Marco F. Caminiti, B.Sc., DDS
Simon Weinberg, DDS, FRCD(C)

Embora o tratamento das luxações agudas da articulação temporomandibular (ATM) não tenha mudado significativamente nos últimos anos, as luxações crônicas continuam a ser tratadas por uma variedade de métodos. Os casos de longa duração são os mais difíceis e frustrantes de manejar. Este artigo relata quatro casos demonstrando os sinais e sintomas associados a algumas formas de luxações crônicas da ATM, e as dificuldades encontradas no tratamento de algumas dessas condições. Um algoritmo baseado em uma revisão crítica da literatura é proposto para o tratamento de ambas as condições agudas e crônicas da ATM, e são feitas recomendações sobre como eliminar ou reduzir sua recorrência.

Introdução | Caso 1 | Caso 2 | Caso 3 | Caso 4 | Manejo Não Cirúrgico das Luxações Mandibulares | Manejo Cirúrgico | Cirurgia que Limita a Trajetória Condilar | Técnicas Cirúrgicas que Melhoram a Trajetória Condilar | Deslocamento Mandibular: Fatores Etiológicos | Resumo | Agradecimentos | Referências ]

Introdução

Existe alguma confusão quanto ao significado dos termos subluxação e luxação, ou verdadeiro deslocamento. Uma subluxação é uma luxação auto-reduzida e incompleta de uma articulação na qual o paciente é capaz de fechar a boca sem assistência.1-4 Subluxação habitual é outro termo frequentemente usado. Descreve uma condição frequentemente dolorosa que afecta as articulações normais, em que o côndilo pode ser deslocado anteriormente à eminência articular do osso temporal. Esta condição também é auto-redutora.5,6 Quando estas subluxações são assintomáticas, devem ser vistas como variantes do normal.7

Um verdadeiro deslocamento (ou luxação) é uma condição na qual uma articulação é deslocada de suas articulações e requer manipulação por outro indivíduo para retornar à sua posição normal. A manipulação manual (fechada) ou cirúrgica (aberta) pode ser necessária para reduzir o côndilo deslocado. Esses deslocamentos da articulação temporomano-dibular (ATM) podem ser ainda subdivididos em condições agudas e deslocamentos crônicos recorrentes ou crônicos persistentes.

Aubluxação e luxação podem ser indistinguíveis radiograficamente. Nos casos clássicos, a posição condilar é anterior à eminência articular quando a boca é aberta de forma ampla. Esta observação radiográfica é por vezes referida como elapsio prearticularis, termo utilizado para descrever uma subluxação obstruída e indolor que acaba por se reduzir a uma relação côndilo-fossa normal.3,6,8

Estudos mostram que a amplitude de movimento dos côndilos é variável e não necessariamente limitada aos confins da fossa. Ricketts constatou que 65% dos pacientes normais eram capazes de subluxar seus côndilos.9 Outro estudo em 100 pacientes normais observou que 85,3% de seus côndilos estavam em ou anterior à eminência quando sua boca estava aberta a 35 mm.10 Uma diferença significativa em algumas medidas cefalométricas, bem como movimentos cefalométricos sagitais excessivos, foram observados quando os cefalogramas foram avaliados tanto nos controles normais quanto nos pacientes com subluxação.11 A altura da eminência mostrou-se maior nas articulações subluxadas ou deslocadas do que nos controles normais, entretanto.12

Está claro na literatura que não há um método padrão para avaliar ou tratar essas condições da ATM. Isso provavelmente é devido às altas taxas de sucesso obtidas no tratamento de condições agudas, e à raridade de condições crônicas.

Este trabalho descreve quatro relatos de casos de luxação crônica da ATM, e propõe um algoritmo para o gerenciamento dessas condições problemáticas.

