Candida spp. é parte da pele normal, orofaríngea, membranas mucosas e flora do trato respiratório superior. Candida spp. pode alcançar os pulmões através da disseminação hematogênica ou aspiração de conteúdo orofaríngeo colonizado ou gástrico (Muray et al.1977). O isolamento de Candida spp. das secreções do trato respiratório é freqüente em pacientes não imunocomprometidos, ventilados mecanicamente.Vários estudos relataram a presença de Candida spp. no escarro de 20-55% dos pacientes recebendo antibióticos (Azoulay et al. 2006; Delisle etal. 2008). A Candida spp. é a causa mais comum de infecções fúngicas invasivas, com uma incidência estimada em 72,8 casos por milhão de habitantes por ano (Guiné 2014). As cinco principais espécies de Candida spp (C. albicans, C. parapsilosis, C. glabrata, C. tropicalis e C. krusei) são responsáveis por mais de 90% das infecções fúngicas invasivas, tanto em pacientes internados em unidades de terapia intensiva (UTI) como em pacientes não UTI (Maubon et al. 2014). A candidapneumonia é uma infecção pulmonar rara com alta morbidade e mortalidade, comumente observada como parte de uma infecção por Candida disseminada e associada a circunstâncias clínicas predisponentes (ou seja, uso de antibióticos a longo prazo, malignidade hematológica ou estados imunossupressores graves). A maioria dos casos de Candidapneumonia são secundários à disseminação hematológica de Candidaspp. (Masur e Rosen 1977). Não há uma apresentação clínica ou radiológica específica da pneumonia por Candida. Este aspecto da doença torna o diagnóstico difícil de realizar. Um diagnóstico definitivo de candida pneumonia agora baseado na identificação histopatológica de parênquima de levedura com inflamação associada.

Significado de CandidaSpp. Isolamento em pacientes não imunodeprimidos

Infecção pulmonar invasiva por Candidaspp. é um evento raro em pacientes não imunodeprimidos. Vários estudos mostraram que a recuperação de Candida spp. da expectoração e outras culturas de secreções do tracto respiratório ou tecido pulmonar em doentes não imunocomprometidos pode representar a colonização da árvore traqueobrônquica em vez da infecção.

El-Elbiary et al. (1997)realizaram um estudo de autópsia em 25 pacientes imunocompetentes, ventilados mecanicamente, que morreram em uma UTI médica, a fim de avaliar o real significado da presença de Candida spp. na árvore traqueobrônquica ou pulmões. Amostras respiratórias imediatas pós-morte e espécimes de tecido pulmonar, examinadas de forma microbiológica e histológica. A incidência de Candida spp.isolamento das biópsias pulmonares foi de 40%, enquanto a incidência de Candida pneumonia foi de apenas 8%. A presença de Candida spp. nas biópsias pulmonares foi sempre associada ao isolamento do mesmo microorganismo a partir de uma outra amostra respiratória. Além disso, houve uma presença uniforme de Candidaspp. nas diferentes regiões pulmonares, mas o isolamento fúngico, independentemente das culturas quantitativas, não foi reconhecido como um bom marcador da pneumonia por Candida (el-Ebiary et al. 1997).

Em 2009 Meersseman et al.realizaram um estudo semelhante. Dados de autópsias de pacientes, que morreram em UTI amedical e com evidência de pneumonia, foram analisados a fim de definir o valor do isolamento de Candida spp. em amostras de vias aéreas destes pacientes. Evidências histopatológicas de pneumonia foram encontradas em 58% dos pacientes. Destes, 57% tinham amostras traqueobrônquicas positivas para Candida spp. realizadas durante as duas semanas anteriores. Estes resultados confirmaram que a presença de Candida spp. em amostras respiratórias não indica pneumonia e que este é um evento extremamente raro em pacientes internados em UTI (Meersseman et al. 2009).

Candida Spp.Colonisation as Risk Factor for P. Aeruginosa Ventilator-Associated PneumoniaOR Multi-Drug Resistant Bacteria

Embora o diagnóstico de pneumonia por Candida isolada seja raro, a presença de Candida spp.em amostras patológicas não deve ser clinicamente ignorada. P. aeruginosa e Candida spp. estão entre os organismos mais prevalentes nas infecções adquiridas na UTI (Vincent et al. 1995), e poderiam coexistir no biofilme do tubo endotraqueal dos dispositivos médicos dos pacientes (Adair et al. 1999). Estes dois patógenos têm semelhanças físicas, químicas, ambientais e filogenéticas (Ader etal. 2008; Hogan e Kolter 2002). A questão de como eles interagem no trato respiratório tem sido investigada, com resultados contrastantes, em estudos com animais.

