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Hoje, veja a publicação de um artigo na revista The Lancet Oncology escrita por PHE e Cancer Research UK sobre mortalidade de 30 dias após quimioterapia em pacientes com cancro do pulmão de mama e de células não pequenas tratadas na Inglaterra em 2014.
O artigo é acompanhado por um relatório de PHE que inclui dados de nível de confiança.
A quimioterapia dada para tratar pacientes com cancro é um medicamento poderoso – usado para matar células cancerosas – e é impossível evitar causar alguns danos a outras células e tecidos do corpo.
Então quando damos o medicamento para matar as células cancerosas os pacientes ficam doentes – por vezes muito doentes – e alguns podem morrer. Obter o equilíbrio certo sobre quais pacientes tratar agressivamente e quais não tratar, às vezes pode ser difícil.
Há muitos fatores que um médico tem que levar em conta. Quão avançado está o câncer? Qual é o ganho potencial do tratamento? O paciente tem outras doenças? Em geral, até que ponto elas estão em forma e bem? O seu coração, pulmões, fígado, rins estão a funcionar bem? Têm excesso de peso? Um fumador?
Todos estes são factores que sabemos que podem afectar o quão bem alguém pode ser capaz de tolerar os graves efeitos secundários que vêm com estes medicamentos fortes.
Tomar boas decisões
O nosso Serviço Nacional de Registo e Análise do Cancro tem agora dados suficientemente bons sobre todos os pacientes com cancro tratados com quimioterapia para que possamos começar a olhar para o quão bons somos para tomar estas decisões difíceis para todos os pacientes que tratamos.
Este não é um ensaio clínico que tem de seleccionar um determinado grupo de pacientes que são geralmente mais jovens e saudáveis do que o grupo geral de pacientes atendidas pelo NHS, é sobre todas as pacientes tratadas na Inglaterra usando dados de rotina fornecidos directamente pelos hospitais que cuidam delas.
Para este relatório, analisámos todas as mulheres tratadas com quimioterapia para o cancro da mama e todas as pacientes com cancro do pulmão na Inglaterra em 2014. Além da mortalidade geral por 30 dias, também analisamos os fatores ligados à mortalidade por 30 dias das pacientes com câncer de mama e das pacientes com a forma mais comum de câncer de pulmão – câncer de pulmão não-celular pequeno (que responde por quase 9 em cada 10 cânceres de pulmão).
É importante notar que nem todas as pacientes com esses cânceres terão quimioterapia, algumas terão radioterapia ou cirurgia ou ambas. Nosso estudo inclui apenas os pacientes que receberam tratamento SACT (Terapia Sistêmica Anticancerígena) em 2014.
Dividimos então os pacientes que receberam quimioterapia em dois grupos principais. Há aqueles que recebem a medicação com a intenção de aumentar a chance de curá-los (a chamada intenção curativa) e os outros onde sua doença avançou tanto que não podem ser curados, mas onde a quimioterapia irá reduzir seus sintomas e melhorar a qualidade de vida restante (a chamada intenção paliativa). Houve alguns casos que tivemos que deixar de fora onde não nos tinham dito a intenção de tratamento.
O que nos deixou 23.228 pacientes com câncer de mama e 9.634 pacientes com câncer de pulmão de células não pequenas para estudar. Em cada um destes dois grupos perguntamos então quantas pacientes morreram no prazo de um mês (30 dias) após o início da sua mais recente terapia medicamentosa.
Vejamos os números
Quando olhamos para os números vemos que a maioria das pessoas que morreram no prazo de um mês estavam no grupo de tratamento paliativo – 7,5% (569/7.602) das mulheres com câncer de mama e 10% (720/7.673) das pessoas com câncer de pulmão de células não pequenas. Estas são pacientes que não puderam ser curadas da sua doença e entre 8-9% deste grupo morreram dentro de um mês após o início da terapia.
Também houve mortes naquelas pacientes que receberam tratamento com a intenção de tentar obter a cura. Foram muito menos; 0,3% (41/15.626) das pacientes com câncer de mama e 2,7% (53/1.961) das pacientes com câncer de pulmão não pequenas células. São os próximos passos na investigação destas pacientes que tornam este estudo tão poderoso e importante.
Nenhum médico se propõe a prejudicar intencionalmente a sua paciente e todos nós sabemos que a quimioterapia tem riscos. Os pacientes precisam ser selecionados e avaliados cuidadosamente antes de iniciar o tratamento para ter certeza de que podem suportar os efeitos colaterais que irão sofrer com esses medicamentos.
Em alguns casos é um julgamento difícil – um julgamento que as equipes clínicas devem fazer todos os dias. Seria muito fácil ter excelentes números de sobrevivência precoce escolhendo não tratar nenhum paciente; mas então a maioria que pode obter o benefício a longo prazo não o terá. Como tantas vezes é um bom julgamento dos benefícios e riscos para cada paciente.
É importante salientar que embora existam riscos claros que vêm com a quimioterapia, o número de mortes nos primeiros 30 dias é muito pequeno e não há evidências de que eles estejam excessivamente agrupados em um ou dois provedores.
A maioria dos pacientes que recebem a medicação não está bem, mas a maioria dos Trusts não teve nenhuma morte – mas as mortes ocorrem ocasionalmente.
