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Abstract

Uma estudante de 34 anos de idade com uma história de 4 anos de dor persistente no pescoço unilateral direito, dor escapular e dores de cabeça suboccipitais intermitentes com visitas repetidas ao Departamento de Emergência foi encaminhada para fisioterapia para gerenciamento. Após exame clínico a fisioterapeuta classificou a paciente com dor no pescoço com eficiências de mobilidade e dificuldades de coordenação de movimentos. A revisão das radiografias cervicais laterais lisas demonstrou diminuição da lordose cervical e dobra cifótica em C4-5 e C5-6. A mobilização dorsoventral sentada foi realizada em C4-6, resultando em melhora da dor, mobilidade e queixas de incapacidade. Radiografias repetidas mostraram restauração da lordose cervical.

Palavras-chave

cervicalgia, terapia manual, cifose segmentar, radiografia

Introdução

A coluna cervical tem uma curva lórtica normal de C1 a C7, que foi teorizada para auxiliar no seu funcionamento biomecânico, incluindo distribuição de peso, suporte estrutural, eficiência energética e absorção de choque. Portanto, a perda da lordose cervical pode contribuir para a patologia. A perda da lordose cervical pode ser observada em toda a coluna cervical, denominada hipolordose ou cifose cervical, ou pode ser observada em um ou mais níveis espinhais, denominada cifose segmentar ou dobra cifótica. A perda da lordose cervical pode ser congênita, postural, iatrogênica, associada à degeneração espinhal ou após um evento traumático. O tratamento sintomático pode incluir relaxantes musculares, AINEs orais, tratamento da dor, cirurgia, educação postural, mobilização vertebral e/ou exercício. Os fisioterapeutas utilizam a terapia manual para reduzir a dor e a incapacidade no pescoço. O objetivo deste relato de caso foi examinar os efeitos imediatos da mobilização local da coluna vertebral dorsoventral nos resultados e na melhora da lordose cervical, usando radiografia lateral neutra em pé, em uma paciente com 4 anos de história de dor cervical direita e medial escapular.

Descrição do caso

A paciente, uma estudante de 34 anos de idade de doutorado, tinha uma história de 4 anos de dor cervical unilateral direita persistente e dores de cabeça suboccipitais intermitentes. O início inicial da dor ocorreu durante a amamentação 10 semanas pós-parto, resultando em dor extrema, espasmo muscular e perda da amplitude de movimento cervical. A gestão médica incluiu: uma visita ao departamento de emergência, medicação para dor e relaxantes musculares; esteve acamada durante 1 semana. A fisioterapia prescrita semanalmente durante 6 semanas resultou em alterações mínimas. Durante os 4 anos seguintes, as intervenções incluíram fisioterapia repetida, quiroprática, acupunctura, massagem e injeções para o controle da dor sem melhorias sustentadas.

Quando foi aceita na escola de pós-graduação, ela procurou novamente o controle médico porque estava preocupada em controlar o rigor da escola com dor persistente. Na avaliação inicial, descreveu os sintomas como um aperto constante e intenso e dor de tração na musculatura do pescoço e escápula medial, classificada em 3/10 na Escala Visual Analógica (EVA); também sentiu dor aguda com movimentos cervicais de fim de escala de rotação à direita>flexão>extensão. Ela relatou perturbações do sono e crises agudas de sintomas que ocorreram mensalmente e com duração mínima de 48 horas.

exame clínico

Limitações nos movimentos acessórios da coluna cervical e torácica, controle motor cervical deficiente, resistência muscular cervical e um Neck Disability Index Score (NDI) de 34% em 100%, onde 100% indica incapacidade total, foram observados. O exame clínico forneceu os seguintes resultados clinicamente significativos (Tabela 1).

