Para alguns homens com câncer de próstata metastático, a castração cirúrgica para remover os testículos (orquiectomia) poderia ser uma opção melhor do que a “castração química” obtida pelo uso a longo prazo de produtos agonadotropínicos liberadores de gonadotropina da próstata (GnRH), uma vez que pode ter menos risco de eventos adversos, sugere um novo estudo publicado online no dia 23 de dezembro na JAMA Oncologia.
“Os paradigmas de tratamento do câncer de próstata avançado estão sempre mudando, mas ainda há um grupo de homens que requer castração permanente. Para esses homens, a orquiectomia é uma alternativa razoável que está associada, de acordo com nosso estudo, a menores riscos de fraturas, doença arterial periférica e complicações cardíacas do que os agonistas do GnRH”, comentou o autor principal Quoc-Dien Trinh, MD, da Harvard Medical School em Boston, Massachusetts.
“Infelizmente, por uma infinidade de razões, a maioria das quais injustificadas, urologistas e oncologistas médicos não oferecem mais a opção da orquiectomia”, ele continuou. “Isto apesar das orientações continuarem a recomendar a orquiectomia como tratamento de primeira linha para homens que apresentam câncer de próstata metastásico”
“Acho desconcertante que um tratamento cirúrgico perfeitamente razoável e econômico, com efeitos potencialmente menos adversos e questões de conformidade do que seu equivalente farmacológico, tenha desaparecido da prática médica por razões não científicas”, enfatizou Dr Trinh.
Risco de CV com privação de Androgênio
Nos últimos 50 anos, a terapia de privação de Androgênio tem sido a pedra angular do tratamento do câncer de próstata metastático, os autores escrevem.
No entanto, a obtenção da privação de androgênio por orquiectomia bilateral tem sido basicamente eliminada da prática clínica, principalmente por questões estéticas e psicológicas, mas também porque a terapia médica é reversível e fácil de administrar, os autores escrevem.
O padrão atual de cuidados é o uso a longo prazo de produtos agonistas de GnRH como goserelina (Zoladex, AstraZeneca) e leuprolide (Lupron, AbbVie).
No entanto, há evidências crescentes de que a terapia de privação de androgênio está ligada a efeitos adversos significativos, como eventos cardiovasculares, diabetes, lesão renal aguda e perda óssea, escrevem os autores. A US Food and Drug Administration requer que a rotulagem de produtos agonistas de GnRH inclua uma advertência sobre o aumento do risco de diabetes e doença cardiovascular.
Uma pesquisa anterior, olhando para eventos cardíacos adversos associados a produtos agonistas de GnRH, sugeriu que há um menor risco cardíaco em pacientes com orquiectomias. Isso levou à hipótese de que os efeitos adversos cardíacos podem estar relacionados aos produtos agonistas de GnRH, ao invés da privação de androgênio per se.
Os autores se propuseram a comparar diretamente os eventos adversos observados com a privação de androgênio obtida pela cirurgia com aqueles obtidos pelo uso de agonistas de GnRH.
Menos eventos adversos após a orquiectomia
No estudo atual, os pesquisadores utilizaram a base de dados de Vigilância, Epidemiologia e Resultados Finais ligada aos registros do Medicare para identificar os participantes. O estudo incluiu 3295 receptores de Medicare com 66 anos ou mais com câncer de próstata metastásico diagnosticado entre janeiro de 1995 e dezembro de 2009 e tratado com um agonista de GnRH ou orquiectomia nos 12 meses seguintes ao diagnóstico. Oitenta e sete por cento dos homens receberam um agonista de GnRH, e 13,0% tiveram orquiectomias.
Resultados mostraram que, comparado com homens que receberam produtos agonistas de GnRH, aqueles que foram submetidos a orquiectomias bilaterais tiveram:
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23% menor risco de qualquer fratura (hazard ratio , 0,77; P = .01);
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35% menor risco de doença arterial periférica (FC, 0,65; P = .004); e
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26% menor risco de complicações relacionadas ao coração (FC, 0,74; P = .01).
Os homens que receberam agonista de GnRH por 35 meses ou mais tinham risco substancialmente maior de fraturas (FC, 1.80), doença arterial periférica (FC, 2,25), tromboembolismo venoso (FC, 1,52), complicações cardíacas (FC, 1,69) e diabetes (FC, 1,88) (P ≤ .001 para todos).
Não houve diferenças estatisticamente significativas entre orquiectomias e agonistas de GnRH para pacientes com diabetes e distúrbios cognitivos.
Pacientes Perguntando Sobre Cirurgia
Os agonistas de GnRH substituíram em grande parte a orquiectomia devido à sua facilidade de administração, reversibilidade, o evitar de desfigurar a cirurgia, e provavelmente (pelo menos em parte) o incentivo financeiro concedido aos médicos prescritores, escrevam os autores de um editorial de acompanhamento. Os autores são Michael P. Kolinsky, BSc, MD, Pasquale Rescigno, MD, e Johann de Bono, MB, ChB, FRCP, PhD, FMedSci, todos do Institute of Cancer Research, The Royal Marsden NHS Foundation Trust, Sutton, Reino Unido.
“Os pacientes que estamos vendo na clínica estão levantando preocupações sobre a segurança cardiovascular dos agonistas de GnRH, e alguns de fato questionaram se eles teriam tido uma orquiectomia bilateral”, comentou o Dr. Kolinsky ao Medscape Medical News.
Propor uma resposta direta é difícil, no entanto, porque o tema é “controverso”, e estudos têm mostrado “resultados contraditórios”, ele explicou.
O artigo atual “acrescenta combustível a um debate já controverso e ao descrédito trazido pelas questões de reembolso”, os editorialistas escrevem.
No entanto, embora acrescente ao importante debate, o estudo tem várias limitações. Embora os pesquisadores tenham se ajustado aos potenciais confundidores, seu desenho retrospectivo ainda carrega o risco de enviesamento. Os resultados necessitarão de verificação em um estudo prospectivo randomizado “antes que qualquer conclusão firme possa ser feita”, apontou o Dr. Kolinsky.
“Infelizmente, um estudo deste tipo é improvável de ocorrer porque muitos, se não a maioria, dos pacientes achariam a perspectiva de serem randomizados para a orquiectomia impalpável”, concluiu ele. “Por enquanto, a única conclusão que pode ser feita é que ambas as opções devem ser apresentadas aos pacientes de forma imparcial, com uma discussão franca das potenciais vantagens e desvantagens de ambas as formas de terapia de privação de androgênio, e para permitir que a preferência do paciente oriente a decisão final”.
“Na ausência de evidências claras em contrário, é provável que os pacientes continuem a favorecer esmagadoramente a orquiectomia,” os editorialistas concluem.
Dois co-autores relatam relações com a indústria. Os outros co-autores e os editorialistas não revelaram nenhuma relação financeira relevante.
JAMA Oncol. Publicado online em 23 de dezembro de 2015. Resumo do artigo, Extrato editorial
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