Meses sucessivos numa pandemia que ceifou centenas de milhares de vidas e dizimou economias em todo o mundo, os cientistas ainda não entenderam completamente como o vírus que o causou é transmitido. Os Lockdowns já estão a facilitar em alguns lugares, e as pessoas preparam-se para regressar a uma versão do trabalho e da vida social. Mas uma questão crucial permanece teimosa: O patógeno por trás da COVID-19 pode ser “transportado pelo ar”?

Durante meses, os Centros de Controle e Prevenção de Doenças dos EUA e a Organização Mundial de Saúde têm mantido que o novo coronavírus é disseminado principalmente por gotículas de alguém que está tossindo, espirrando ou mesmo falando a poucos metros de distância. Mas relatos anedóticos sugerem que ele pode ser transmissível através de partículas suspensas no ar (a chamada “transmissão por aerossol”). E a OMS reverteu recentemente a sua orientação para dizer que tal transmissão, particularmente em “locais fechados onde haja muita gente e espaços inadequadamente ventilados onde as pessoas infectadas passem longos períodos de tempo com outras pessoas”, não pode ser excluída. Depois de assistir a um ensaio coral no estado de Washington no início de março, dezenas de pessoas foram diagnosticadas ou desenvolveram sintomas de COVID-19, mesmo não tendo apertado as mãos ou estando perto umas das outras. Pelo menos duas pessoas morreram. Depois de jantar em um restaurante com ar condicionado na China no final de janeiro, três famílias em mesas vizinhas ficaram doentes com o vírus – possivelmente através de gotículas sopradas pelo ar.

Para abordar a perspectiva de propagação aérea do novo coronavírus, é necessário primeiro entender o que os cientistas querem dizer com “transmitido pelo ar”. O termo refere-se à transmissão de um patógeno via aerossóis – pequenas gotículas respiratórias que podem permanecer suspensas no ar (conhecidas como núcleos de gotículas) – em oposição às gotículas maiores que caem no chão a poucos metros de distância. Na realidade, porém, a distinção entre gotículas e aerossóis não é clara. “A separação entre o que é referido como ‘airborne spread’ e ‘droplet spread’ é realmente um espectro”, especialmente quando se fala de distâncias relativamente pequenas, diz Joshua Santarpia, professor associado de patologia e microbiologia no Centro Médico da Universidade de Nebraska.

Airborne spread tem sido hipotética para outros coronavírus mortais, incluindo os que causam síndrome respiratória aguda severa (SRA) e síndrome respiratória do Médio Oriente (MERS). Alguns estudos sugerem que o novo vírus corona, SRA-CoV-2, pode existir como um aerossol em ambientes de cuidados de saúde. Mas muito permanece desconhecido sobre se o vírus aerosolizado é infeccioso e a que quantidade de vírus é necessário estar exposto para ficar doente, conhecido como dose infecciosa mínima. Mesmo que a transmissão do aerossol ocorra, não é claro quão comum é, em comparação com outras vias de transmissão, tais como gotículas ou superfícies. Descobrir esta informação é vital, especialmente dado o facto de as pessoas poderem espalhar o SRA-CoV-2 quando não têm sintomas.

Talvez “O coronavírus é transmitido pelo ar?” é a pergunta errada. O COVID-19 pode ter o potencial de propagação por via aérea, diz Stanley Perlman, professor de microbiologia da Universidade de Iowa. “Mas se clinicamente importante é realmente a pergunta que se quer saber”, diz ele.

Evidência para a transmissão de aerossóis

Uma das mais fortes evidências de que a transmissão aérea do novo coronavírus pode ser possível vem de um estudo publicado no final do mês passado na Nature. Nele, pesquisadores mediram o material genético do vírus, ou RNA, em aerossóis amostrados em fevereiro e março em dois hospitais em Wuhan, na China – a cidade onde se acredita que o surto tenha começado. Os pesquisadores encontraram níveis muito baixos de RNA viral transmitido pelo ar nas enfermarias de isolamento dos hospitais e em salas ventiladas para pacientes. Mas havia níveis mensuráveis mais altos em algumas áreas sanitárias dos pacientes. Eles também encontraram níveis altos de RNA viral em locais onde os trabalhadores médicos removem o equipamento de proteção, bem como em dois locais propensos a multidões perto dos hospitais. “O nosso estudo e vários outros estudos provaram a existência de aerossóis SRA-CoV-2 e implicaram que a transmissão de aerossóis SRA-CoV-2 pode ser uma via não negligenciável de portadores infectados para alguém próximo”, diz o co-autor do estudo Ke Lan, professor e director do Laboratório de Virologia State Key na Universidade de Wuhan.

