Discussão

Apendicite aguda é a emergência cirúrgica abdominal mais comumente encontrada por um cirurgião geral 1. É um diagnóstico clínico, e o paciente geralmente apresenta dor periumbilical que irradia para o abdômen inferior direito 2. Mas, então, sempre coloca um dilema quando um paciente com história de apendicectomia apresenta dor na fossa ilíaca direita.

A primeira apendicectomia foi realizada em 1735 por Claudius Amyand, e em 1886, Reginald Fitz descreveu as características clinicopatológicas, enquanto Rose descreveu a apendicite do coto pela primeira vez em 1945 3. Há toda uma lista de complicações após a apendicectomia, sendo as mais comuns a infecção da ferida e os abcessos pélvicos 4.

Apendicite do coto é definida como uma complicação rara após a apendicectomia, causada pela inflamação da porção residual do apêndice deixado para trás. A apresentação clínica da apendicite do coto é semelhante à da apendicite aguda 5. A apendicite do coto tem uma incidência de um em 50.000 casos 6. Clinicamente, estes pacientes apresentam sintomas e sinais semelhantes à apendicite. A apendicite do coto coloca um dilema se o clínico não estiver ciente desta apresentação incomum.

Apendicite do coto está associada ao diagnóstico tardio e, portanto, tem maior taxa de perfuração com aumento da morbidade 7. Os fatores que levam à apendicite do coto podem ser anatômicos ou cirúrgicos. Anatomicamente, ela pode ser retrocecal em posição com dificuldade 8. Enquanto os fatores cirúrgicos incluem identificação inadequada da base do apêndice devido à inflamação local, dissecção difícil ou deixar um coto longo para trás devido ao medo de lesão do ceco 9. Isto pode ser visto tanto na abordagem aberta como laparoscópica 10, 11.

Geralmente, a visualização adequada da base do apêndice e da região ileocecal e um coto de <5 mm reduz o risco de apendicite de coto 12, 13. Embora se pense que a apendicite do coto seja um fenômeno recente, visto principalmente nas apendicectomias laparoscopicamente realizadas 14, a literatura mostra que 66% da apendicite do coto ocorreu após a apendicectomia aberta 15.

Um diagnóstico pré-operatório pode ser feito por USG e tomografia computadorizada 16. Entretanto, o USG é dependente do usuário e uma alta suspeita de apendicite do coto é necessária. Embora se diga que a tomografia computadorizada é superior ao USG 17, mas em um país em desenvolvimento como o Nepal, a tomografia computadorizada não está disponível e é relativamente cara para ser feita rotineiramente. Além disso, a laparoscopia tem um papel importante no diagnóstico e tem valor terapêutico 18.

No entanto, no nosso paciente, a apendicite do coto foi um diagnóstico intra-operatório. Fomos enganados pela história prévia de apendicectomia e achado de intussuscepção do USG nesta apresentação. Porém, intra-operatoriamente, ao encontrar um nódulo omental sobre a junção ileocecal com um coto apendicular inflamado, o diagnóstico de apendicectomia do coto foi feito. Realizamos então a apendicectomia completa, e o pós-operatório foi sem intercorrências. O paciente está assintomático desde.

O tratamento de escolha é a apendicectomia completa, aberta ou laparoscópica 19. Algumas vezes a ressecção ileocólica pode ser necessária, dependendo da apresentação clínica e inflamação em torno da região ileocecal 20.