Anisocoria Apresentação Clínica

As causas da anisocoria são diversas e variadas. Tradicionalmente, a anisocoria fisiológica mostra igual assimetria em condições claras e escuras. O fluxograma que se segue permite deduzir a causa específica. Veja o diagrama abaixo.

Fluxograma para auxiliar no diagnóstico de anisocoria (modificado com permissão de Thompson e Pilley)

Para discussões específicas de vários destes tópicos, veja os artigos Paralisia Nervosa Oculomotora e Síndrome de Horner.

Síndrome de Horner

Duas condições normalmente produzem pupilas normalmente reativas com anisocoria igual ou maior na escuridão: Síndrome de Horner e anisocoria fisiológica. Na literatura inglesa, a síndrome de Horner refere-se à paresia simpática que afeta o olho (também conhecida como paresia oculosimpática, síndrome de Claude Bernard-Horner). As características incluem ptose, miose e anidrose; entretanto, a apresentação exata varia de acordo com o local da lesão. As causas variam de condições de risco de vida a benignas.

O caminho simpático começa no hipotálamo, percorre o tronco cerebral (onde é freqüentemente interrompido na medula lateral), através da medula espinhal cervical até o nível do centro ciliossespinhal de Budge-Waller em C8-T1, depois sobre o ápice pulmonar, finalmente ascendendo com a artéria carótida para o seio cavernoso até os dilatadores pupilares e o músculo Muller da tampa. As fibras sudomotoras de suor fornecem a saída da face para a carótida externa e seus ramos. A via nervosa simpática tem 3 divisões: primeira ordem (hipotálamo a C8-T1), segunda ordem (C8-T1 a gânglios cervicais superiores), e terceira ordem (gânglios cervicais superiores aos dilatadores pupilares e tampa).

Ptose tipicamente mede 1-2 mm; a miose frequentemente mede menos de 2 mm e é maior no escuro. As fibras simpáticas servem para dilatar a pupila sob condições de escuridão ou em resposta à estimulação psicosensorial (ou seja, assustamento ou dor).

Atraso de dilatação refere-se à dilatação lenta da pupila afetada em resposta à escuridão. Pode ser avaliada pela visualização das pupilas através de vários ciclos de estimulação luminosa e escura.

A própria anisocoria é assintomática, e a ptose mínima passa muitas vezes despercebida. As características associadas muitas vezes exigem atenção médica, ou a condição pode ser descoberta incidentalmente por um observador.

Os testes farmacológicos da síndrome de Horner são úteis para a confirmação do diagnóstico e para ajudar na localização. A aplicação de uma solução oftálmica a 4-10% de cocaína pode determinar se a síndrome de Horner está presente.

No entanto, não especificará o local ou a causa. A cocaína impede a recaptação de norepinefrina e dilata uma pupila normal mas não uma pupila simpatizante. Após instilar 1-2 gotas de solução de 4-10% (dolorosas durante vários minutos), a anisocoria pós gota de mais de 0,8 mm correlaciona-se com uma probabilidade superior a 1000:1 de o paciente ter síndrome de Horner. As gotas requerem aproximadamente 30-45 min para o maior efeito, e mais de 2 gotas podem ser tóxicas para a córnea. O teste também resulta em exames positivos para cocaína durante vários dias.

Teste com cocaína pode dar resultados ambíguos, e pode ser difícil de obter e armazenar com segurança como substância controlada. Apraclonidina 1% ou 0,5% foi proposta como um substituto. Em pacientes com síndrome de Horner, a reversão da anisocoria geralmente ocorre após a instilação bilateral da apraclonidina através da fraca atividade alfa-1 da droga agindo sobre uma pupila denervada supersensível. No entanto, resultados falso-negativos têm sido relatados neste cenário.

Hidroxi-anfetamina (Paredrina) estimula a liberação de norepinefrina de um neurônio simpático de terceira ordem intacto.