Ader et al. (2011) mostraram que a lesão pulmonar de P. aeruginosa foi reduzida na presença de C. albicans em modelo de rato, assim como a quantidade de P. aeruginosa viva recuperada nos pulmões. O tratamento antifúngico com caspofungina removeu este efeito nas fases seguintes. No entanto, a taxa de mortalidade e disseminação bacteriana não variou entre animais colonizados e não colonizados (Ader et al. 2011).

Conversamente, em 2009 Roux et al.realizaram um estudo animal controlado aleatório com o objectivo de determinar o efeito da presença de C. albicans na pneumonia por P. aeruginosa. P. aeruginosa foi instilada na árvore traqueobrônquica de animais com ou sem a colonização anterior de C. albicans traqueobrônquica. Animais com C. albicans tracheobronchial colonisation developed more frequentlyP. aeruginosa pneumonia compared with those without. Além disso, níveis mais altos de citocinas pró-inflamatórias (TNFα, IFγ, IL-6) foram medidos nos pulmões de animais instilados com P. aeruginosa com colonização prévia de C. albicans, comparados com aqueles sem colonização de C. albicans (Roux et al. 2009).

Além disso, um relato preliminar mostrou que a colonização de C. albicans favorece a ocorrência de pneumoniarela relacionada a S. aureus e E. coli (Roux et al. 2009). Similarmente, um estudo arecent sugere que a colonização fúngica também facilitou o desenvolvimento da pneumonia por Acinetobacter baumanii em um modelo de rato, com papel aprotetivo da terapia antifúngica neste evento (Tan et al. 2016). Assim, o mecanismo pelo qual a colonização por Candida spp. promove a pneumonia bacteriana poderia ser independente das espécies bacterianas.

A pneumonia adquirida por UTI (ICUAP) é a infecção principal em pacientes críticos, sendo responsável por ventilação mecânica prolongada e tempo de internação, mau resultado e custos excessivos. Alguns relatos clínicos mostraram uma possível associação entre a presença de Candida spp. em infecções respiratórias e um risco aumentado de P. aeruginosa ventilatorassociatedpneumonia (PAV), ventilação mecânica mais longa, permanência prolongada e piores resultados.

Em uma coorte de pacientes imunocompetentes ventilados mecanicamente, Azoulay et al. (2006) encontraram o isolamento de Candida spp. na árvore traqueobrônquica como um fator de risco independente para pneumonia, devido à P. aeruginosa. A colonização de Candida spp. não foi associada com maior mortalidade, mas os pacientes colonizados mostraram um tempo significativamente mais longo de ventilação, e estadias mais longas na UTI e hospitalares em comparação com pacientes sem isolamento de Candida spp. do trato respiratório.

Candida spp. foi identificado como um fator de risco para bactérias multi-resistentes. Hamet et al. (2012)realizaram um estudo observacional prospectivo para investigar a significância da colonização das vias aéreas por Candida spp. em pacientes com suspeita de PAV e a potencial ligação com o isolamento de bactérias multirresistentes (MDR). Cinquenta e seis por cento dos doentes com suspeita de PAV tinham Candidaspp. colonização das vias aéreas. A colonização das vias aéreas por Candida spp. foi um factor de risco independente para o isolamento da bactéria MDR sem diferenças significativas nos patogénios etiológicos. Os pacientes colonizados eram pacientes com tonon-colonização semelhante em relação à gravidade da PAV; contudo, neste estudo, a taxa de mortalidade foi maior em pacientes com colonização fúngica das vias aéreas do que naqueles sem (Hamet et al. 2012).

Em uma análise retrospectiva do estudo canadense de PAVM, Delisle et al. (2008) encontraram Candida spp.isolation em amostras respiratórias em 17.8% de todos os pacientes. Pacientes colonizados mostraram maior permanência hospitalar do que pacientes não-colonizados e um aumento significativo na mortalidade hospitalar. Nessa população, a presença de Candida spp.foi independentemente associada à mortalidade hospitalar. A administração de antibióticos, co-morbidades e uma doença mais grave são fatores provavelmente associados ao isolamento de Candida spp. (Delisle et al. 2008; Terraneo etal. 2016).

Em 2015 realizamos estudo aprospectivo não intervencionista em uma UTI médica e cirúrgica de um hospital universitário. O objetivo deste estudo foi comparar as características, microbiologia, resposta inflamatória e resultados de pacientes diagnosticados com ICUAP (ventilados mecanicamente ou não), com e sem Candidaspp. presença em amostras do trato respiratório inferior e avaliar as características e resultados associados à terapia antifúngica. Weconduziu o estudo em vista da discrepância entre a incerta relevância clínica do isolamento de Candida spp. nas vias respiratórias e sua associação com desfechos clínicos adversos em pacientes com PAVM.