Caso 1

Uma mulher de 73 anos de idade foi encaminhada pelo dentista para investigação de sua mordida anormal. Segundo o seu intérprete, a má oclusão estava presente há 10 anos e a tornava incapaz de mastigar adequadamente. A mulher era pequena e frágil. O exame clínico revelou que ela usava dentaduras maxilares e mandibulares completas, que estavam malcluídas na mordida cruzada posterior, resultando em assimetria facial moderada. O exame radiográfico panorâmico mostrou um deslocamento completo da ATM direita (Fig. 1).


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Fig 1: radiografia panorâmica de um côndilo direito deslocado há 10 anos.

O paciente foi internado no hospital, onde foi tentada a redução fechada sem sucesso sob anestesia geral. A ATM direita foi então exposta à visão direta usando uma abordagem pré-auricular tradicional. Observou-se que o côndilo mandibular havia desenvolvido uma pseudoarticulação anterior à eminência articular do osso temporal, que foi envolvida por tecido conjuntivo fibroso denso. O tecido fibroso foi excisado, a pseudoarticulação desengatada e o côndilo reduzido à sua posição normal na fossa glenoidal. Devido à fragilidade do paciente, a fixação maxilomandibular (MMF) não foi aplicada e foi colocado um curativo de suporte da mandíbula. Quando o paciente foi atendido na manhã seguinte, a luxação havia sido recidivada. O paciente recusou tratamento adicional.

Caso 2

Uma menina de 16 anos tropeçou e caiu num jogo de basquetebol, batendo o lado esquerdo do rosto contra o banco da equipa. Apesar da assimetria facial imediata (Fig. 2) e da mordida anormal que se seguiu, o diagnóstico de um deslocamento não foi feito durante dois anos. Isto foi posteriormente confirmado com radiografia panorâmica (Fig. 3).


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Fig 2: Fotografia do paciente no caso 2, demonstrando assimetria facial produzida pela luxação da ATM esquerda.


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Fig 3: Radiografia panorâmica de uma menina de 16 anos dois anos após o deslocamento do côndilo esquerdo (Caso 2).

Por causa da natureza crônica deste deslocamento, sentiu-se que a redução fechada provavelmente não seria bem sucedida. Portanto, foram feitos preparativos para a redução aberta através de uma abordagem pré-auricular. Entretanto, após a indução de anestesia geral e relaxamento muscular profundo, a mandíbula foi prontamente reduzida por manipulação fechada e as mandíbulas foram imobilizadas com MMF em oclusão cêntrica por 14 dias. No exame de seguimento de dois meses, a condição não havia se repetido.

Casso 3

A subluxação crônica recorrente da ATM direita foi confirmada com radiografia panorâmica (Fig. 4) em uma mulher de 77 anos de idade com história de cinco anos dessa condição. O côndilo direito assumiu uma posição anterior à eminência articular cada vez que a paciente abriu a boca e permaneceu nessa posição, a menos que a paciente “balançasse” e/ou manipulasse a mandíbula para conseguir o fechamento. Alegadamente, o início da condição foi espontâneo. Não havia histórico relevante de fatores precipitantes, como trauma ou consumo de drogas com efeitos extrapiramidais.


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Fig 4: Radiografia panorâmica de uma mulher de 77 anos com história de cinco anos de luxação da ATM direita.

O plano de tratamento apresentado à paciente incluiu redução fechada com MMF durante 14-21 dias. Se isso não fosse bem sucedido, a redução aberta com eminectomia e MMF seria realizada. A paciente recusou qualquer opção de tratamento não cirúrgico ou cirúrgico, e não foi vista desde a sua consulta inicial.

Case 4

Uma mulher de 45 anos que tinha caído quatro meses antes, não conseguiu fechar a boca desde o acidente. Ela tinha sofrido várias tentativas infrutíferas para reduzir o seu deslocamento. A sua história médica passada não era notável.

No exame, foi observada uma mordida aberta anterior de 24 mm e um alcance restrito de movimento mandibular. A paciente estava parcialmente desdentada. Havia uma notável depressão pré-auricular na região de ambas as fossas da articulação temporomandibular. A radiografia panorâmica revelou uma luxação bilateral da ATM. Radiografias transcranianas foram utilizadas para demonstrar o grau de luxação (Fig. 5a, b).