Se o neurônio de terceira ordem estiver intacto e funcional, a hidroxi-anfetamina irá dilatar a pupila. Por outro lado, se o neurônio de terceira ordem estiver disfuncional, o medicamento não produzirá este efeito.

Porque a hidroxi-anfetamina dilata a pupila se os neurônios simpáticos oculares de primeira ou segunda ordem estiverem disfuncionais, não é uma droga útil para detectar a síndrome de Horner (veja cocaína e apraclonidina, discutido acima).

De acordo, a hidroxi-anfetamina ajuda a responder a pergunta “O neurônio simpático de terceira ordem está intacto?”

O teste é interpretado calculando a diferença entre o grau de anisocoria antes e depois da medicação. Se, após a instilação da hidroxi-anfetamina, a anisocoria aumentar 1,2 mm ou mais em relação a antes da medicação, a lesão é pós-ganglionar com probabilidade superior a 90%.

Hidroxianfetamina pode ser obtida em farmácias locais ou nacionais, incluindo a de Leiter (San Jose, CA; telefone 800-292-6773). Embora as causas da síndrome de Horner sejam variáveis, várias condições são relativamente comuns.

Apraclonidina 0,5% está mais facilmente disponível do que cocaína ou hidroxi-anfetamina. A apraclonidina é instilada em ambos os olhos, e, após 30 minutos, a pupila de Horner deve ser dilatada (reversão da anisocoria).

Síndrome de Horner de primeira ordem é frequentemente causada por acidente vascular cerebral, mais comumente a síndrome medular lateral de Wallenberg.

Doença da coluna cervical pode causar uma síndrome de Horner de primeira ou segunda ordem, dependendo da patofisiologia e localização (por exemplo, doença do disco ou doença intrínseca do cordão como syrinx, tumor ou inflamação).

Lesões do ápice pulmonar (por exemplo, tumor de Pancoast) podem produzir uma síndrome de Horner de segunda ordem.

Dissecção da artéria carótida frequentemente produz dor e é acompanhada por síndrome de Horner em muitos pacientes. Veja as imagens abaixo.

Síndrome de Horner secundária à dissecção da carótida. Note que o grau de anisocoria é relativamente leve na luz ambiente. Veja também a imagem abaixo do mesmo paciente.

Síndrome de Horner devido à dissecção da carótida. Note o aumento no grau de anisocoria em condições escuras.

Doença do seio cavernoso pode produzir uma síndrome de Horner de terceira ordem, frequentemente acompanhada de outros sintomas relacionados com a paralisia do nervo craniano III, IV, V ou VI, como a diplopia.

Síndrome de Horner é um componente da cefaléia autonómica do trigémeo em alguns casos. Pode haver cefaléia neuralgiforme unilateral de curta duração com injeção da conjuntiva e laceração (SUNCT).

Paralisia do nervo ocultomotor

Terceiro nervo (nervo oculomotor) paralisia afetando a inervação parassimpática da pupila é freqüentemente associada com patofisiologia compressiva (ao contrário da paralisia do terceiro nervo diabético ou isquêmico, que tipicamente poupa a pupila, e geralmente produz ≤1 mm anisocoria no um terço da paralisia isquêmica do nervo oculomotor que afeta a pupila).

A pupila na paralisia do terceiro nervo é pouco reativa e midríase em comparação com a pupila contralateral, como mostrado abaixo; assim, a anisocoria é máxima à luz.

Pupila típica na paralisia do terceiro nervo, com midríase. Notar a incapacidade de adestrar o olho direito. Este paciente tem um meningioma baseado no crânio que está comprimindo o terceiro nervo direito. Em repouso, a ptose completa está presente no olho direito; no entanto, nota-se a elevação da pálpebra com tentativa de adução do olho direito, o que é consistente com uma regeneração aberrante.

Uma pupila dilatada isolada sem dismotilidade ocular ou ptose raramente (“nunca”) representa uma paralisia do terceiro nervo (é importante verificar o extremo do olhar para um desalinhamento sutil sugestivo de paralisia parcial do nervo oculomotor). É mais provável que esteja relacionada a um tônico, a uma pupila mecanicamente ou farmacologicamente afetada.

