Abstract
O objetivo deste estudo foi identificar com precisão a distribuição de ramos nervosos sensoriais correndo para bursa com dissecção mesoscópica e limites após a injeção de gelatina na bursa. Foram dissecados 18 ombros de 11 cadáveres moles coreanos (idade média, 65 anos; faixa etária, 43 – 88 anos). Como ponto de referência foi utilizado o ponto mais proeminente do maior tubérculo do úmero (GT). A linha horizontal passando pelo GT foi usada como eixo x, enquanto a linha vertical passando pelo GT foi usada como eixo y. As distâncias médias anterior, posterior, superior e inferior do GT foram de 1,9±0,6, 2,4±1,3, 2,1±0,7 e 3,2±1,5 cm, respectivamente. Em 15 casos de 18 ombros, o ramo anterior do nervo axilar foi distribuído para a bursa subdeltóide que estava correndo posteriormente. O ramo muscular das partes anterior e média do deltóide foi distribuído para o ramo do nervo que corria para a bursa subdeltóide. Um ramo do cordão posterior do plexo braquial foi distribuído para a bursa subdeltóide que corria anteriormente em três casos. A maioria dos ramos do nervo axilar foi distribuída para a área póstero-lateral. Os ramos da corda posterior do plexo braquial foram distribuídos na área ântero-lateral. Esses resultados podem ser úteis na prevenção da dor residual na região anterior do ombro após uma injeção para o alívio da dor no ombro.
1. Introdução
A dor aguda e crônica pode ocorrer na região do ombro devido a vários fatores relacionados às estruturas individuais. A dor no ombro pode diminuir acentuadamente a qualidade de vida de um paciente. A dor causada por distúrbios envolvendo o ombro aumenta com a idade .
A dor no ombro é geralmente causada pela região anterior, lateral e posterior do ombro, assim como músculo, ligamento, bursa e cápsula que constituem a articulação do ombro . Pacientes com distúrbio no ombro geralmente se queixam de dor na região lateral do ombro que é frequentemente causada por uma bursa .
A bursa é uma estrutura que compõe o ombro. Ela está localizada nas articulações, tendões e ossos. É uma das principais estruturas do corpo. Quando o ombro se move, a bursa age um movimento suave para a articulação a fim de reduzir o atrito para que a articulação possa se mover livremente, permitindo a rotação interna e elevação do ombro . A bursite da região do ombro ocorre quando a bursa está inflamada, restringindo assim o movimento devido à dor no ombro. Pode ocorrer com outras doenças, como a síndrome do impacto, tendinite do manguito rotador e lágrimas. O trauma direto da bursa também pode ocorrer .
As principais bursa do ombro são a bursa subacromial e subdeltóide, que são as maiores do corpo humano . A maioria dos estudos e literaturas de anatomia sugerem que a bursa subacromial e subdeltóide são separadas. Contudo, alguns estudos têm discordado disso. Estudos anteriores sobre bursa subacromial e subdeltóide têm demonstrado a localização regional da bursa utilizando técnicas de imagem como a ressonância magnética e a tomografia computadorizada . Entretanto, esses estudos utilizaram apenas imagens médicas.
Em estudos com cadáveres, a bursa do corpo humano tem sido investigada diretamente a fim de determinar sua forma através da injeção de látex ou soro . Entretanto, a informação anatômica sobre o tamanho e localização da bursa subacromial ou subdeltóide permanece pouco clara.
Pesquisa tem sido conduzida sobre a inervação do nervo sensorial a fim de estudar a dor bursal . O nervo supra-capular foi identificado como o principal nervo que corre e inerva a bursa subacromial . Outros pesquisadores têm demonstrado que o nervo peitoral lateral também inerva continuamente a bursa subacromial. Um estudo recente relatou que mais de 60% dos ramos do nervo axilar inervam a bursa subacromial. Uma explicação alternativa para a dor persistente no ombro é que a fonte da dor é a origem do nervo periférico. Os nervos periféricos que inervam a bursa podem ter sido sujeitos a danos, seja no momento do trauma inicial ou através de intervenção cirúrgica subsequente. Foram publicados alguns estudos sobre a bursa subacromial, mas tem havido pouca pesquisa sobre a bursa subdeltóide. Assim, este estudo achou necessário estudar a bursa subdeltóide.
Por isso, o objetivo deste estudo foi focar a bursa subdeltóide e identificar com precisão a distribuição dos ramos nervosos sensoriais correndo para a bursa, realizando uma dissecção detalhada do cadáver mole e examinando tamanhos e localizações através da injeção de gelatina na bursa.