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Figs 5: Radiografias transcranianas de uma mulher de 45 anos de idade com quatro meses de história de luxação mandibluar (Caso 4). As ATMs esquerda e direita estão severamente deslocadas.(c: côndilo, e: eminência, f: fossa).

A tentativa inicial de redução manual não foi bem sucedida. Consequentemente, anestésico local foi injetado em uma articulação, ao redor da cápsula, e nas inserções laterais do pterigóides, temporais e masséteres. A redução manual foi tentada novamente, mas não foi bem sucedida. O lado contralateral foi então anestesiado, mas novas tentativas de redução não foram bem sucedidas. A paciente foi então sedada com demerol e diazepam, mas a redução ainda não foi obtida. Sob anestesia geral com relaxamento muscular profundo, novas tentativas de redução fechada com força considerável foram realizadas sem sucesso. Finalmente, a ATM direita foi explorada cirurgicamente através de uma incisão pré-auricular, e a fossa glenoidal, arco zigomático e fossa temporal foram expostas. Utilizando ganchos ósseos e elevadores de Bristow, seguidos de eminectomia e desbridamento da fossa, foram feitas tentativas infrutíferas de torque do côndilo de volta ao local. O lado esquerdo foi então abordado em uma sequência semelhante. Finalmente, foram colocadas barras em arco e, com uma combinação de tração maxilomandibular e manipulação bilateral com ganchos e elevadores, os côndilos foram reduzidos para sua posição normal. O MMF foi mantido por cinco semanas e, no exame de seguimento de um ano, o paciente estava livre de sintomas.

Non-Surgical Management Of Mandibular Dislocations

TMJ dislocations occur frequently as a result of protrac- ted dental procedures, blows or trauma to the mandible, bronchoscopy,13 anesthetic procedures,14,15 yawning,16-188 and drug induced19-21 or psychiatric conditions.22 The best treatment is immediate, effective reduction. Tentativas múltiplas e prolongadas dificultam outras reduções manuais, pois o paciente sente mais dor e ocorre mais espasmo muscular. Hipócrates descreveu pela primeira vez a redução manual no quarto século a.C.23 Ambroise Pare (1633) descreveu o uso de um objeto que atuaria como uma cunha nas regiões molares à medida que o queixo é elevado. Desta forma, os côndilos são levantados de sua posição fechada.4 A abordagem do deslocamento agudo é delineada na Tabela I.

Deslocamentos crônicos ou de longa duração que persistem há mais de um mês são difíceis de reduzir manualmente. Em um estudo de revisão, Gottlieb24 descobriu que apenas três dos 24 casos de longa duração foram reduzidos com sucesso por manipulação manual. Outra revisão, de 1949 a 1976, relatou que quatro dos 24 casos de luxações de longa duração foram reduzidos manualmente com sucesso.25 A redução manual pelo método hipocrático e uma mordaça bucal, inserida entre os molares sob anestesia geral, mostrou-se bem-sucedida.26 A redução manual das luxações prolongadas, até 16 meses, também foi descrita.27 Um caso envolveu a passagem de um fio pelo aspecto inferior da mandíbula para auxiliar na distração posterior.

Foi descrita uma variedade de técnicas cirúrgicas conservadoras para redução de luxações, incluindo o uso de um gancho ósseo passado sobre o entalhe sigmóide4 ou inserido em orifícios de broca colocados nos ângulos.28 Um elevador Bristow colocado através de uma incisão temporal pode ser usado para aplicar pressão posterior no aspecto anterior do côndilo, o que pode forçá-lo a se mover posteriormente.29 Uma abordagem única tem sido relatada por Rao, que reduziu uma luxação mandibular crônica utilizando arcos e talas de mordida posteriores com forte fiação anterior e vetor Classe III para os fios posteriores.16 A tração mandibular anterior e inferior aplicada com gancho no entalhe sigmóide tem sido descrita na literatura japonesa.30

Adekeye25 revisou 24 pacientes com luxações de longa duração de um a 120 meses de duração. Quatro foram reduzidos manualmente, nove foram reduzidos com procedimentos abertos, sete necessitaram de condilotomias e quatro tiveram miotomias ou outros procedimentos de tração. Curiosamente, este artigo não faz referência às abordagens cirúrgicas comuns utilizadas por Myrhaug, Irby, Leclerc e Dautrey, mas enfatiza as dificuldades encontradas na redução adequada do côndilo.

