O CASO

A mãe de uma menina de 13 anos de idade trouxe a sua filha para a nossa clínica de medicina familiar para acompanhamento após ter sido vista no departamento de emergência (DE) 3 dias antes. A menina tinha apresentado à DE um dia de história de dores nas costas, peito e vaginais. Ela foi diagnosticada com uma infecção do trato urinário e tratada empiricamente com fenazopiridina e cefalexina até uma cultura de urina.

Durante a consulta de acompanhamento, a paciente reclamou de piora da dor vaginal e aumento do corrimento vaginal, mas relatou resolução de suas dores nas costas e no peito. Ela também disse que uma semana antes, ela tinha tido uma febre que chegou a 104° F e uma dor de garganta. Ela negou freqüência/urgência urinária, atividade sexual ou abuso sexual. O resultado da cultura de urina realizada na DE foi <10,000 col/mL (flora urogenital normal).

Um exame geniturinário (GU) revelou manchas eritematosas com pequenas quantidades de crosta nos lábios internos bilateralmente. Os lábios também estavam inchados e difusamente tenros à palpação. A paciente tinha corrimento branco/cinza, mas sem vesículas ou pápulas. O médico foi incapaz de colocar um espéculo devido à dor.

O diagnóstico diferencial na ocasião incluiu vaginite candidal e celulite. Como a pele da paciente era não-eritematosa e ela tinha corrimento vaginal, ela foi tratada para uma vaginite candidal presumivelmente grave com fluconazol e creme 1% de clotrimazol. (Os antibióticos foram interrompidos porque a paciente relatou agravamento dos sintomas após terem sido prescritos na DE). A paciente foi informada para retornar ao DE se ela experimentasse sinais e sintomas como piora da dor ou corrimento vaginal, febre ou calafrios. Foi realizada uma cultura de urina repetida e os resultados voltaram ao normal.

Sintomas de agravamento. Seis dias depois, a paciente retornou ao DE com hesitação urinária e distúria persistente; foi internada para controle da dor. Ela também reclamou de piora do inchaço labial e aumento do corrimento vaginal, apesar da aderência ao regime de fluconazol e creme de coagulograma, que foram descontinuados na admissão à DE. Ela continuou negando ser sexualmente ativa ou abusada.

Um exame GU mostrou uma úlcera rasa de 1 cm no lábio direito e uma quantidade abundante de corrimento branco com cheiro fétido. Um residente de Ob/Gin e médico atendente examinou o paciente; seu diagnóstico diferencial neste ponto incluiu o vírus do herpes simples (HSV), vírus Epstein-Barr (EBV), gonorréia/chlamídia, e trauma. O paciente recebeu lidocaína tópica para controle da dor e começou a usar aciclovir para o suposto VHS enquanto aguardava os resultados do teste de VHS. A ultra-sonografia pélvica e os exames laboratoriais também foram solicitados neste momento.

DIAGNÓSTICO

A ultra-sonografia pélvica mostrou que o útero tinha um tamanho normal e que não havia massa bruta ou líquido pélvico significativo. O ovário direito da paciente mediu 2,8 × 1,6 cm; o ovário esquerdo não foi visto.

O trabalho laboratorial da paciente incluiu um painel metabólico compreensivo e sem precedentes. Um hemograma completo estava dentro dos limites de normalidade, com exceção do nível de monócitos da paciente, que estava em 12,9% (faixa de referência: 0%-12%). O paciente teve um teste negativo de gonadotropina coriônica humana urinária, e foi negativo para HSV, clamídia, gonorréia e tricomoníase. Um teste rápido de reagina plasmática e o teste de anticorpos do vírus da imunodeficiência humana (1+2) foram não-reactivos. Uma preparação húmida foi negativa. Um teste de mancha mononuclear (monospot), entretanto, foi positivo.

Resultados do teste de monospot levou vários dias para retornar. Quando os resultados chegaram, a paciente tinha sido transferida para um hospital infantil local para avaliação em seu departamento de urologia pediátrica, pois estava com hesitação urinária e necessitava de cateterização. Foi feito o diagnóstico de mononucleose infecciosa que apresentava úlcera genital. As culturas de EBV nunca foram obtidas, mas parecia ser a causa provável da mononucleose infecciosa da paciente, dados os seus sintomas clínicos e resultados laboratoriais.

DISCUSSÃO

Aproximadamente 95% dos adultos em todo o mundo estão infectados com EBV.1 Embora a infecção seja frequentemente assintomática, alguns pacientes irão desenvolver mononucleose infecciosa.1 O EBV é a causa mais comum de mononucleose infecciosa, afectando principalmente adolescentes e adultos jovens (especialmente estudantes universitários). Pelo menos 25% dos adolescentes e adultos jovens que ficam infectados com EBV desenvolverão mononucleose infecciosa.2

Os sintomas típicos da mononucleose infecciosa incluem fadiga extrema, febre, dor de garganta e dores de cabeça e corpo.2 Neste caso, a paciente teve febre e dor de garganta uma semana antes da apresentação na nossa clínica, mas nunca se queixou de fadiga.

A associação entre mononucleose e úlceras genitais não é bem conhecida,3,4 e o método exacto pelo qual o EBV causa úlceras genitais não é claro.5 Uma revisão constatou que apenas 13 casos de ulceração genital em mulheres atribuíveis a infecção por EBV tinham sido relatados.5 Quando a ulceração ocorre, a maioria dos casos envolveu mulheres jovens que apresentavam apenas sintomas leves de mononucleose.3,6 Verificou-se que o EBV se apresenta no colo do útero, o que sugere uma inoculação directa.3,6