Aspergilose broncopulmonar alérgica

Aspergilose broncopulmonar alérgica (ABPA) é um tipo de doença pulmonar hipersensível causada por uma resposta alérgica ao Aspergillus fumigatus. Aspergillus vive omnipresente no ambiente como fungos termotolerantes que formam esporos, encontrados em áreas ricas em humidade como tectos, pilhas de composto e produtos domésticos e pão.

Das 250 espécies conhecidas de Aspergillus, A. fumigatus é geralmente responsável por até 90% das infecções. Os padrões de doenças pulmonares dependem do histórico de exposição, patogenicidade do organismo e do nível da resposta imunológica humana causando uma ampla variação de doenças clínicas, incluindo aspergilose pulmonar invasiva, aspergilomas e reações alérgicas ou de hipersensibilidade.

ABPA é caracteristicamente encontrada em pacientes com fibrose asmática ou cística e diagnosticada por suas características clínicas, radiográficas e laboratoriais. As características comuns incluem a presença de asma, bronquiectasia central, infiltrados pulmonares recorrentes, eosinofilia periférica, imunoglobulina (Ig) E, IgM e anticorpos IgA elevados para A. fumigatus e reacção cutânea imediata a Aspergillus.

Patientes frequentemente descrevem um agravamento de seus sintomas asmáticos crônicos com uma nova dependência de esteróides, mal-estar, febre e expectoração produtiva enquanto têm bronquiectasias ou infiltrados pulmonares recorrentes em imagens. O tratamento é baseado na resposta a corticosteróides sistêmicos durante vários meses com algum benefício de antifúngicos.

A fisiopatologia da ABPA depende da exposição recorrente a Aspergillus associada a uma resposta imune alterada. Acredita-se que a predisposição genética explique o aumento da susceptibilidade de uma reacção de hipersensibilidade entre asmáticos ou doentes com fibrose cística apesar de ambientes semelhantes.

A inibição dos esporos de Aspergillus permite o crescimento de hifas no revestimento mucoso da árvore brônquica. As enzimas proteolíticas das hifas alteram a depuração mucociliar e danificam as células epiteliais das vias aéreas, levando à ativação antigênica de citocinas e quimiocinas pró-inflamatórias locais. Um grupo proeminente de células T auxiliares tipo 2 (Th2) de diferenciação 4 (CD4+) de resposta de células T é induzido com a geração resultante de anticorpos IgE e IgG contra Aspergillus. O dano tecidual mediado por eosinófilos em combinação com citocinas e quimiocinas locais resulta em inflamação crônica das vias aéreas e remodelação bronquiectásica.

ABPA em asmáticos podem ser divididos em cinco estágios. Cada estágio não é uma fase da doença e não significa necessariamente uma progressão.

– O estágio I é o estágio agudo, notado por infiltrados nas radiografias do tórax, IgE total sérico elevado e eosinofilia.

– O estágio II é referido como o estágio de remissão, com pacientes que não tiveram infiltrado na radiografia de tórax ou necessidade de prednisona por pelo menos 6 meses.

– O estágio III é definido pela exacerbação recorrente notada pelos achados de imagem e níveis elevados de IgE sérica. Os pacientes neste estágio respondem à terapia com esteróides e têm cicatrizes limitadas na tomografia computadorizada (TC) de alta resolução.

– O estágio IV é dependente de esteróides, com/sem achados de radiografia de tórax

– O estágio V é doença fibrótica vista na radiografia de tórax ou TC de tórax, além de comprometimento irreversível da função pulmonar e má resposta à terapia com prednisona.

ABPA é caracteristicamente encontrada em pacientes com fibrose asmática ou cística e diagnosticada pelas suas características clínicas, radiográficas e laboratoriais. Os pacientes podem ser subdivididos com base na presença de bronquiectasias em imagens. Aqueles sem bronquiectasia são considerados soropositivos ABPA. Todos os critérios não são necessários para o diagnóstico.

1. Asma (requerido)

2. bronquiectasia central (requerido)

3. reatividade cutânea imediata à espécie Aspergillus ou A. fumigatus (requerido)

4. concentração sérica total de IgE superior a 1000 unidades internacionais/militro (UI/ml) (requerido)

5. IgE ou IgG elevado para A. fumigatus (requerido)

6. infiltrados roentgenográficos do tórax (opcional)

7. anticorpos precipitantes séricos para A. fumigatus (opcional)

1. Asma (requerido)

2. Reactividade cutânea imediata à espécie Aspergillus ou A. fumigatus (requerido)

3. Concentração sérica total de IgE superior a 1000IU/ml (requerido)

4. Soro elevado de IgE ou IgG para A. fumigatus (requerido)

5. Infiltrados roentgenográficos do tórax (opcional)

1. Deterioração clínica (aumento da tosse, pieira, intolerância ao exercício, aumento da expectoração, diminuição das provas de função pulmonar (PFT))

2. Reactividade cutânea imediata à espécie Aspergillus ou presença de IgE sérica – A. A. fumigatus

3. concentração sérica total de IgE superior a 1000 IU/ml (necessário)

4. anticorpos precipitantes para A. fumigatus ou IgE ou IgG – A. fumigatus

5. Infiltrados roentgenográficos do tórax

Patientes afligidos com ABPA podem notar piora dos sintomas de fibrose cística ou asmática crônica com nova dependência de esteróides e aumento do uso de inaladores, mal-estar, febre de baixo grau e expectoração produtiva que pode ser tenaz e resistente à sucção. A expectativa de tampões de muco negro acastanhado é descrita por 31-69% dos pacientes. Muitos presentes após múltiplos tratamentos para pneumonia baseados em achados de imagem.

