benger J; Colaboradores do ensaio REVERT. Modificação postural da manobra padrão de Valsalva para tratamento de emergência de taquicardias supraventriculares (REVERT): um ensaio controlado randomizado. Lanceta. 2015 Oct 31;386(10005):1747-53. doi: 10.1016/S0140-6736(15)61485-4.
  • Rayburn D, Wagers B. Manobra de Valsalva Modificada para Taquicardia Supraventricular Pediátrica. Cuidados Emergentes Pediátricos. 2020 Jan;36(1):e8-e9. doi: 10.1097/PEC.0000000000002023
  • Smith G, Boyle MJ. A seringa de 10 mL é útil para gerar o padrão recomendado de 40 mmHg de pressão intratorácica para a manobra de Valsalva. Emergente Med Australas. 2009 Dez;21(6):449-54. doi: 10.1111/j.1742-6723.2009.01228.x
  • Smith GD, Fry MM, Taylor D, Morgans A, Cantwell K. Effectiveness of the Valsalva Manoeuvre for reversion of supraventricular tachycardia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 2. Art. No.: CD009502. DOI: 10.1002/14651858.CD009502.pub3
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