CulinaryRx: Como Tratamos a Tolerância à Glicose Deficiente

No último relatório do caso CulinaryRx, apresentámos um homem asiático-índio de 41 anos com tolerância à glicose e pedimos a sua CulinaryRx. Agora, David Jenkins, MD, professor de ciências nutricionais da Universidade de Toronto e diretor do Centro de Modificação de Fatores de Risco do St. Michael’s Hospital, e Daniel Nadeau, MD, do Centro de Diabetes Mary and Dick Allen do Hoag Hospital em Newport Beach, Califórnia, discutem seus planos alimentares ideais para o paciente com John La Puma, MD.

A transcrição levemente editada do Google Hangout está abaixo, juntamente com referências adicionais para trabalhos citados durante a palestra. Além disso, La Puma lista vários alimentos específicos que têm alguma evidência apoiando seus potenciais efeitos na hipertensão.

Citações e Recursos Adicionais:

Feinman RD, et al “Dietary carbohydrate restriction as the first approach in diabetes management: critical review and evidence base” Nutrição 2015; DOI: 10.1016/j.nut.2014.06.011.

Viguiliouk E, et al “Effect of tree nuts on glycemic control in diabetes: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled dietetary trials” PLoS One 2014; DOI: 10.1371/journal.pone.0103376.

Zheng JS, et al “Marine N-3 polyunsaturated fatty acids are inversely associated with risk of type 2 diabetes in Asians: a systematic review and meta-analysis” PLoS One 2012; DOI: 10.1371/journal.pone.0044525.

Carter P, et al “Fruit and vegetable intake and incidence of type 2 diabetes mellitus: systematic review and meta-analysis” BMJ 2010; DOI: 10.1136/bmj.c4229.

CulinaryRx Google Hangout Transcript

John La Puma, MD: Welcome to CulinaryRx from MedPage Today. Hoje vamos tentar ajudar um paciente com intolerância à glicose, por vezes conhecida como pré-diabetes. Aqui está o caso que também é postado no MedPageToday.com/Blogs/CulinaryRx.

Um homem asiático indiano de 41 anos de segunda geração apresenta-se para uma visita de rotina; ele não tem parentes de primeiro grau com diabetes tipo 2. Ele trabalha em uma mesa na frente de um computador a maior parte do dia levantando-se a cada duas horas por alerta de iPhone e come pelo menos uma refeição por dia sentado lá. Muitas vezes isso é cereal pela manhã ou arroz e lentilhas à noite e fast food durante o dia.

Ele come algumas comidas indianas tradicionais – opo, lassi de manga, saag paneer – quando sua mãe as faz para ele. E ele plantou um jardim com ervas indígenas tanto para sabor como para medicina: manjericão sagrado, endro, cominho, coentro e mostarda. Ele não bebe álcool, nem fuma. Ele se exercita andando de bicicleta estacionária de 20 a 30 minutos, duas vezes por semana. Ele não possui um cão ou outro animal de estimação.

Hoje no escritório o seu índice de massa corporal é de 24 kg/m2. E a sua pressão arterial é de 129/84. Seu exame físico está dentro dos limites normais, exceto por uma circunferência de cintura de 37 polegadas. A sua altura é de 68 polegadas. A glicemia de plasma em jejum é de 103 mg/dL. E a sua hemoglobina glicada é 6,8%, os triglicéridos são 120 mg/dL.

Tivemos 11 comentários na última consulta do MedPage Today sobre este caso. E os nossos comentadores são tanto clínicos como não clínicos. Eles sugerem coisas como adicionar proteína a cada refeição, rastrear a ingestão de alimentos e aderir a um padrão ovo-lacto vegetariano.

Hoje temos o Dr. Dan Nadeau, o diretor do programa Mary & Dick Allen Diabetes Center no Hoag Medical Center, em Newport Beach. E o Dr. David Jenkins, professor no Canadá, na Universidade de Toronto, de Nutrição e Metabolismo e diretor do Centro de Modificação de Fatores de Risco no Hospital St. Michael’s em Toronto.

Bem-vindos a ambos, são ambos excelentes especialistas em gestão da diabetes, por isso quis entrar e perguntar ao Dr. Nadeau, o que deve este paciente comer e o que deve este paciente evitar comer, sem entrar em demasiados detalhes sobre a diabetes actual aqui.

Daniel Nadeau, MD: Certo. Bem, eu acho que algumas coisas que ele pode fazer é mudar para grãos inteiros. Por exemplo, o arroz que ele escolhe pode ser um arroz marrom de grãos longos como o arroz marrom basmati, por exemplo. O arroz de grão longo é digerido muito mais lentamente do que o arroz de grão curto. Isso seria uma simples mudança.