ABPA é predominantemente encontrada em pacientes acometidos por asma ou fibrose cística, com pico na 3ª ou 4ª década de vida, mas iniciando logo no início da adolescência. A prevalência de ABPA é de 1-2% em asmáticos e 2-15% em pacientes com fibrose cística, embora alguns estudos tenham sugerido taxas de até 13% em clínicas asmáticas e 39% de pacientes internados em unidades de terapia intensiva (UTI) com exacerbações graves agudas da asma. O sexo e a raça não têm desempenhado qualquer papel.

Diagnósticos concorrentes que podem imitar a aspergilose broncopulmonar alérgica

Embora muitos dos diagnósticos abaixo apresentem alterações de imagem semelhantes ao ABPA, distinguindo o diagnóstico com base nas elevações serológicas dos anticorpos Aspergillus e nos níveis de IgE. Na ausência de alterações radiográficas e sintomas significativos mas anticorpos Aspergillus positivos, os clínicos devem estar atentos à hipersensibilidade do Aspergillus.

Aumento agudo da asma
Pneumonia atípica ou adquirida na comunidade
Não-Pneumonia por hipersensibilidade ABPA
Tuberculose pulmonar
Pneumonia eosinofílica
Curg-Síndrome de Strauss
Granulomatose brônquica

O exame físico pode ser normal ou incluir os seguintes achados pulmonares: sibilância, crepitações grosseiras, consolidação focal e tosse produtiva.

Os exames de diagnóstico devem incluir múltiplos exames laboratoriais para confirmar o diagnóstico e a imagem pulmonar por radiografia de tórax ou tomografia computadorizada.

O diagnóstico inicial deve implicar uma picada na pele com antígeno A. fumigatus para avaliar uma reação cutânea imediata e um nível sérico total de IgE. As reacções imediatas de tipo I devem atingir um máximo de soro ou edema após 10-20 minutos para serem diagnosticadas. Uma reacção atrasada ou tipo III após 6-8 horas pode ocorrer mas não é diagnóstico para ABPA e sugere a possibilidade de hipersensibilidade de Aspergillus. Um nível sérico total de IgE é utilizado tanto para o diagnóstico inicial como para a actividade da doença a longo prazo.

Níveis superiores a 1000IU/ml de IgE sérica total suportam fortemente o diagnóstico de ABPA. Os pacientes com níveis de IgE nesta faixa e uma reação cutânea positiva têm uma alta probabilidade de ABPA e devem ter IgG e IgE séricos para A. fumigatus e precipitantes séricos enviados além da imagem. Os níveis totais de IgE séricos de 500-1000 IU/ml garantem os níveis séricos de IgG e IgE para A. fumigatus e uma monitorização próxima com os níveis de IgE de vários em vários meses. Os níveis totais de IgE inferiores a 500 UI/ml devem ser seguidos anualmente.

Estudos radiográficos para ABPA devem incluir uma imagem roentgenográfica do tórax e uma tomografia de tórax, de preferência de alta resolução. Os achados podem ser transitórios, como infiltrados pulmonares ou colapso segmentar secundário a obstrução mucosa, ou ser permanentes com bronquiectasias. Os achados típicos na tomografia computadorizada incluem bronquiectasia central envolvendo múltiplos lóbulos com varizes e alterações císticas, impacto mucóide de alta atenuação, nódulos centrílobos, opacificação por meio de árvores e fibrose em estágios tardios.

A cultura de esputo para A. fumigatus tem valor limitado e não é necessária para o diagnóstico. Da mesma forma, a avaliação broncoscópica para cultura fúngica (cultura positiva pode refletir colonização do que doença ativa) e histologia não é necessária para o diagnóstico.

N/A

A gestão da ABPA utiliza a terapia com corticosteróides orais como tratamento de escolha. Prednisolona 0,5 miligrama/quilograma/dia (mg/kg/dia) durante 1-2 semanas é administrada no momento do diagnóstico e depois em dias alternados durante 6-8 semanas. Os níveis séricos totais de IgE são repetidos neste momento e sugere-se um declínio superior a 35% como marcador para um tratamento bem sucedido. Descontinuar os esteróides com afilamento por 5-10 miligramas a cada 2 semanas.