Tabela 1. Achados significativos do exame clínico

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Diagnóstico diferencial e imagem

Na sequência do exame clínico e revisão de imagem diagnóstica foi determinado que o paciente apresentava características de uma síndrome cervical local . A síndrome cervical local é uma condição de saúde que é mais prevalente em mulheres entre 30-45 anos de idade. A etiologia está associada a uma protrusão discal local a nível sintomático. A natureza dos sintomas pode ser aguda ou gradual e está frequentemente associada a uma história de torcicolo agudo. A natureza dos sintomas é descrita como dor unilateral no pescoço, bem como dor sobre o trapézio superior, região escapular medial, base do crânio e possível dor radiante posterior vaga no braço. Os sintomas são agravados com posturas prolongadas, bem como dor durante a noite secundária à postura de sono. Os sintomas apresentam-se frequentemente como um ciclo recorrente e persistente. Clinicamente, os pacientes apresentam perda do movimento cervical com padrão não capsular e durante a apresentação aguda a maior dor é observada com movimentos planos sagitais, enquanto que com incidentes recorrentes o padrão pode mudar. As imagens radiográficas mostrarão evidência de perda de lordose cervical e dobra cifótica em um ou mais segmentos.

Neste caso, o paciente foi ainda classificado usando a categoria de dor cervical com base no comprometimento da função corporal, incluindo dor cervical com déficits de mobilidade e comprometimento da coordenação de movimentos, conforme observado pela perda clinicamente significativa da amplitude de movimento cervical e comprometimento da resistência à flexão cervical profunda e do sentido da posição articular. De acordo com o escore do NDI, o paciente foi classificado como moderadamente incapacitado. As radiografias do paciente apresentaram diminuição da lordose cervical sem subluxação vertebral ou liséntese com flexão ou extensão (Figura 1). A RM da coluna cervical demonstrou espondilose cervical com ligeira paracentral direita C5-6 e hérnia de disco C6-7 esquerda.

Figure 1. Radiografia simples lateral mostrando evidência de diminuição da lordose cervical antes da intervenção fisioterapêutica

Intervenção

Terapia física foi recomendada semanalmente e cada sessão focou na melhoria do movimento acessório segmentar local da coluna cervical e torácica, bem como no controle motor e resistência dos flexores profundos do pescoço. Radiografias laterais repetidas um mês depois (Figura 2) exibiram melhora da lordose cervical geral com novas evidências de uma cifose segmentar local ou torácica em C4-5 e C5-6. Com base nestes achados, o fisioterapeuta propôs a adição de mobilizações vertebrais dorsoventrais de grau IV, realizadas em C4/5 e C5/6 durante uma única sessão de tratamento.

Figure 2. Radiografia simples em perfil repetida 1 mês após a intervenção fisioterapêutica. Evidência contínua de uma dobra cifótica em C4-C5 e C5-6

Durante a técnica, o paciente é sentado e o médico fica ao lado do paciente. O lado ulnar da mão craniana do praticante é colocado sobre a vértebra craniana do segmento de disco a ser tratado, enquanto o espaço da teia da mão caudal é colocado sobre a vértebra caudal. Enquanto o praticante estabiliza a vértebra caudal, a mão craniana fornece uma força de tracção axial (Figura 3). Enquanto mantém a tracção, o praticante estende a coluna cervical até ao nível da coluna vertebral a ser tratada (Figura 4). Finalmente, o praticante proporciona uma mobilização horizontal da vértebra caudal no sentido dorsal a ventral e mantém esta posição durante 10-40 segundos (Figura 5). Ao concluir, a técnica é invertida e o paciente é avaliado quanto a alterações nos sintomas e na amplitude de movimento. A técnica é repetida conforme necessário .

Figure 3. Mobilização dorsoventral, passo 1

neste caso de paciente, a mobilização dorsoventral foi aplicada por 40 segundos e repetida 4 vezes em cada segmento durante a aplicação inicial e seguida de exame radiográfico. A técnica de mobilização foi repetida conforme necessário, durante as sessões seguintes. O paciente foi acompanhado mensalmente durante seis meses e recebeu progressões de exercícios de controle motor e instrução domiciliar. A paciente continuou a apresentar melhoras sustentadas sem nenhum tratamento médico adicional.