Uma coisa que eu também reconheço nas pessoas com diabetes é que elas tendem a ter muita inflamação acontecendo em seu corpo, e que frutas e vegetais de cores brilhantes são bons para elas. Então eu realmente – é engraçado, mas eu recomendo que as pessoas façam smoothies de mirtilo para o café da manhã. Isso incluiria mirtilos selvagens, talvez baunilha não adoçada, leite de soja ou amêndoas com alguma proteína em pó, geralmente uma proteína em pó à base de P. E isso começa o dia deles muito bem. Muito poucas queixas de altos níveis de açúcar no sangue. Com esse tipo de abordagem algo que eles gostam e algo que realmente melhora seu controle da glicose e também acho que ajuda potencialmente a reduzir sua inflamação também.

La Puma: Uma boa abordagem para o pequeno-almoço. Isso soa como um plano de alimentação vegetariana consistente com o seu passado. Doutor Jenkins, você estudou isto também anteriormente. Como você abordaria um plano de alimentação para este paciente?

David Jenkins, MD: Bem, eu acho que apoiaria o que Dan está dizendo, o que eu acho excelente.

E eu provavelmente acrescentaria que eu acho que empurrá-lo mais junto com a dieta tradicional dele seria útil. Eu acho que comer ervilhas, lentilhas, feijões, este tipo de coisas são muito boas fontes de carboidratos. Certamente que os subscrevo. Eu sei que quando eu estava em Bombaim, agora chamado Mumbai, mas se chamava Bombaim, eu sempre fiquei emocionado por estar em momentos festivos, quando as pessoas tinham um monte de biscoitos e doces do tipo amêndoa, sobremesas. Então, comer isso é bom. Acho que possivelmente para ele pode ser outra forma de reduzir a carga glicémica, introduzindo algumas nozes nas suas sobremesas. Acho que o pequeno-almoço que o Dan apresentou também pode ter amêndoas, juntamente com os mirtilos, juntamente com o batido de soja. E os vegetais extras, proteínas que se pode obter nas proteínas do arroz, também na forma concentrada, o que pode ser muito bem polvilhado neste tipo de coisas. Aumentar as proteínas, talvez aumentar os óleos bons na sua dieta seria útil.

La Puma: E de facto ambos sugeriram proteínas e hidratos de carbono ao pequeno-almoço para os mirtilos e a proteína em pó deixando de fora os bons óleos que são importantes tanto para a absorção de nutrientes vitais específicos para reduzir a inflamação como o Dan indica, como para melhorar a saciedade e, claro, para não libertar insulina. Ter gordura na dieta – a gordura é realmente o único macronutriente não liberador de insulina.

Então que tipo de papel a gordura tem para este paciente com uma intolerância discutível à glicose e talvez pré-diabetes ou diabetes precoce? Mais gordura ou menos gordura?

Jenkins: Penso que se se está a falar de uma dieta baseada em plantas e penso que é nesse contexto, então penso que seria lógico ter a nossa discussão sobre gordura. Não estamos a falar de mais manteiga, mais banha, mais gordura de vaca, não estamos a falar destas coisas. Estamos falando dos óleos, estamos falando de coisas como azeite, óleo de canola, que também estudamos e trabalhamos muito bem da mesma forma e outras fontes ricas de gordura mono insaturada de óleo vegetal. E isto parece funcionar muito bem em termos de reduzir a carga glicémica e melhorar, como vocês têm estado a discutir, melhorando o controlo glicémico geral.

Então, mais uma vez, como eu digo, desde que estejamos a falar de coisas baseadas em plantas, as canolas, as azeitonas e estes tipos de azeites, então penso que estamos a falar de uma forma sensata sobre como reduzir o impacto glicémico da dieta geral.

Mas, mais uma vez, eu também encorajaria o uso destes alimentos de baixo índice glicémico. E eu teria acrescentado também em termos da história do arroz, que eu acho que é uma história importante a que Dan aludiu. Descobrimos que usar cevada que tem o beta glucan que pode baixar o colesterol e é um alimento com baixo índice glicêmico de cereais, isso também é útil.

Então muitas pessoas podem descobrir que podem usar cevada de muitas das mesmas maneiras que podem usar arroz. Eu concordo mais no domínio chinês porque eles gostam de coisas pegajosas que você pode pegar com pauzinhos. Neste caso, tradicionalmente usa-se as mãos para apanhar a comida indiana. Mas acho que o que estamos dizendo é que esses tipos de carboidratos novos – ou diferentes formas de carboidratos são muito úteis.