2. Materiais e Métodos
No presente estudo, foram dissecados 18 espécimes de 11 cadáveres moles. A fim de encontrar o local da injeção na bursa, a pele e o tecido adiposo da região lateral do ombro foram removidos após a marcação da posição anatômica. Após a remoção da pele e tecido adiposo, injetamos solução de gelatina azul na bursa. A solução de gelatina azul foi preparada dissolvendo 20 g de gelatina (Tipo A: De pele suína, Merck, Alemanha) em 50 ml de água e, em seguida, adicionando tinta azul (Stamp ink, Maepyo, Coreia). A solução foi injetada na bursa utilizando uma seringa de 50 ml com uma agulha calibre 18. A solução de gelatina azul foi mantida sempre quente usando uma placa quente, e para solidificar a solução, esperámos 20 minutos após a injecção para garantir que a dissecção foi processada.
De uma posição anatómica de olhar para a frente do braço, o ponto mais proeminente do maior tubérculo de úmero na vista anterior foi designado como o marco chamado GT. Em todas as peças, a solução de gelatina foi injetada uniformemente na bursa, 2 cm abaixo do GT (Figura 1). Não importou em qual bursa foi injetada, pois injetamos todos os cadáveres no mesmo local. A quantidade de solução de gelatina injetada em todas as amostras foi registrada e o valor médio foi calculado.
Os limites da bursa foram medidos com paquímetros digitais (Mitutoyo, Tokyo, Japão) nas direções anterior, posterior, superior e inferior nas coordenadas X-Y estabelecidas em relação ao ponto GT designado na superfície da bursa com gelatina azul injetada quando o músculo deltóide foi cortado. A linha horizontal passando pelo GT foi usada como eixo x, enquanto a linha vertical passando pelo GT foi usada como eixo y (Figura 2).
Tendo em vista a distribuição dos nervos que percorrem a bursa subdeltóide, o ponto central ao se olhar a cabeça umeral a partir do seu aspecto lateral foi dividido em quatro partes, e os nervos que se ramificaram nestas partes foram investigados (Figuras 3 e 4).
(a)
(a)(b)
(b)
A dissecção foi realizada por esfoliação da pele na região do pescoço e ombro. Após a retirada da fáscia muscular, as cabeças clavicular e esternal do músculo esternocleidomastóideo foram cortadas próximo à clavícula e esterno e depois puxadas para cima. Em seguida, os músculos do pescoço foram puxados uma camada de cada vez para trás, a fim de localizar o plexo braquial que se estendia entre os músculos escaleno anterior e médio.
Próximo, os tecidos conjuntivos foram removidos, a partir daqueles próximos ao corpo. Os nervos que se ramificavam do plexo braquial foram claramente identificados. Os nervos que se ramificavam do nervo axilar e cordão posterior do plexo braquial e corriam através da bursa subdeltóide foram localizados e dissecados. A dissecção fina por especialistas em anatomia pode levar ao traçado do nervo sensitivo até a bursa (Figuras 5 e 6).
3. Resultados
3.1. Limites da bursa subdeltóide
Como resultado da injeção de gelatina na bursa de 18 ombros, foi observada a separação da bursa subacromial e da bursa subdeltóide em 16 (89%) ombros. Enquanto isso, a bursa subacromial e a bursa subdeltóide foram ligadas em dois (11%) ombros (Figura 4). Com exceção dos dois casos em que a bursa subacromial e a bursa subdeltóide foram difíceis de distinguir por estarem conectadas entre si, os limites da bursa subdeltóide foram identificados nos 16 ombros restantes. Entretanto, a distribuição nervosa foi adequadamente identificada em todos os 18 ombros.
Um exame dos limites da bursa subdeltóide em 16 amostras mostrou que as distâncias da burssa anterior, posterior, superior e inferior em relação ao GT foram de 1,9±0,6, 2,4±1,3, 2,1±0,7 e 3,2±1,5 cm, respectivamente (Tabela 1). Em todas as amostras, a bursa subdeltoide tinha basicamente uma forma oval. Contudo, esta forma era irregular, o que dificultava a sua classificação em diferentes tipos. O volume de gelatina injetada teve um valor médio de 6,1 ml.
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SD, desvio padrão.
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3.2. Distribuição dos nervos
Dois tipos de nervos ramificados para a bursa do subdeltóide. O primeiro tipo teve origem no nervo axilar. O nervo axilar que se ramificou a partir do plexo braquial deu a volta e correu atrás do pescoço umeral onde se bifurcou em um ramo correndo em direção ao músculo deltóide e outro ramo correndo em direção à bursa subdeltóide. Isto foi observado em 15 dos 18 ombros (Figura 5).
