Preparação do tecido

Uma biópsia deve ser realizada para condições inflamatórias, infecciosas ou tumorais específicas. É a técnica mais sensível para o diagnóstico da onicomicose e é especialmente útil para lesões de unhas pigmentadas. Existe uma apreensão de realizar biópsias de unhas devido ao medo de dor e cicatrizes. Além da dor fugaz da injeção anestésica, o procedimento deve ser indolor, e a biópsia de um local diferente da matriz proximal da unha tem um risco mínimo de cicatrização. Deve-se alcançar um equilíbrio delicado entre adquirir tecido suficiente para fazer um diagnóstico preciso e evitar traumas desnecessários.

Antes do procedimento, o médico deve estabelecer as expectativas do paciente e obter o consentimento. Os riscos potenciais do procedimento incluem sangramento, infecção, distrofia permanente das unhas, a possibilidade de a biópsia não produzir um diagnóstico, dor pós-operatória e incapacidade funcional temporária do dígito. Uma técnica estritamente estéril é essencial para evitar a osteomielite, pois a maioria das biópsias é levada até o periósteo da falange subjacente. O paciente deve receber instruções para elevar o dígito durante 48 horas após a cirurgia para evitar edema que possa criar um torniquete do curativo comprometendo a perfusão digital.

As duas técnicas mais comuns para anestesia das unhas consistem no bloco digital proximal e no bloco digital distal (asa ou paroníquio). Os nervos que alimentam a unha viajam ao longo dos aspectos laterais do dedo. O bloqueio digital proximal utiliza essa anatomia neural injetando um anestésico local nos aspectos laterais da base do dedo, o que cria um bloqueio de campo e requer de 10 a 15 minutos para se tornar totalmente eficaz. Um torniquete pode ser colocado para diminuir o sangue no campo cirúrgico e para prevenir a perda circulatória do anestésico. Ferramentas comuns usadas para o torniquete incluem gaze, dreno de Penrose, cateter de foley e luvas cirúrgicas. O torniquete não deve permanecer no local por mais de 15 minutos. No bloco digital distal, o local da injeção é encontrado aproximadamente 1 cm proximal e lateral ao ângulo do PNF e LNF; isto cria um bloco localizado, requer menos anestésico e tem um efeito mais rápido. O anestésico preferido é ropivacaína 1% devido à sua longa duração, embora qualquer anestésico local seja uma opção viável.

A ampla consideração do local da biópsia é necessária para produzir uma amostra onde as alterações histopatológicas serão melhor representadas. É essencial lembrar que as alterações da placa ungueal são frequentemente manifestações de uma lesão na matriz ungueal. Por exemplo, no caso da melanoníquia longitudinal, a melanina da placa ungueal é depositada pelos melanócitos da matriz; portanto, a matriz deve ser incluída na biópsia. As técnicas de biópsia das unhas incluem a excisão elíptica, biópsia pontiaguda, biópsia raspada e biópsia longitudinal. O local anatômico guia o método da biópsia.

Placa de unha

Uma biópsia da placa de unha é a mais fácil de realizar e tem o menor risco de cicatrização. Se for necessária a separação do leito ungueal e da placa ungueal ou se for necessária uma biopsia com punção da placa ungueal proximal, tal como na onicomicose subungueal proximal, então é necessária a anestesia. Caso contrário, a biópsia da placa ungueal pode ser feita a partir da margem livre, como é normalmente utilizado para a onicomicose subungueal distal-lateral. Um método alternativo para o diagnóstico da onicomicose distal-lateral subungueal e superficial não requer a remoção da placa ungueal. Esta biópsia modificada da placa ungueal envolve uma simples raspagem dos detritos subunguais ou superficiais a serem usados para exame microscópico direto com hidróxido de potássio e enviados para uma cultura fúngica. As biópsias das placas de unhas também podem ser úteis para a psoríase, gota e para distinguir a melanina dos depósitos sanguíneos. Com espectrometria, cromatografia e várias outras técnicas analíticas, os cortes de unhas podem ser usados para detectar metanfetaminas, cocaína, opióides, tetrahidrocanabinol e muitos outros constituintes.

Matriz de unhas

Contrário à biópsia da placa ungueal, a biópsia da matriz de unhas é a mais difícil de realizar e carrega o maior risco de distrofia permanente das unhas devido ao seu papel como origem da placa ungueal. A matriz proximal produz 81% das células da placa ungueal; portanto, se possível, a biópsia deve ser confinada à matriz distal para diminuir o potencial cicatricial. Os seguintes achados clínicos sugerem patologia da matriz das unhas e podem justificar uma biópsia da matriz das unhas: melanoníquia, eritroníquia, leuconíquia, tumores da matriz das unhas, onicorexia e pitting das unhas. Uma biópsia de matriz de unhas pode ser adquirida como uma biópsia de punção, biópsia da barba ou excisão transversal elíptica. O PNF pode precisar ser retraído ou refletido para expor a matriz subjacente, o que é possível com ganchos de pele ou incisões de liberação lateral no ângulo do PNF e LNFs. A avulsão da placa ungueal pode ou não ser usada dependendo da preferência do cirurgião e do julgamento clínico. Alguns clínicos preferem substituir a placa ungueal com avulsão após o procedimento. Existe uma técnica de dupla punção na qual não há retração do PNF. Em vez disso, uma biópsia com punção de 2 mm é empurrada através do PNF, placa de unha e matriz de unha no nível esperado da matriz de unha proximal. Biópsias de lesões mais largas que 3 mm têm maior risco de deixar distrofia permanente, e tem sido proposta biópsia de raspagem de tais lesões.