A pupila pode se contrair com a dependência devido a uma regeneração aberrante. O médico deve testar a sincinese pupilo-olho com o paciente olhando à distância enquanto move o olho suspeito para a adução.

Pupila farmacológica

Pupila farmacologicamente dilatada é maior do que na maioria das outras causas de anisocoria com midríase (frequentemente medindo 8-9 mm inicialmente).

A pupila não responde a estímulos de luz, próximos a estímulos, ou 1% de solução pilocarpina; a ruptura mecânica da íris também pode ser responsável por tais achados e pode ser distinguida com o exame com lâmpada cortada.

O restante dos achados do exame (ou seja, motilidade, pálpebras, fundo, função trigeminal) deve ser normal, exceto perto da acuidade (que é normalizada com o uso de uma lente de leitura plus).

Instilação de drogas semelhantes a atropina pode ser acidental ou intencional, e fontes potenciais de tal exposição devem ser procuradas (por exemplo, colírio antigo em casa, exposição a medicamentos como inaladores , exposição a plantas tóxicas como Datura ).

Mecânica

Danos mecânicos ao próprio músculo iris resultantes de trauma, intervenção cirúrgica (por exemplo, extração de cataratas), síndrome iris sinéquiae (uveíte) e síndrome endotelial iridocorneana podem produzir anisocoria.

O fechamento agudo do ângulo é uma causa importante de disfunção mecânica da íris e baixa reatividade pupilar. Um aumento agudo da pressão intra-ocular pode fazer com que a íris ocluir mecanicamente a malha trabecular (ou canais de drenagem) no ângulo da câmara anterior. A apresentação aguda inclui frequentemente dor, edema corneal, aumento da pressão intra-ocular e uma pupila de posição média fixa à luz. O glaucoma de fechamento angular é mais freqüente em hipermetropicos e certas raças como Asiáticos e Inuits. A apresentação pode ser confundida com paralisia do nervo oculomotor aneurismático devido à dor e pupila fixa, mas o edema da córnea e a motilidade normal com fechamento angular ajudam a separar estas entidades. O tratamento é direcionado para a diminuição emergente da pressão intra-ocular.

Exame da lâmpada de luz, freqüentemente uma ferramenta de diagnóstico útil, demonstra afinamento da íris ou defeitos, ou evidência de inflamação anterior ou atual.

Pupila tônica

Pupilas tônicas respondem mal à luz, mas rapidamente a um alvo próximo, e mantêm esta miose quase induzida por um período prolongado (tônica). Esta condição constitui uma das síndromes de dissociação próxima da luz. Outras síndromes de dissociação próxima à luz incluem o seguinte:

• Neuropatiasautonómicas (por exemplo, DM)

• Danos severos ao sistema aferente

• Regeneração aberrante CN3

• Síndrome do cérebro médio dorsal do Parinaud

• Argyll Robertson pupilos

A pupila tónica clássica é a pupila tónica de Adie. A pupila tônica Adie responde tonicamente à estimulação próxima (a pupila leva mais tempo para redilatar após a fixação próxima).

O exame da lâmpada de luz é útil, muitas vezes demonstrando paralisia do setor da íris (apenas uma porção da íris reage à luz), movimentos vermiformes da íris (movimentos da íris orientados radialmente ou “purse-stringing”), e proporcionando uma excelente ampliação para observar a dissociação próxima à luz. A pupila pode ser supersensível à solução pilocarpina fraca (1/8-1/16%), o que não constringe uma pupila normal.

Anisocoria transitória: Isto tem sido documentado como uma característica intermitente em várias condições. Na maioria das vezes, reflete uma condição benigna e pode estar associada à enxaqueca, especialmente se não houver outras características associadas, mas pode representar disfunção parassimpática ou simpática transitória de outras causas.

Autoimune autonomic ganglionopatia é uma causa rara de anisocoria.