Anisocoria é o termo usado para descrever assimetria pupilar e pode ser devido a um processo fisiológico ou patológico. A seguir, uma construção gradual baseada em perguntas que o examinador utiliza para ajudar a diagnosticar condições importantes que produzem anisocoria.
Para começar, avaliar as pupilas do paciente em repouso à luz ambiente e determinar se uma anisocoria (assimetria pupilar) está presente.
Então, testar a constrição pupilar à luz. Ambas as pupilas reagem adequadamente?
A.
Se sim, o problema não é com o sistema de constrição parassimpática (porque ambas as pupilas responderam normalmente à luz). Portanto, diminua a luz da sala para avaliar as pupilas em repouso com luz fraca. A luz fraca desafia mais o sistema de dilatação pupilar simpaticamente conduzido do que a luz ambiente; portanto, uma anormalidade no sistema dilatório será mais evidente na luz fraca porque o olho normal irá dilatar mais, enquanto que o olho anormal não, o que aumentará a assimetria. A anisocoria aumenta em luz fraca?
i.
Se não, a anisocoria é provável que seja uma anisocoria fisiológica (uma assimetria pupilar não patológica).
ii.
Se sim, é provável que a anisocoria seja secundária a uma síndrome de Horner (uma anormalidade de input simpático para a pupila). Note que em uma síndrome de Horner, a pupila anormal pode dilatar, mas o fará com um atraso (um atraso de > 5 s). Também, ao considerar uma síndrome de Horner, verifique se há sinais associados como a ptose, que ocorre desde o tônus simpático fraco até o músculo de Müller (que é parcialmente responsável pela elevação das pálpebras).
a.
Para confirmar a presença de uma síndrome de Horner, realize o teste de cocaína tópica. Em média, 1 h após a aplicação de 5% de cocaína tópica, a pupila anormal na síndrome de Horner dilatará menos de 0,5 mm, enquanto que a pupila na anisocoria fisiológica dilatará 2,1 mm. (Note que a cocaína deste teste pode ser detectada em amostras de urina por pelo menos vários dias)
b.
Para diferenciar ainda mais se a síndrome de Horner é devida a uma lesão pré-ganglionar (lesão de 1ª ou 2ª ordem) ou pós-ganglionar (lesão de 3ª ordem), realize o teste de hidroxi-anfetamina (paredrina) a 1% (aguarde pelo menos 1-2 dias após a realização do teste de cocaína para fazer isso). O teste de hidroxi-anfetamina avalia seletivamente o neurônio de 3ª ordem (o gânglio cervical superior) porque estimula a liberação de noradrenalina na fenda sináptica na extremidade do neurônio final da cadeia simpática (enquanto a cocaína prejudica a recaptação de noradrenalina dentro da fenda sináptica, ao invés disso). Após 45 min, se a pupila responder à hidroxi-anfetamina, a lesão é pré-ganglionar, enquanto que se não responder, a lesão é pós-ganglionar.
B.
Se não (se ambas as pupilas não se contraírem à luz), avalie se as pupilas reagem a acomodações próximas.
i.
Se a pupila menor não reage à luz mas sim à acomodação próxima, pode ser secundária a uma pupila de Argyll Robertson, que é uma pupila pequena (1-2 mm) que é irregular e caracteristicamente não reage à luz mas reage bem à acomodação próxima.
ii.
Se a pupila menor não reage à luz ou perto de acomodação, o diagnóstico provável é uma anormalidade da íris.
iii.
Se a pupila maior não reage à luz (ou só reage lentamente após iluminação prolongada) mas reage a acomodação próxima, o diagnóstico provável é de uma pupila tônica de Adie.
a.
Para avaliar melhor a presença de uma pupila tônica de Adie, infundir fraqueza (0.1%) pilocarpina (um agonista colinérgico de ação direta), que produzirá constrição pupilar na pupila tônica de Adie.
b.
Se a pupila maior não reagir à luz, perto da acomodação, ou pilocarpina fraca, infundir a pilocarpina concentrada (1%). Se a pupila reage a 1% de pilocarpina, é possível uma paralisia oculomotora ou anormalidade da íris. Se a pupila maior não reagir à pilocarpina a 1%, é possível um bloqueio farmacológico de um agente parassimpático.
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