Uma outra modalidade de tratamento conservador envolve a injeção de anestésico local em articulações deslocadas há muito tempo. Isto parece superar o espasmo muscular que é iniciado pela dor produzindo estímulos na região da articulação, já que o anestésico perturba o lado sensorial da dor ou os reflexos de alongamento muscular.31 Um relato de uma mulher de 54 anos com história de luxação de sete semanas, que foi tratada com injeção bilateral de 2,0 cc de prilocaína, indicou uma redução bem sucedida após 10 minutos, uma vez que a mandíbula foi manipulada. Os maxilares não foram imobilizados, mas às seis semanas pós-operatórias não houve dor ou recidiva.31

Manejo Cirúrgico

As técnicas cirúrgicas podem ser divididas em duas categorias (Fig. 5):

  1. Operações que limitam o trajeto condilar;
  2. Operações que melhoram o trajeto condilar.

Várias técnicas têm sido propostas para o tratamento cirúrgico da ATM, mas as mais comuns são a eminectomia para liberar todos os movimentos condilares, como descrito por Myrhaug em 1951,1 e a fratura inferior do arco zigomático para limitar o trajeto condilar, como descrito por Leclerc em 194332 e modificado por Dautrey em 1975.2

Surgery That Limits the Condylar Path

Mayer, em 1933, foi o primeiro a relatar o deslocamento do arco zigomático (ou um segmento do mesmo) a fim de obstruir o trajeto condilar.

Esta técnica foi aperfeiçoada por Leclerc e Girard, em 1943, colocando uma parte mais espessa do zigoma no trajeto do côndilo.32 Realizaram uma osteotomia vertical do arco zigomático e abaixaram o segmento proximal, o que então serviu como obstáculo às excursões condilares anteriores. Em 1964, Gosserez e Dautrey descreveram uma técnica para o tratamento das subluxações e luxações, que envolvia uma osteotomia oblíqua posterior-anterior da eminência, e que hoje é comumente utilizada.33 A redução bem sucedida das luxações e subluxações crônicas tem sido relatada após o uso dessa técnica de redução do arco3,8,34,35.8,27,36

O uso de soluções esclerosantes foi descrito pela primeira vez por Schultze em 1947. A hipermobilidade foi tratada injetando-se psylliate de sódio nos tecidos periarticulares bilateralmente para induzir fibrose periarticular e aperto da articulação.38 Injetando 0,5% de sulfato de sódio tetradecil na área pericapsular a cada duas a seis semanas para produzir fibrose e posterior limitação no movimento condilar também foi descrita.4 Alguns investigadores relataram uma taxa de 75% de sucesso no tratamento de subluxações crônicas com soluções esclerosantes.39

Técnicas que dependem de uma variedade de placas ósseas para limitar a translação condilar têm sido utilizadas com sucesso por vários cirurgiões.40-44 Essas técnicas incluem o uso de pinos de aço inoxidável em forma de L,40 malhas de vitallium,41 e próteses condilares.42

Miotomias também têm sido recomendadas no tratamento das luxações.45,46 Laskin45descreve uma técnica que envolve uma miotomia do músculo temporal, realizada através de uma incisão intraoral, para o tratamento de três pacientes com luxações prolongadas. Ele sentiu que essas luxações eram prolongadas devido ao encurtamento das fibras musculares temporais, e que a liberação dessas fibras ajudaria a reduzir a luxação. Entretanto, resultados posteriores envolvendo miotomia pterigóidea lateral indicaram que o uso de lâminas silásticas como material interposicional não impediu a reinserção do músculo pterigóideo lateral, pois as fibras readerentes à pseudocápsula formada ao redor do material.4 Refinamentos nas técnicas de miotomia também têm sido relatados, com resultados variáveis, para o tratamento da luxação mandibular recorrente.46,51