La Puma: Dr. Nadeau, é verdade que a restrição dietética dos carboidratos tem o maior efeito na diminuição dos níveis de glicose no sangue?

Nadeau: Tento enfatizar – não acredito que haja uma dieta específica para pessoas com diabetes. Eu acho que existe uma dieta saudável que todos nós devemos tentar alcançar. E essa dieta inclui grãos integrais, vegetais, frutas, feijões, legumes e outras proteínas saudáveis, como nozes. E se você vai comer carne, deveria ser mais peixe, peru e frango, ao contrário da carne vermelha que eu acho.

E assim em termos de carboidratos eu acho que é realmente o tipo de carboidrato que você tem – eu sempre tento enfatizar para as pessoas que se eles estão comendo grãos inteiros, eles vão fazer muito bem.

Eu ficaria curioso em saber o que o Dr. Jenkins pensa daquele pão de bloco europeu onde você já pode ver o grão nele. Estou quase convencido que não se absorve nada desse pão quando se come. Que ele passa por você basicamente sem muita glicose.

Jenkins: Pão de bomberníquel; o pão que se os deixares cair, eles vão partir-te os pés. E tinha de ser cortado para si. Você não poderia cortá-lo você mesmo sem uma serra. Tens toda a razão. Esses pães tradicionalmente nós os usamos para um pão de baixo índice glicêmico em geral e funcionou muito bem neste departamento em particular. E também lhe fez, como você diz, ter que fazer muita mastigação para que as coisas fossem absorvidas.

Há um pequeno problema e é que se tornou muito na moda entre os fabricantes de pão de bomberníquel para torná-lo mais palatável à dieta, adicionando xarope de glicose ou xarope de açúcar de beterraba. Portanto, tenha cuidado. Algumas das coisas que pensávamos que eram excelentes na sua forma tradicional parecem agora ainda tradicionais, mas são mais palatáveis e infelizmente com um índice glicémico mais elevado. Então você está certo, esse tipo de coisas têm sido tremendas, mas agora temos que ser muito cautelosos sobre seu uso.

La Puma: Duas perguntas finais. Uma, estou tentando entender se a restrição dietética de carboidratos tem o maior efeito na diminuição dos níveis de glicose. Da discussão que tem sido principalmente sobre os alimentos ricos em hidratos de carbono, tenho a sensação de que eles não devem ser restringidos mais do que, digamos, 60 gramas por refeição, que é o que eu acho que você atira se você colocar um número nele. Primeiro que tudo, está correcto? Os carboidratos devem ser restringidos porque têm o maior efeito na diminuição dos níveis de açúcar no sangue?

Nadeau: Bem, vamos pedir ao Dr. Jenkins que comente isso, já que eu já me sentia um pouco chimpanzé em.

Jenkins: Eu vou me lembrar disso. Como eu disse, eu fiz o ponto no início, eu sou a favor de componentes de comida de plantas. Então, se você quer tirar a gordura das nozes, se você quer tirar do abacate, você quer tirar da canola, você quer tirar da azeitona – eu acredito que essas coisas podem ser úteis para muitas pessoas, não para todas, mas para muitas pessoas e nós as achamos úteis em nossas dietas para diabéticos em termos de obtenção de conformidade. Porque eu gostaria que as pessoas comessem alimentos de baixo índice glicêmico, o tipo de coisas de que o Dan tem falado. Isso é o que eu gostaria. Mas acho que para muitas pessoas eles precisam da sensação da boca, talvez do sabor da gordura. E então vamos usar as gorduras boas que também mantêm o colesterol no seu lugar, em vez das gorduras más ou dos alimentos de índice glicémico mais elevado.

Por isso a minha preocupação é que é uma coisa tremenda se pudermos usar estas gorduras para deslocar os outros agradáveis e fofos alimentos com hidratos de carbono que derretem na boca e que todos nós gostamos tanto. Pelo menos se tiveres algo gordo que também derreta na tua boca. E acho que temos de compreender que os seres humanos gostam de determinados alimentos e gostam de determinadas sensações na boca.

La Puma: Exactamente. Assim é que 10% das calorias, 20% – 30, 40, 50, 60 para ter à base de plantas, incluindo para consumir gorduras de óleo de coco que adicionam tanto a sensação de boca, saciedade e realmente vamos dizer prazer em comer. É essa a maioria das calorias que este homem deve comer?