Em nossos dados entre 15.626 pacientes com câncer de mama que receberam tratamento curativo, houve 41 mortes em 30 dias e entre os 1.961 pacientes com câncer de pulmão não pequenos que receberam tratamento curativo, houve 52 mortes durante o ano. Estes foram espalhados por 53 Trusts diferentes – pouco menos da metade do número total de Trusts.
O Serviço Nacional de Registro de Câncer da PHE tem coletado os dados do SACT sobre todas as pacientes submetidas à quimioterapia na Inglaterra e está completo desde meados de 2014. Estamos agora confiantes que a qualidade dos dados a partir desse período é suficientemente boa para apoiar a análise de quase todos os Trusts na Inglaterra.
Os dados SACT incluem detalhes da medicação administrada e também a adequação do paciente (o chamado estado de desempenho), o seu índice de massa corporal, a sua idade e uma variedade de outras informações que os clínicos de cancro consideram ser as mais importantes a recolher.
A seguir, ligamos os dados SACT a outros dados clínicos relevantes detidos pelo Registo Nacional de Cancro. Por exemplo, neste estudo utilizamos os dados do Registro para verificar quão avançado ou precoce era o câncer de mama quando o paciente foi diagnosticado.
Risco ajustado da taxa de mortalidade
Usando este link, dados ricos sobre cada paciente tratado, pudemos ajustar o número de mortes relacionadas à quimioterapia para cada hospital, permitindo todas as outras informações que sabemos sobre o paciente. Podemos então calcular esta taxa de mortalidade “ajustada ao risco” para ver se há mais ou menos mortes do que seria de esperar com base no quadro geral.
Descobrimos que havia seis centros a tratar o cancro da mama e cinco a tratar o cancro do pulmão com a intenção de curar onde as pontuações ajustadas ao risco estavam fora dos limites que poderíamos esperar. Em geral, houve poucas mortes – mas os números destas organizações foram mais elevados do que seria de esperar.
Partilhámos os nossos resultados com estes hospitais e pedimos-lhes que revissem a sua prática e dados – e publicámos os seus comentários juntamente com o nosso relatório.
Há outros resultados importantes deste trabalho que nos ajudarão a tratar melhor as pacientes com quimioterapia. Há sempre o risco de que esse medicamento tóxico prejudique ou até mesmo mate um paciente e podemos usar nossos dados para ajudar a identificar quais pacientes podem estar em maior risco.
Talvez não seja surpreendente que tenhamos descoberto que, para o tratamento curativo, os pacientes mais velhos com doença mais avançada, que também tinham um desempenho pior, tinham maior probabilidade de morrer.
Pacientes com um alto índice de massa corporal (IMC) se saíram ligeiramente melhor – possivelmente porque os pacientes com sobrepeso recebem doses relativas de quimioterapia mais baixas, enquanto os pacientes com um baixo IMC se saíram menos bem – possivelmente porque seu câncer já tinha causado perda de peso e, portanto, eles eram menos capazes de suportar o estresse do tratamento.
O mais importante, também descobrimos que os pacientes tinham maior probabilidade de morrer quando lhes era administrada a primeira dose de quimioterapia – por isso aconselhámos os oncologistas a estarem mais conscientes dos riscos neste grupo de pacientes.
Novos insights
Finalmente, este trabalho nos dá novos insights sobre o tratamento do mundo real de pacientes no NHS na Inglaterra em comparação com os resultados de ensaios clínicos.
Os ensaios clínicos são importantes primeiros testes de um novo tratamento – mas são realizados em números relativamente pequenos de pacientes e, por necessidade, tendem a incluir pacientes que estão menos doentes e mais jovens. Para o cancro da mama tratado de forma curativa, os nossos dados corresponderam aos dos ensaios quando comparámos pacientes de idades semelhantes, mas as pacientes mais velhas do nosso grupo (que não foram incluídas nos ensaios) saíram-se menos bem.
As taxas de mortalidade prematura dos ensaios no tratamento do cancro do pulmão de células não pequenas com intenção curativa são cerca de 0.8%; encontramos uma taxa de mortalidade mais próxima de 3% em todo o NHS.
Estas descobertas baseadas em informações detalhadas de milhares de pacientes em toda a Inglaterra nos ajudarão a fazer um melhor julgamento do equilíbrio dos benefícios e riscos associados a medicamentos potencialmente tóxicos e de alto custo.
Este é um impressionante primeiro uso, detalhado e crítico dos dados do SACT no Serviço Nacional de Registro e Análise de Câncer da Saúde Pública da Inglaterra.
Aceitamos que ainda há mais a fazer para melhorar a qualidade e consistência dos dados – mas o recurso que temos nos permitirá monitorar a qualidade do tratamento quimioterápico dado a todos os pacientes do NHS em tempo quase real.
Este estudo detalhado não poderia ter sido alcançado sem o apoio e ajuda de todos os nossos colegas do NHS e da Cancer Research UK. Mas, em última análise, isso só é possível devido aos dados que são coletados rotineiramente pelo NHS como parte de todos os cuidados aos pacientes com câncer.
Continuaremos a usar esses dados cuidadosamente e apresentaremos abertamente nossas descobertas em nossos esforços para melhorar os cuidados aos pacientes.
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