Resultados

Segundo a técnica de mobilização vertebral dorsoventral, a dor foi aliviada com os testes de flexão cervical segmentar sentada em C4/5 e C5/6 e a extensão cervical livre de dor aumentou. As radiografias foram repetidas imediatamente após a técnica de mobilização vertebral e observou-se uma diminuição da dobra cefálica (Figura 6). A paciente também relatou sono ininterrupto durante três dias após a intervenção. O acompanhamento aos 2 anos também apresentou melhora sustentada com um IDN relatado de 4%, o que representa nenhuma incapacidade .

Figure 4. Mobilização vertebral dorsal, passo 2

Figure 5. Mobilização vertebral dorsal, passo 3

Figure 6. Radiografias em plano lateral repetidas imediatamente após a mobilização vertebral dorsoventral para C4-6 mostram evidência de melhora da lordose cervical local

Discussão

Esta é a primeira investigação a relatar a redução imediata e sustentada de uma dobra cervical e melhorias na dor e função após o uso de uma mobilização dorsoventral grau IV de C6 em C5 e C5 em C4 em um paciente com sintomas cervicais e escapulares recorrentes graves. Alguns investigadores observaram alterações no alinhamento sagital da coluna vertebral com impacto negativo na cinemática espinhal, potencialmente levando a uma degeneração acelerada da coluna vertebral. Entretanto, outros concluíram que dor e incapacidade nem sempre estão associadas a essas alterações observadas. Os autores deste relato de caso propõem que a radiografia simples lateral apóia o processo de raciocínio clínico e propõe intervenção quando combinada com achados positivos do exame clínico. Neste caso de paciente, pudemos observar não só uma mudança objetiva no alinhamento sagital da coluna vertebral durante um mês, mas também uma mudança na cifose segmentar após uma única sessão, uma única intervenção. O uso da radiografia de perfil também auxiliou o clínico na definição do nível específico da coluna vertebral para intervenção.

Ozer et al, observaram a presença de uma deformidade cifótica cervical em pacientes com espondilose cervical. Sugeriram que o colapso do espaço discal resultante contribui para a subluxação vertebral na vértebra correspondente e muitas vezes no segmento craniano adjacente, resultando na cifose segmentar observada. Em segundo lugar a esta apresentação clínica, Ozer et al propuseram melhores resultados aos pacientes se as intervenções cirúrgicas abordarem tanto a vértebra correspondente como o segmento craniano adjacente. Neste caso de paciente foi possível utilizar um meio menos invasivo para corrigir o alinhamento vertebral e eliminar a dor e a incapacidade.

O uso específico da mobilização vertebral para tratar a cifose cervical em pacientes com dor aguda no pescoço, utilizando uma mobilização vertebral dorsoventral, foi proposto primeiramente pelo Dr. F. L. Jenkner . A mobilização vertebral dorsoventral é uma técnica de tratamento sugerida para pacientes com dor e patologia de origem discogénica que apresentam evidência de uma cifose segmentar local ou “dobra cifótica” ao nível da coluna vertebral sintomática, tal como vista na radiografia simples lateral. A Dra. Jenkner relatou um histórico de tratamento de mais de 5.000 pacientes com dor aguda no pescoço com sintomas de dor de cabeça com duração inferior a 2 meses . Ele observou que dois terços da população apresentavam evidência de mal posicionamento em duas vértebras correspondentes, enquanto o terço restante dos pacientes apresentava diminuição do espaço intervertebral. Ele relatou que 82% dos seus pacientes tratados com “reposicionamento manual” resultaram em uma resolução dos sintomas e restauração do alinhamento normal da coluna após três sessões . Apesar da sugestão do Dr. Jenkner de aplicar a mobilização vertebral dorsoventral para um paciente com dor aguda no pescoço, os autores conseguiram mostrar um resultado positivo em um paciente com dor persistente no pescoço durante quatro anos.

Conclusão

Este é o primeiro relato do uso da mobilização vertebral dorsoventral segmentar sentada em um paciente com dor cervical persistente, o que resultou na reversão imediata de uma dobra cérvico-quifótica validada pela radiografia lateral simples, diminuição da dor, melhora da amplitude de movimento cervical e melhora da tolerância ao sono.

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