Jenkins: Estamos a fazer um estudo agora em diabéticos e posso dar-vos os resultados provavelmente daqui a 2 anos, olhando para os efeitos de dietas à base de plantas com alto teor de gordura e proteínas. E nós estamos olhando em termos de quão bem eles fazem no controle glicêmico versus o que nós chamaríamos de dieta saudável que é a dieta de alta fibra de cereais, grãos altos, tipo lácteo com baixo teor de gordura, que se ajustaria muito bem a este senhor indiano também em termos de filosofia e em termos de nutrição.

Eu não tenho a leitura para você em diabetes no momento, mas podemos dizer que em pacientes que são hiperlipidêmicos, um período de alto teor de óleo vegetal e dieta rica em proteínas vegetais faz muito bem para eles. Certamente na perda de peso aguda. Não é uma dieta que é necessariamente mantida a longo prazo, isto é verdade. Assim, nos 6 meses restantes, como foi no estudo, muitas pessoas voltaram a ter dietas mais elevadas de hidratos de carbono, mas ainda mantendo alguns componentes do aumento de óleo vegetal e proteína vegetal na sua dieta. Com isso, temos visto melhorias, mesmo a longo prazo. Não tão dramático como se vê quando se fornece metabolicamente no primeiro mês, mas certamente depois dos 6 meses seguintes ainda obtemos o efeito residual deste tipo de dieta e parece ser sustentável.

La Puma: E é uma dieta cetogénica?

Jenkins: Não, absolutamente não. Então, estamos acima do nível de cetose. Então nós não somos realmente Atkins, somos o que eu chamaria de eco-Atkins.

Nadeau: Então isso pode incluir mais tofu, por exemplo.

Jenkins: Absolutamente, sim.

Nadeau: Perfeito. Quero dizer, eu acho que o grande problema é que o que mata a maioria das pessoas com diabetes é a doença cardíaca. Por isso, se você se encaminha para uma dieta baseada em plantas, você pode acabar quando tiver 60 anos de idade tendo uma pontuação de cálcio de 0. Você não vai conseguir isso se você estiver em uma dieta que inclui consumo regular de carne, queijo, sorvete e outros alimentos.

Então eu acho que reconhecendo essa conexão entre diabetes e doença cardíaca e o que realmente mata essas pessoas – é preciso ter em mente que os alimentos mais saudáveis para o coração são aqueles que são baseados em plantas. E se conseguirmos empurrar os nossos pacientes para uma dieta que inclua frutas, vegetais, grãos inteiros e realmente começarmos a pensar que não há problema em ter uma refeição onde haja saladas e grão-de-bico e muito açafrão com arroz integral e vegetais frescos. É uma refeição ideal para as pessoas.

E a este senhor eu diria “volte às suas raízes, volte às suas raízes onde eles estavam realmente comendo grãos inteiros e legumes e longe desta abordagem americanizada de comer”. E você pode se alegrar com isso e ter uma dieta deliciosa que realmente – e você sabe que eu ouvi dizer que na Índia praticamente não há Alzheimer. E parte disso é porque eles têm muito açafrão-da-terra na sua dieta. Parece ser altamente protetor do cérebro na verdade.

Então este homem pode voltar às suas raízes e realmente ter uma dieta muito satisfatória.

Jenkins: Eu gostaria apenas de endossar o que Dan disse e também colocar uma das coisas que eu acho que está lá no seu coração: se nós enviarmos este cavalheiro de volta às suas raízes, ele também vai ter mais atividade física. E eu acho que isso também é muito importante. Então este tipo de dieta com um nível de atividade física muito maior o faria extremamente bem. Especialmente na sua fase e no seu tempo de vida.

La Puma: Bem, muito bem. Tivemos uma discussão muito boa, obrigado a ambos por explorar os cantos do reino vegetal especialmente e de incluir todos os macronutrientes. Descobrimos em nossa prática como eu acho que o Dr. Jenkins aludiu ao início, acho que o Dr. Nadeau mencionou também que amendoins de qualquer tipo seriam um ótimo lanche para um diabético e eu na verdade tenho pessoas colocando 20-30 amêndoas ou 20 avelãs ou 13 nozes em pequenos sacos plásticos em seus compartimentos de luvas, ou em suas gavetas de escrivaninha ou sua mochila ou seu saco de lona, para que eles sempre tivessem um bom lanche com eles. E as colocam em diferentes partes de sua vida para que seja fácil e conveniente para eles em vez de pegar um saco de Cheetos ou algo parecido.

Então temos várias abordagens diferentes para estes planos de alimentação para diabetes e prescrições para o nosso paciente com pré-diabetes. Para mais informações, leia nossa transcrição e as referências sobre Alimentos para Intolerância à Glicose e Prevenção do Diabetes no MedPageToday.com/Blogs/CulinaryRx.