Um regime alternativo foi descrito com uma dose inicial mais elevada seguida de 6-12 meses de terapia. Dois ensaios randomizados avaliaram a terapia com itraconazol no ABPA. Enquanto os níveis séricos de IgE diminuíram em mais de 25% e o uso de esteróides foi reduzido, a função pulmonar não mudou significativamente e, portanto, a terapia antifúngica não é comumente utilizada como terapia de primeira linha. O itraconazol pode ter um papel como terapia adjuvante se a terapia com prednisona não tiver sido suficiente.

Os doentes devem continuar a terapia com broncodilatador para a sua doença das vias aéreas subjacentes, para além do uso de mucolíticos para a depuração da expectoração. A insuflação e aspiração respiratória podem ser benéficas.

As pacientes devem ser monitorizadas para sinais de insuficiência respiratória aguda, incluindo taquipneia, uso de músculo acessório ou alterações do estado mental devido a hipoxia ou hipercapneia. O uso de oxigênio suplementar é recomendado para manter saturação maior que 92%, e terapias broncodilatadoras freqüentes por meio de terapia respiratória, se a sibilância for evidente. A ventilação não-invasiva com pressão positiva pode ser utilizada em pacientes com insuficiência respiratória aguda como meio de retardar ou evitar a intubação.

O exame pulmonar deve melhorar lentamente no tratamento com diminuição da sibilância e produção de expectoração antes da alta.

Níveis séricos de IgE de repetição a cada 6-8 semanas, como descrito anteriormente. O nível total de IgE diminuirá pelo menos 35% durante um período de 6 semanas com prednisona, no entanto, a administração indefinida de prednisona para normalizar o nível total de IgE no soro não é aconselhada. O teste de função pulmonar também pode ser obtido para monitorizar a função pulmonar a longo prazo.

Na sequência do tratamento inicial com esteróides, os doentes são avaliados quanto à actividade da doença com níveis séricos de IgE em série e tomografias computorizadas. Evidências de qualquer um dos seguintes aspectos são preocupantes para a exacerbação: aumento da tosse ou sibilância com ou sem produção de expectoração, declínio inexplicável no fluxo expiratório, aumento maior que 100% na IgE sérica, ou novos infiltrados na imagem.

Níveis de IgE devem ser reavaliados e os esteróides devem ser reiniciados ou aumentados para uma dose maior. Se os níveis de IgE permanecerem elevados e a afilação dos esteróides não puder ser feita, então ocorreu a evolução para o estágio IV.

N/A

Nenhuma alteração no manejo padrão.

Sem alteração no manejo padrão.

O uso de esteróides de longa duração durante o tratamento eleva o risco de hiperglicemia aumentada no paciente diabético e não diabético. Deve ser utilizada uma titulação adicional de medicamentos para diabetes e um acompanhamento próximo a cada 4-6 semanas. Além disso, os pacientes devem ser desmamados do tratamento com esteróides para evitar insuficiência adrenal.

Não há alteração no tratamento padrão.

Existe um risco aumentado de infecção e comprometimento da cicatrização da ferida enquanto se está sendo tratado com terapia com esteróides.

ABPA induzirá piora dos sintomas de asma ou fibrose cística.

Existe um risco aumentado de erosão gástrica enquanto se está em terapia com esteróides.

Não há alteração no manejo padrão.

O tratamento com terapia com esteróides pode induzir delírio ou piorar alterações na mentação.

Monitor para evidência de insuficiência respiratória aguda.

Não há tempo definido de permanência nesta população dada a baixa prevalência.

Pacientes diagnosticados com ABPA enquanto hospitalizados provavelmente terão asma aguda ou fibrose cística exacerbada. A alta será ditada pela resolução da sibilância, dispnéia e diminuição da dependência das terapias com broncodilatadores respiratórios. Os pacientes devem retornar aos requerimentos de oxigênio semelhantes à pré-admissão ou níveis de doença aguda.

Seguimento na clínica pulmonar dentro de 2-4 semanas após a hospitalização é recomendado.

N/A

Nenhum

Níveis de IgE séricos totais a cada 6-8 semanas ao longo de um ano para garantir o sucesso do tratamento. Aumentos superiores a 100% da linha de base indicam uma exacerbação do ABPA. Recomenda-se a repetição da radiografia ou tomografia de tórax após 6-7 semanas para avaliar a resolução dos infiltrados.

N/A

Prognóstico para pacientes com fibrose cística é inalterado pelo diagnóstico de ABPA.

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Patientes tratados com mais de 3 meses de terapia com esteróides devem ser avaliados para terapias de prevenção da osteoporose e ser monitorizados para vários outros efeitos secundários do uso de esteróides crónicos. Estes indivíduos também devem receber vacinação contra pneumococo e influenza.

VII. Qual a evidência?

Greenberger, PA. “Aspergilose broncopulmonar alérgica”. . vol. 110. 2002. pp. 685-92.

Patterson, K, Strek, ME. “Aspergilose Broncopulmonar Alérgica”. . vol. 7. 2010. pp. 237-44.

Aspergilose broncopulmonar alérgica