Abstract

Uma mulher de 40 anos de idade foi admitida devido a uma erupção urinária que foi atribuída ao início recente do tratamento com methimazole para um diagnóstico da doença de Grave. A paciente não tinha antecedentes médicos significativos e não usou nenhum medicamento, incluindo medicamentos de venda livre ou fitoterápicos. A irmã dela tinha a doença de Grave. Na admissão, a paciente recebeu corticosteróides com melhora de sua erupção cutânea. No segundo dia da internação, a paciente queixou-se de desconforto abdominal. A ecografia abdominal revelou uma grande quantidade de novas ascite de início. A torneira peritoneal produziu um líquido leitoso com alto nível de triglicérides (12,2 mmol/L ou 1080 mg/dL), consistente com ascite quilosa. Após a descontinuação do methimazole, as ascite desapareceram. O paciente foi posteriormente submetido a uma tiroidectomia terapêutica, após a qual todas as características da tireotoxicose melhoraram.

1. Introdução

Hipertiroidismo pode ser resultado de vários estados da doença, incluindo doença de Grave, adenoma tóxico, bócio multinodular tóxico, tiroidite de Hashimoto, e muito mais. A doença de Grave é a causa mais comum (95%) do hipertiroidismo, um distúrbio auto-imune resultante da estimulação dos receptores da tirotropina por auto-anticorpos . Algumas das manifestações da doença de Grave, como pele morna e sudorese, olhar fixamente e atraso na tampa, aumento do débito cardíaco, taquicardia e insuficiência cardíaca congestiva são comuns às outras etiologias, mas algumas são únicas. Entre as características únicas estão a oftalmopatia e a dermopatia infiltrativa. Além disso, foram descritas manifestações raras da doença de Grave, incluindo hipertensão pulmonar e ascite quilosa, para as quais encontramos apenas um caso relatado na literatura .

O tratamento da doença de Grave pode consistir em medicamentos antitiróides como o meimazol e o propiltiouracil (PTU), que são medicamentos tionamídicos. Entre os eventos adversos do tratamento antitiróide estão a febre, erupção cutânea, agranulocitose e hepatite. Estas reacções ocorrem normalmente nos primeiros meses após o início do tratamento. Não encontramos literatura relacionando ascite quilosa ao tratamento com methimazol ou PTU.

Neste relato descrevemos o primeiro caso de ascite quilosa secundária ao tratamento antitiróide com methimazol para hipertireoidismo com fibrilação atrial e hipertensão pulmonar.

2. Apresentação do caso

Uma mulher de 40 anos, anteriormente saudável, apresentou uma semana de história de erupção cutânea difusa à enfermaria de dermatologia que foi tratada com sucesso com esteróides sistêmicos e medicações anti-histamínicas. Três semanas antes da admissão, o tratamento com methimazole 10 mg duas vezes ao dia tinha sido iniciado devido a um diagnóstico presuntivo de tireoidite de Grave. O diagnóstico foi feito em um ambulatório de acordo com o quadro clínico típico, com baixo nível de TSH 0,01 MU/L (faixa normal 0,35-5,5 MU/L) e alto nível T4 de 59,1 Pmol/L (faixa normal 10-20 Pmol/L).

Na admissão o paciente não apresentava sintomas sugestivos de hipertireoidismo; ao exame físico, uma erupção cutânea extensa foi observada nos membros e no tronco. O paciente apresentava pressão arterial de 131/60 mm/Hg, temperatura de 36,°C, freqüência respiratória de 16 respirações/min, e freqüência de pulso de 83 batimentos/min. Suas mãos estavam quentes e apresentavam tremor em repouso. O exame cardíaco estava normal, mas foi observada a distensão venosa jugular. Os pulmões estavam limpos para auscultação. Não houve edema periférico. Os movimentos oculares extras eram normais. Não havia proptose ou edema periorbital. A glândula tireóide não era tenra, estava ligeiramente aumentada e tinha uma consistência de borracha à palpação.

Exames laboratoriais revelaram uma contagem de leucócitos: 15,5 × 109 células/militro (variação normal: 4-10 × 109 células/militro) com 90% de neutrófilos e a hemoglobina era de 12,7 g/dL. No segundo dia de internação, a paciente começou a reclamar de dor abdominal agravada. Os testes de função hepática foram feitos inicialmente no segundo dia e mostraram leve anormalidade nos níveis de alanina-aminotransferase (ALT), aspartato aminotransferase (AST) e gama-glutamil transferase (GGT) (86, 72 e 88 U/L, resp.). Neste momento, o tratamento com methimazole foi descontinuado. No terceiro dia de internação, os níveis de enzimas foram os seguintes: ALT 270 U/L, AST 430 U/L, e GGT 210 U/L (faixas normais 0-40 U/L para ALT, 0-35 U/L para AST, e 5-36 U/L para GGT). O nível T4 foi 47 Pmol/L (faixa normal 10-20 Pmol/L) e o nível T3 foi 5,5 Nmol/L (faixa normal 1,2-3 Nmol/L).