Um estudo pré-impresso (ainda não publicado) liderado por Santarpia e seus colegas também encontrou evidências de contaminação viral em amostras de ar e superfícies de salas onde pacientes com COVID-19 estavam sendo mantidos em isolamento. “Penso que há muitos de nós – inclusive eu – que sentimos fortemente que a via aérea de transmissão é muito possível”, diz ele. “Eu hesitaria em chamar isso de comprovado por qualquer meio. Mas acho que há provas crescentes que sustentam isso”.”

Bambos o estudo da Natureza e o papel de Santarpia mediram o RNA viral, não o vírus real, então não está claro que o material encontrado nos aerossóis era funcionalmente infeccioso. “Encontrar RNA não lhe diz que tem propagação de aerossóis”, diz Perlman, que não esteve envolvido em nenhum dos estudos.

Um outro artigo, recentemente publicado no New England Journal of Medicine, mostrou que o vírus infeccioso SRA-CoV-2 pode permanecer em aerossóis por pelo menos três horas – e por vários dias em várias superfícies – num ambiente de laboratório. Mas a quantidade de vírus viável diminuiu significativamente durante esse tempo. Os cientistas não conhecem a dose infecciosa do vírus SRA-CoV-2. (Para a gripe, estudos demonstraram que apenas três partículas de vírus são suficientes para deixar alguém doente.)

Overtudo, a maioria das evidências de que o SRA-CoV-2 pode tornar-se transmissível pelo ar vem de ambientes clínicos – que tendem a ter muitas pessoas doentes e podem hospedar procedimentos invasivos, tais como entubações, que podem causar a tosse dos doentes, gerando aerossóis. Não está claro o quão representativas do ambiente cotidiano estas áreas são. “Não há muitas evidências convincentes de que a disseminação do aerossol é uma parte importante da transmissão” da COVID-19, diz Perlman.

Essa avaliação não significa, no entanto, que não está ocorrendo. Benjamin Cowling, chefe da divisão de epidemiologia e bioestatística da Escola de Saúde Pública da Universidade de Hong Kong, diz que há um equívoco popular de que se um vírus pode se espalhar pelo ar, ele deve ser capaz de se espalhar por um longo alcance. Ele dá a analogia de estar em um restaurante onde alguém está fumando: “Se a pessoa do outro lado do restaurante estiver a fumar, provavelmente não o cheiraria, e nunca notaria. Isso é porque o fumo nunca chegaria até você”, diz ele. “Não significa que não haja fumo produzido.” Em outras palavras, só porque o SARS-CoV-2 pode não ser transmitido a longo alcance, isso não significa que não seja transmitido pelo ar. Tal como o fumo do cigarro, as partículas de aerossol espalham-se à volta de uma pessoa numa nuvem, sendo a concentração mais elevada perto do fumador e mais baixa à medida que se vai afastando.

Even se os aerossóis não se afastarem mais do que a maioria das gotas, a “regra dos seis pés” para o distanciamento social pode depender das circunstâncias, diz Cowling. Se houver um ventilador ou ar condicionado, aerossóis infecciosos (ou mesmo gotas, como era suspeito no caso daquele restaurante na China) podem potencialmente adoecer alguém mais distante que esteja a favor do vento.

Algumas evidências sugerem que falar pode ser um modo significativo de transmissão viral. Um estudo publicado em 13 de maio em Proceedings of the National Academy of Sciences USA usou dispersão de luz laser para visualizar pequenas gotas de saliva expelidas durante a fala. A pesquisa não mediu gotículas com o vírus viável SRA-CoV-2. Mas se assumirmos que as gotículas contêm sete milhões de partículas de vírus por mililitro, um minuto de fala alta poderia gerar mais de 1.000 gotículas contendo vírus que poderiam ficar no ar por oito minutos ou mais, os pesquisadores escrevem no estudo. “Há uma probabilidade substancial de que a fala normal cause transmissão de vírus pelo ar em ambientes confinados”, eles concluem.

Factores que afectam o risco de propagação pelo ar

A hipótese de que muitos vírus respiratórios podem ser transmitidos através da via aérea – mas que o grau de contágio é baixo. Para a gripe sazonal, o número básico de reprodução, ou R0 – uma designação técnica para o número médio de pessoas que uma pessoa doente infecta – é cerca de 1,3. Para a COVID-19, estima-se que esteja algures entre dois e três (embora possivelmente até 5,7). Comparado com o sarampo, que tem um R0 na faixa de 12 a 18, estes valores sugerem que a maioria das pessoas com a doença causada pela SRA-CoV-2 não são extremamente contagiosas.