Leito de unhas

Uma biópsia de leito de unhas é necessária para discrómia, onicólise, crescimento tumoral, verrugas subungueais atípicas, e para diferenciar a psoríase da onicomicose. Uma excisão longitudinal elíptica ou uma biópsia pontiaguda são ambas opções. A excisão elíptica necessita de avulsão da placa ungueal, enquanto que a biópsia com soco não o faz. As técnicas de avulsão devem ser apenas para patologias isoladas da derme, pois a remoção da placa desloca parte do epitélio do leito do prego firmemente preso, comprometendo a sua arquitectura histológica. A avulsão parcial é preferível à avulsão total das unhas sempre que possível. Para uma biópsia sem avulsão da placa ungueal, a placa ungueal pode ser amolecida mergulhando o dígito em água morna durante alguns minutos. As biopsias em leito de unha podem criar onicólise, mas geralmente curam sem distrofia permanente.

Pregas de unha

Biópsias de pregas são úteis para paroníquias e tumores de pregas. Se o sinal de Hutchinson estiver presente, que é uma extensão de pigmento para a prega de unha no cenário da melanoniaquia longitudinal, uma biópsia da prega de unha não é suficiente porque os seus achados histopatológicos podem ser enganadores. Para proteger o leito ou matriz da unha subjacente, coloque uma espátula ou elevador de unhas por baixo da prega. As técnicas de biópsia podem ser das variedades de barbear, punção ou excisão. As pregas curam bem com intenção secundária.

Outra técnica de biópsia é a biópsia longitudinal, que incorpora todos os componentes do aparelho ungueal. As incisões penetram no periósteo com uma incisão medial reta e uma lateral curvada. Este método de biópsia é o que fornece mais informações ao patologista. Pode ser usado para lesões grandes no terço lateral da unha, mas não é rotineiramente realizado devido ao seu alto risco de cicatrização. Sugere-se escolher um ponto de partida 75% da distância da cutícula até a articulação DIP para garantir a inclusão dos chifres matriciais (os cantos proximais da matriz.)

Informações detalhadas devem ser fornecidas ao dermatopatologista, incluindo a história do paciente pertinente, diagnóstico diferencial e a localização exata da amostra. A comunicação da orientação da amostra é vital para otimizar a avaliação histopatológica porque, como mencionado acima, as características histológicas variam muito dependendo da região da unidade ungueal. Tinta, sutura ou um diagrama de acompanhamento pode facilitar a comunicação da orientação.

Processar uma biópsia de unha é mais desafiador do que uma biópsia de pele padrão. A amostra é primeiro submetida a uma fixação numa solução de formalina a 10% durante um período de tempo dependente da espessura do tecido. Devido à natureza rígida da placa ungueal, uma etapa de amolecimento deve ser realizada para reduzir a tagarelice, o que pode prejudicar a qualidade das lâminas e comprometer o potencial diagnóstico. Muitos agentes amolecedores estão disponíveis, incluindo uma combinação de etanol, metanol, acetona, glicerina, 4-hexilresorcinol, 10% a 30% de hidróxido de potássio, 10% de tioglicolato de potássio, monopalmitato de polioxietilenossorbitano, 5% de ácido tricloroacético, 4% de fenol, 10% de formalina, agente amolecedor de quitina, 4 a 10% de hidróxido de sódio e água. Alguns agentes domésticos comuns demonstraram até ser agentes amolecedores eficazes. Agentes descalcificantes como o ácido nítrico têm sido usados, mas não são mais recomendados porque podem alterar a morfologia e perturbar a análise molecular. As crianças tendem a ter placas de unhas mais finas; assim, o amolecimento muitas vezes não é necessário na população pediátrica. Alternativamente, foi sugerida a incorporação de plástico na amostra de unhas, um processo que elimina a necessidade da etapa de amolecimento. Uma potencial desvantagem desta técnica é que ela requer equipamento especializado e leva mais de duas semanas para ser executada. Após o amolecimento, a amostra é embutida, sendo o meio mais comum a cera de parafina. As amostras são então cortadas longitudinalmente, montadas em lâminas, rotineiramente coradas com hematoxilina e eosina e avaliadas por microscopia de luz.