Técnicas Cirúrgicas que Melhoram a Trajetória Condilar

Riedel, em 1883, foi o primeiro a relatar o tratamento cirúrgico da luxação da ATM. Sua técnica envolveu uma excisão unilateral do côndilo (condilarlectomia). Posteriormente, foi descrita por Myrhaug1, que introduziu um procedimento no qual toda a eminência foi removida para eliminar completamente qualquer interferência no movimento condilar. Ele relatou o sucesso do tratamento de dois casos em 1951.1

Outros procedimentos cirúrgicos para o tratamento de luxações recorrentes incluíram meniscectomia48 e condilotomia fechada.49,50 Tasanen e Lamberg usaram o método de Kostecka (com serra de Gigli e sem MMF) para tratar 21 pacientes.50 Sete pacientes tiveram recidivas por dois anos, e 14 pacientes tiveram recidivas por pelo menos um mês. No seguimento de um ano, 17 pacientes não mais tiveram luxações, dois foram submetidos a outro procedimento, dois não tiveram sucesso e um caso desenvolveu pseudartrose necessitando de um enxerto costocondral.50

Nos Estados Unidos, Irby popularizou a mesma técnica descrita por Myrhaug. Ele relatou ter obtido bons resultados no tratamento de 30 casos.51 Os críticos deste procedimento observam que é unphy- siologic, que a abordagem intra-articular pode ser prejudicial à articulação e que podem ocorrer fraturas do arco zigomático.8,47 Entretanto, resultados muito favoráveis têm sido relatados usando a técnica da eminectomia e suas variações, e bons resultados clínicos têm sido alcançados para muitos pacientes com luxação mandibular crônica.5,29,52-55

A remoção completa da eminência articular não leva a complicações intracranianas. Entretanto, como algumas eminências podem ter grandes espaços na medula, resultando em um potencial aumento do risco de infecção da ferida, recomenda-se a antibioticoterapia no pré e pós-operatório.53

Blankestijn e Boering47 relataram a utilização de uma modificação da técnica de Myrhaug com 16 pacientes. Eles não entraram na articulação propriamente dita, mas se concentraram nas regiões laterais e anteriores da articulação durante a ressecção da eminência articular. O procedimento foi concluído com a sutura do periósteo e cartilagem cobrindo o local da osteotomia. Operaram em 31 articulações com seguimento de oito meses a nove anos. Nove pacientes não tiveram recidivas, cinco apresentaram alguma melhora e mantiveram a capacidade de subluxar, e dois não tiveram melhora, mas os pacientes subjetivamente sentiram uma melhora geral. Eles teorizaram que a livre movimentação do côndilo e a formação de tecido cicatricial pós-operatória foram as razões para o sucesso. 12 trataram 39 pacientes com luxação e 13 com subluxação recidivante. São os únicos investigadores que compararam a altura de eminência de seu grupo de estudo (10,7mm) com controles normais (7,4mm) e encontraram uma diferença significativa. A cirurgia foi realizada por via pré-auricular e a eminência foi retirada com cinzéis. Também mediram as alterações ecográficas e encontraram uma diferença entre os pacientes pré-operatórios e os controles, assim como entre os pacientes pré-operatórios e pós-operatórios (ou seja, ruídos articulares). O seguimento médio foi de 18 meses, mas o desconforto e a leve dor diminuíram após algumas semanas. Os sintomas foram aliviados em quase todos os pacientes, mas dois pacientes foram novamente submetidos à cirurgia para remover mais das porções mediais da eminência remanescente. Todos os pacientes foram submetidos a procedimentos bilaterais, pois os autores acreditavam que ambas as articulações acabariam se tornando sintomáticas mesmo na presença de luxação unilateral.12


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Fig 6: Ilustração das alterações biomecânicas resultantes da eminectomia do procedimento de Myrhaug (B) e do aumento do procedimento de Dautrey (C). Os contornos normais da relação das osteotomias são mostrados (A).