Candida spp.-colonisedpatients showed higher severity scores than patients without airways fungalcolonisation, but similar inflammatory pattern. Os resultados clínicos foram semelhantes entre pacientes colonizados e não-colonizados, incluindo mortalidade de 28 dias e 90 dias, com exceção de um risco aumentado de entubação em pacientes com colonização por Candida sp. (Terraneo et al. 2016).

Veja também: Infecções no paciente imunossuprimido e imunocomprometido

AntifungalTreatment

Although Candida spp. isfrequently isolated from respiratory tract samples, antifungal treatment is notroutinely recommended, because pneumonia caused by this fungal species isexceptional in non-neutropenic patients (Garnacho-Montero et al. 2013). O uso inadequado do tratamento antifúngico poderia estar associado a maiores taxas de resistência e mortalidade fúngica em pacientes internados em UTI; portanto, o isolamento de Candidaspp. apenas das secreções respiratórias não deve ser prontamente tratado(Cuenca-Estrella 2012; Rello et al. 1998). Entretanto, a terapia antifúngica é prescrita com frequência para pacientes imunocompetentes ventilados mecanicamente com isolamento de Candida spp. de amostras do trato respiratório (Azoulayet al. 2004; van der Geest et al. 2014). O efeito da terapia antifúngica em pacientes internados com colonização das vias aéreas por Candida spp. tem sido extensivamente estudado com resultados discordantes.

Um estudo retrospectivo de casos-controle conduzido por Nseir et al. (2007) mostrou que a prescrição e a duração do tratamento antifúngico foram associadas a um risco reduzido para o desenvolvimento de PAV P.aeruginosa ou isolamento traqueobrônquico em pacientes mecanicamenteventilados colonizados por Candida spp.

Wood et al. (2006) realizaram estudo aretrospectivo em pacientes internados em UTI traumatizados. Candida spp. foi isolada de 8% dos lavados broncoalveolares diagnósticos (BALs). A maioria dos isolamentos foi considerada colonização e nenhuma terapia específica foi prescrita. As nopatias desenvolveram candidemia ou infecções fúngicas graves após o isolamento de Candida spp., apesar da falta de terapia antifúngica. Além disso, a Candidaspp. não foi isolada nos BALs de seguimento posterior. Não foi observada taxa de mortalidade significativa em pacientes com alto nível de Candida spp. em BAL, apesar da falta de terapia (Wood et al. 2006).

Em 2014 van der Geest et al.(2014) realizaram uma análise retrospectiva de pacientes não neutropenic mecanicamenteventilados com culturas de Candida spp. positivas do trato respiratório tratadas ou não com anfotericina-B deoxiclorato inalatório no contexto de descontaminação seletiva do trato digestivo. A duração da ventilação mecânica foi aumentada pelo tratamento independentemente da presença de Candida spp., sugerindo uma toxicidade directa do fármaco no pulmão. Nenhuma diferença no desenvolvimento de PAV ou mortalidade geral foi observada neste estudo (van der Geest et al. 2014).

Em 2014 Albert et al. realizaram um ensaio clínico aleatório adouble-blind, controlado por placebo, multicêntrico e piloto, a fim de avaliar os perfis inflamatórios e os resultados clínicos dos pacientes com suspeita de PAV e Candida spp., tratados ou não com terapia antifúngica. O isolamento de Candida spp. foi associado com inflamação persistente e imunossupressão, mas marcadores de inflamação e todos os desfechos clínicos tiveram resultados semelhantes entre pacientes tratados e não tratados com terapia antifúngica, tanto na linha de base quanto nas horas extras (Albert et al. 2014).

Em nosso estudo observamos uma prescrição mais freqüente de terapia antifúngica em pacientes com evidência de Candidaspp. em amostras do trato respiratório ou pacientes com co-morbidades múltiplas ou uma doença mais grave. Entretanto, em nosso grupo de pacientes, a antifungalterapia não foi associada a diferentes resultados em pacientes com Candidaspp. em amostras respiratórias (Terraneo et al. 2016).

Conclusão

Embora o isolamento frequente de Candidaspp. de amostras respiratórias de pacientes internados em UTI, o desenvolvimento de pneumonia por Candida real é muito improvável quando se considera imunocompetentes, porém a presença de Candida spp. em amostras patológicas não deve ser clinicamente ignorada, pois provavelmente pode estar associada a uma doença mais grave. O que permanece por resolver é a questão sobre uma causalidade real entre Candida spp. e resultados piores, uma vez que Candida spp. poderia besimply um marcador de gravidade. A partir de hoje, a evidência disponível não é suficiente para apoiar a terapia antifúngica de rotina nestes pacientes. Além disso, são necessários estudos mais aprofundados para compreender o impacto real de Candida spp. no desenvolvimento da infecção respiratória e nos resultados dos pacientes e, consequentemente, o possível papel protetor da administração de agentes antifúngicos.

Acreditas