Caminhos Descendentes

O Sistema Modulatório Descendente da Dor

A modulação “top down” da dor tem estado em evidência desde o trabalho inicial de Sherrington mostrando que os reflexos nociceptivos foram realçados após a transecção da medula espinhal. Isto foi aprofundado por Fields e Milão que, com base em observações dos anos 60, que a estimulação elétrica da área periaquedular cinza (PAG) pode produzir analgesia, demostrada através de estudos eletrofisiológicos e farmacológicos que influências descendentes no processamento nociceptivo espinhal envolvem a PAG e a medula ventromedial rostral (RVM).

Estudos de Hadjipavlou et al. usaram estudos funcionais e anatômicos para ligar o sistema modulatório da dor descendente do tronco cerebral (onde o PAG e a MVR residem) a um número de áreas cerebrais de nível superior, incluindo; regiões cingulofrontais, a amígdala e o hipotálamo (figura 3). Isto pode ajudar a explicar o papel que as emoções e a cognição têm no processamento da informação nociceptiva.

Acima do sistema modulatório descendente da dor está o sistema endógeno opióide e de acordo com Willer este sistema pode ser ativado por uma variedade de estados reflexos e cognitivamente desencadeados. Ao nível da medula espinhal (corno dorsal), o sistema opióide causa inibição da substância P da estimulação mecânica nociva periférica via liberação de noradrenalina do PAG dorsalateral (dPAG) e estímulo térmico nociceptivo via liberação de serotonina do PAG ventrolateral (vPAG).

Por que o Sistema é Útil?

Evidência para os mecanismos modulatórios da dor foram registrados pela primeira vez por Beecher. Beecher, um médico ao serviço do Exército dos EUA durante a Segunda Guerra Mundial, observou que até três quartos dos soldados gravemente feridos não relataram nenhum para apenas moderar a dor e não necessitaram de medicação para aliviar a dor. De acordo com seu relatório, os homens estavam alerta e responsivos e os ferimentos não eram triviais, incluindo fraturas compostas e ferimentos penetrantes. Isto levou-o à conclusão de que “emoções fortes” bloqueiam a dor. Isto opõe-se claramente à visão clássica cartesiana onde a dor era considerada um sistema com fios duros que transmitia passivamente entradas nocivas para o cérebro. É agora geralmente aceite que a experiência da dor não depende apenas de inputs nocivos, mas muitas variáveis interagem com a experiência, incluindo memória, humor, ambiente, atenção e expectativa. Ultimatley, isto significa que a dor resultante da experiência com o mesmo input sensorial pode variar consideravelmente. É função do cérebro pesar toda a informação e decidir se a criação de dor é a resposta mais adequada. Isto proporciona uma função de sobrevivência necessária, uma vez que permite que a experiência de dor seja alterada de acordo com a situação, em vez de ter sempre a dor a dominar.

Implicações para Fisioterapeutas

O conhecimento do sistema modulatório descendente da dor e dos seus componentes pode ajudar os fisioterapeutas de várias maneiras. Em primeiro lugar, ajuda os fisioterapeutas a explicar porque é que a quantidade de dor que um paciente está a sentir não está necessariamente relacionada com a quantidade de danos nos tecidos que sofreu. Os fisioterapeutas podem educar seus pacientes sobre o papel do sistema modulatório descendente da dor e como o sistema nervoso central pesa toda a informação antes de decidir se uma experiência de dor é a ação mais approriada para a sobrevivência. A educação em neurociência tem se mostrado eficaz em vários estudos .

Segundamente, o conhecimento da anatomia (ver acima) envolvida no sistema modulatório descendente da dor pode ajudar os fisioterapeutas a utilizar estratégias de manejo para esse acesso e ativar o sistema. Estas podem incluir a adição de distrações aos exercícios e exercícios de perfomance em diferentes estados emocionais e ou em diferentes ambientes.

Em terceiro lugar, técnicas manuais como mobilizações articulares, manipulações têm sido propostas para ativar o sistema e contribuir significativamente para seus efeitos terapêuticos. Os estímulos nocivos podem activar o sistema e isto pode ajudar a explicar porque é que técnicas manuais que podem provocar alguma dor (até certo grau) podem ser úteis para reduzir a dor em geral. Este conhecimento pode ajudar o fisioterapeuta com uma cuidadosa seleção e uso de técnicas com uma filosofia “top down”, liberando-o de selecionar intervenções baseadas meramente em propostas de reponsabilidades teciduais locais, tais como inibir a contração muscular reflexa, reduzir a pressão intra-articular e reduzir o nível de atividade aferente articular

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