Deslocação Mandibular: Fatores Etiológicos

Uma variedade de fatores tem sido implicada como agentes causadores na luxação mandibular. Esses incluem trauma, bocejo, drogas, procedimentos anestésicos, distúrbios psiquiátricos, discinesias musculares e distúrbios do tecido conjuntivo.

Efeitos colaterais extrapiramidais têm sido observados com certos antieméticos (metoclopramida)20. Além disso, certas drogas usadas no tratamento de condições psiquiátricas têm sido relatadas como causadoras de efeitos extrapiramidais, incluindo fenotiazinas (usadas no tratamento da esquizoprenia),57 haloperidol,19 e tiotixeno.21

Perturbações psiquiátricas severas podem produzir luxações mandibulares. A subluxação recorrente da ATM referida por Patton como subluxação psicogênica pode ser a principal característica de apresentação dos distúrbios psiquiátricos.22 O padrão clínico de luxação nesse grupo de pacientes pode ser recorrente crônica ou persistente crônica por natureza, e unilateral ou bilateral. Além disso, a redislocação após a redução bem sucedida não é incomum. As luxações também podem resultar de diskenesias que podem ser psiquiátricas na etiologia, ou devido a anormalidades no sistema extrapiramidal.58

Procedimentos anestésicos são comumente associados a luxações. Subluxação e luxação têm sido relatadas durante a indução,59 durante a intubação,14 e durante a broncoscopia fibrosa.13 Como a maioria dessas ocorrências são agudas por natureza, a redução imediata é geralmente bem sucedida.

Embora alguma literatura médica indique que o bocejo raramente cause luxação mandibular,17,18 essa revisão indica que ele o faz com bastante frequência.4,16,25,50

As pacientes que sofrem de distúrbios do tecido conjuntivo podem desenvolver luxações da ATM. Uma mulher de 17 anos de idade desenvolveu ATMs dolorosas, e um ano depois começou a apresentar luxações freqüentes. Ela também desenvolveu luxações patelares e radio-ulnares, e foi diagnosticada com a síndrome de Ehlers-Danlos. Após falha no tratamento (imobilização, condilotomia), ela foi tratada com condilectomia e tracção elástica.56

Sumário

Idealmente, a luxação mandibular aguda requer uma redução efectiva imediata, o que geralmente pode ser realizado com uma técnica fechada. As luxações que persistem por mais de um mês são classificadas como crônicas e, embora possam ser efetivamente reduzidas por meios conservadores utilizando dispositivos de tração, muitas vezes exigem o uso de técnicas adjuntivas, incluindo a manipulação sob anestesia geral e/ou técnicas cirúrgicas. Embora os resultados de sucesso sejam geralmente alcançados com a eminência de aumento, a eminectomia é igualmente eficaz e produz menos complicações.

Quatro relatos de casos enfatizando a imprevisibilidade associada ao tratamento de alguns pacientes com luxação mandibular crônica foram apresentados, além de uma revisão do tratamento não cirúrgico e cirúrgico.

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Acreditaciones

O Dr. Caminiti é o ex-residente chefe, departamento de cirurgia oral e maxilofacial, Universidade de Toronto e Hospital de Toronto. É bolseiro clínico do Centro de Investigação e Educação da Universidade de Toronto, Faculdade de Medicina.

Dr. Weinberg é professor, Universidade de Toronto, faculdade de odontologia, departamento de cirurgia oral e maxilofacial, e pessoal de cirurgia oral e maxilofacial, The Toronto Hospital.

Reimprimir pedidos para: Dr. Marco F. Caminiti, Centro de Investigação e Educação, U. de T. Faculty of Medicine, 585 University Ave., Toronto ON M5G 2C4.

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