Mas existem aparentes excepções, tais como a prática do coro no Estado de Washington, diz o Cowling. Um relatório do CDC sobre o evento divulgado em 12 de maio encontrou que das 61 pessoas que participaram da prática de 2,5 horas (uma das quais tinha sintomas de coronavírus), 32 desenvolveram infecções confirmadas por COVID-19 e 20 desenvolveram prováveis. O relatório concluiu que “a transmissão foi provavelmente facilitada pela proximidade (dentro de 6 pés) durante a prática e aumentada pelo acto de cantar” e que o canto “pode ter contribuído para a transmissão através da emissão de aerossóis, que é afectada pelo ruído da vocalização”. Por razões desconhecidas, alguns indivíduos parecem infectar muito mais pessoas do que outros. Estes chamados superdisseminadores também foram documentados no surto da SRA de 2003. No que ficou conhecido como a regra 20/80, cerca de 80% dos eventos de transmissão da doença infecciosa podem estar associados a apenas 20% dos casos, nota Cowling. “Não sabemos como identificar esses 20 por cento”, diz ele. “Mas se conseguíssemos, de alguma forma, isso seria um grande avanço”

A ventilação provavelmente também desempenha um papel importante na facilidade com que o vírus pode ser transmitido pelo ar. Os espaços interiores provavelmente representam um risco maior do que os espaços exteriores, especialmente se forem mal ventilados, dizem os Cowling e outros. Áreas com muita gente, como bares, restaurantes e trens de metrô, podem ser arriscadas – especialmente se as pessoas estiverem assintomáticas e passarem longos períodos de tempo em tais áreas. As precauções poderiam incluir melhor ventilação, limpeza regular e uso de máscara.

Cowling co-autor de um estudo, publicado no início de abril na Nature Medicine, de pacientes com infecções respiratórias em um ambulatório em Hong Kong entre 2013 e 2016. Esta pesquisa detectou RNA de coronavírus sazonais – o tipo que causa resfriados, não COVID-19 – bem como vírus da influenza sazonal e rinovírus, tanto em gotículas como em aerossóis no hálito exalado dos pacientes. O trabalho, conduzido por Nancy Leung, uma professora assistente da escola de saúde pública da Universidade de Hong Kong, descobriu que o uso de máscaras cirúrgicas reduziu as quantidades de RNA da influenza em gotículas e de RNA do coronavírus sazonal em aerossóis.

Embora o estudo não tenha analisado o COVID-19 especificamente, os achados apóiam o uso de máscaras como uma maneira eficaz de limitar a transmissão do vírus a partir de uma pessoa infectada – conhecida no jargão médico como controle da fonte. Não há muitas evidências de que as máscaras transmitam proteção a pessoas saudáveis, embora isso seja possível (e pode depender do tipo de máscara). Dada a prevalência da infecção assintomática com a COVID-19, no entanto, há alguma justificação para o uso universal de máscaras para evitar que aqueles que não sabem que estão doentes infectem outras pessoas. Em Hong Kong, que tem mantido seu surto relativamente sob controle, as máscaras são usadas pela grande maioria da população, diz Cowling.

A probabilidade de transmissão por via aérea – especialmente em comparação com outras rotas, como gotículas ou superfícies – não é clara. A maioria dos pesquisadores ainda pensa que o novo coronavírus se propaga principalmente através de gotículas e tocando pessoas ou superfícies infectadas. Portanto, a lavagem diligente das mãos e o distanciamento social ainda são as medidas mais importantes que as pessoas podem tomar para evitar a infecção.

Leung coloca os riscos em perspectiva. A maior parte do que as pessoas sabem sobre a transmissão de aerossóis é de tuberculose, sarampo e varicela, diz ela – e esses patógenos geralmente têm alta transmissibilidade, com o potencial de propagação a longo prazo. “O pensamento convencional é, portanto, uma vez que você menciona que há transmissão de aerossol, todos estão tão preocupados porque maior transmissibilidade e que é mais difícil de controlar”, explica ela. Mas mesmo que haja transmissão por via aérea, pode acontecer apenas a curto alcance – em que outras rotas de infecção podem ser igualmente semelhantes – ou mais”. Assim, Leung acrescenta, “ter um risco maior de transmissão de aerossol em si não se traduz necessariamente em mais transmissibilidade”.”

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Nota do editor (7/9/20): Este artigo foi atualizado à luz do reconhecimento da Organização Mundial da Saúde sobre a potencial transmissão do novo coronavírus em aerossol. A reversão veio depois que mais de 200 cientistas contribuíram para uma carta aberta apontando as evidências cumulativas para este tipo de transmissão. O texto já tinha sido emendado em 15 de maio para incluir novas informações sobre as gotículas espalhadas por meio de conversas e sobre uma prática coral no Estado de Washington que adoeceu muitas pessoas.