Um ultra-som abdominal mostrou uma grande quantidade de ascite. Uma torneira de diagnóstico mostrou líquido com aparência branca leitosa. O nível de triglicerídeos foi de 12,2 mmol/L (1080 mg/dL), e os níveis de proteína total e desidrogenase láctica (LDH) nas ascite foram de 3,3 g/dL e 326 U/L, respectivamente. A coloração de Gram foi negativa para bactérias e as culturas de fluidos foram negativas. O teste de proteína derivada purificada (PPD) da pele, manchas ácidas rápidas de líquido peritoneal e culturas de fluidos para tuberculose foram todos negativos. As sorologias para o vírus da hepatite A, vírus da hepatite B, e vírus da hepatite C foram todas negativas. As sorologias para o vírus Epstein-Barr e Cytomegalovírus foram consistentes com a exposição anterior. A tomografia computadorizada abdominal (TC) mostrou líquido peritoneal, uma massa ovariana indefinida à direita, e nenhuma outra anormalidade. O tamanho e consistência do fígado eram normais. A US vaginal não definiu melhor a massa. Um linfangiograma não mostrou anormalidades anatômicas dos vasos ou nódulos linfáticos abdominais. Um exame ginecológico foi normal, incluindo ultra-sonografia vaginal (US) para definir a massa ovariana encontrada na tomografia. A massa ovariana representava muito provavelmente um corpus luteum. Um seguimento da US abdominal após quatro dias mostrou que o líquido peritoneal havia desaparecido.

Em paralelo a este trabalho, a paciente começou a desenvolver sinais e sintomas de tireotoxicose, como fibrilação atrial rápida, que não estava presente antes da interrupção do methimazol, piora do tremor e hipertensão pulmonar moderada, diagnosticada com ecocardiograma. Como o tratamento com outros antitiróides era considerado perigoso e como o tratamento com iodo só deveria ter influência após 4-8 semanas e a paciente apresentava sintomas graves, foi realizada uma tireoidectomia terapêutica dois meses após a admissão.

Após o procedimento a paciente estava livre de sintomas e o ecocardiograma de acompanhamento mostrou melhora acentuada na hipertensão pulmonar. Após 1 ano de seguimento a paciente estava assintomática, sem hipertensão pulmonar e sem líquido peritoneal.

3. Discussão

Relatamos um caso de doença de Grave tratada com methimazol com duas características raras e interessantes. A primeira é a ascite quilosa que é um achado incomum.

É geralmente causada por uma ruptura crônica do sistema linfático. Vários mecanismos foram propostos para a fisiopatologia da ascite quilosa, incluindo a exsudação do material linfático através das paredes dos vasos retroperitoneais dilatados adquiridos ou congênitos para a cavidade abdominal, trauma direto do ducto torácico e obstrução do fluxo linfático através da linfa subserosa dilatada para a cavidade peritoneal, que produz deposição de colágeno, fibrose e enteropatia por perda de proteínas. O diagnóstico é baseado no estudo bioquímico do líquido ascético. O critério diagnóstico mais importante é a presença de >2,3 mmol (>200 mg/dL) de triglicérides no líquido ascético .

Existem várias causas de ascite quilosa; entre elas estão muitos processos patológicos como infecções, cirrose, malignidade, defeitos congênitos, processo inflamatório, trauma e doenças cardíacas e renais. Quase dois terços de todas as ascite quilosa presentes nos países desenvolvidos como consequência da malignidade abdominal e cirrose. Por outro lado, as etiologias infecciosas, como tuberculose ou filariose, são responsáveis pela maioria dos casos nos países em desenvolvimento .

O manejo da ascite quilosa é tratar a causa subjacente sempre que possível . A resolução da ascite quilosa geralmente leva várias semanas . Mas, no nosso caso, resolve-se poucos dias após a descontinuação do methimazol. Além disso, quando a ascite persistir após a resolução da causa subjacente, é recomendado fornecer uma dieta pobre em lípidos e uma dieta rica em proteínas: a primeira deve ser fornecida sob a forma de triglicérido de cadeia média (MCT), que é directamente absorvido para a circulação portal a partir do intestino, contornando os gânglios linfáticos, e reduz a produção e o fluxo da linfa. Por outro lado, os triglicéridos de cadeia longa na dieta devem ser evitados, pois estes são convertidos em ácidos gordos livres e monoglicéridos que são transportados através do sistema linfático . Além disso, os análogos de somatostatina que têm um efeito inibidor sobre as hormonas e processos gastrointestinais têm sido utilizados com sucesso no tratamento da ascite quilosa, embora o mecanismo de acção nestes distúrbios permaneça pouco claro e necessite de mais esclarecimentos . Por último, os pacientes que não melhoram com os análogos de nutrição enteral e somatostatina podem ser tratados com nutrição parenteral total com resultados variáveis .

A lista etiológica orientou nosso trabalho como descrito acima. Embora a paciente fosse uma residente israelense, ela havia emigrado das Filipinas dois anos antes da admissão e, portanto, foi realizado um trabalho infeccioso. Como mencionado, não foram encontradas evidências de malignidade ou infecção intra-abdominal, e nenhuma evidência de aberrações anatômicas nas estruturas linfáticas, incluindo linfangioleiomatose, foi encontrada, utilizando modalidades de imagem como ultra-som abdominal, tomografia computadorizada e linfangiograma. O trabalho negativo, e o desaparecimento da ascite em paralelo à melhora da LFT após a descontinuação do methimazol, nos levou à conclusão de que a hepatite e a ascite quilosa em nosso paciente eram secundárias ao tratamento com methimazol.

Após extensa pesquisa na base de dados médicos no Medline e Embase, não encontramos tal relação com a ascite quilosa descrita na literatura. Assim, nosso caso é o primeiro caso descrevendo a associação causal entre metimazol e ascite quilosa.

O segundo fenômeno interessante apresentado por nosso paciente foi a hipertensão pulmonar secundária à tireotoxicose. Isto é muito melhor descrito na literatura, mas ainda representa um achado incomum. A hipertensão pulmonar em nosso paciente foi resolvida completamente após a tireoidectomia, enfatizando a relação destes achados.

Em conclusão, este caso enfatiza a diversidade de possíveis eventos adversos das drogas antitireoidianas e a apresentação diversificada da doença de Grave.

Conflito de Interesses

Os autores declaram que não há conflito de interesses quanto à publicação deste trabalho.