O segundo tipo originou-se do cordão posterior do plexo braquial. Um ramo que bifurcou diretamente da corda posterior do plexo braquial foi encontrado para correr em frente à clavícula e entrar na bursa anterior do subdeltóide que havia sido injetada com a solução de gelatina azul. Isto foi encontrado em dois dos 18 ombros (Figura 6). Também descobrimos casos em que a ramificação ocorreu a partir do nervo axilar e do cordão posterior do plexo braquial. Nervos bifurcados do nervo axilar e da corda posterior do plexo braquial foram encontrados para entrar na bursa subdeltóide tanto da parte anterior quanto da posterior. Tal caso controlado por nervos de ambos os lados foi encontrado em 1 de 18 ombros (Figura 7).
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
Quando a distribuição dos nervos encontrados na bursa subdeltóide foi expressa em porcentagem, 25% dos nervos bifurcados do nervo axilar foram distribuídos nas zonas A e D, enquanto 50% foram distribuídos na zona C. A maioria dos nervos foi distribuída na zona póstero-lateral.
A distribuição dos nervos bifurcados da corda posterior do plexo braquial foi de 67% na zona C e 33% na zona B em três dos 18 ombros. Eles foram distribuídos principalmente na zona ântero-lateral. Em um dos 18 ombros, os nervos foram distribuídos tanto no nervo axilar quanto na corda posterior do plexo braquial (Figura 8).
(a)
(b)
(a)
(b)
4. Discussão
A bursa subacromial e subdeltóide do ombro são desenhadas em forma redonda. Eles são descritos como sendo conectados na maioria dos atlas da anatomia humana. Entretanto, o presente estudo constatou que a bursa subacromial e a bursa subdeltóide foram separadas entre si na maioria dos casos. Existiam em forma oval, embora a sua forma e tamanho fossem irregulares. Um estudo realizado com sujeitos americanos relatou que a bursa subacromial e a bursa subdeltóide estão ligadas em 100% dos casos, enquanto outro estudo relatou que elas estão separadas em 100% dos casos. No entanto, esses estudos não apresentaram imagens mostrando bursa conectada ou separada. Portanto, é difícil julgar com precisão esses resultados. No presente estudo, as duas bursas foram separadas em 89% de todas as amostras, enquanto que foram conectadas em 11% das amostras. Isto sugere que as bursas não estão conectadas na maioria das pessoas. Este achado é consistente com o achado de um estudo de 1992 de Birnbaum et al. mostrando que as bursas estão separadas em 79% dos sujeitos mas conectadas em 21% dos sujeitos .
Estudos anteriores investigaram nervos distribuídos na bursa, focando mais fortemente na bursa subacromial do que na bursa subdeltóide. Estes estudos relataram que a bursa subacromial é inervada por ramos do nervo supra-escapular na maioria dos casos. Outro estudo investigou nervos na bursa subacromial e mostrou que a bursa é inervada por ramos do nervo supra-escapular e do nervo peitoral lateral. Além disso, em um estudo recente, Nasu et al. mostraram pela primeira vez que 60% dos ramos do nervo axilar estão distribuídos na bursa subacromial. Ao contrário dos estudos anteriores, o presente estudo concentrou-se na bursa subdeltóide e constatou que a bursa foi infundida por ramos do nervo axilar em 15 (83%) casos. Em mais dois (11%) casos, ramos posteriores do plexo braquial foram distribuídos na bursa subdeltóide. Tal achado ainda não foi relatado. A bursa subdeltóide foi infundida principalmente por ramos do nervo axilar e por ramos posteriores do plexo braquial em alguns casos.
Os achados deste estudo fornecem informações anatômicas que podem ser úteis para pacientes que apresentam dor persistente no ombro lateral, mesmo após o tratamento da bursite subacromial com injeções de esteróides e bloqueio axilar. O presente estudo sugere que o ramo posterior do plexo braquial pode inervar a bursa subacromial ao tratar a dor no ombro lateral. É necessária uma pesquisa de acompanhamento para aprofundar a investigação dos pontos de injeção anatômica que bloqueiam os ramos posteriores do plexo braquial.
Dados disponíveis
Os dados utilizados para apoiar os achados deste estudo estão disponíveis no autor correspondente mediante solicitação.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não ter conflitos de interesse.
Contribuições dos autores
Chang Min Seo e Kyungyong Kim contribuíram igualmente para este trabalho.
Agradecimentos
Este trabalho foi apoiado pelo subsídio da National Research Foundation of Korea (NRF) financiado pelo governo coreano (MSIT) (No. 2016R1A1A1A05005480). Esta pesquisa foi apoiada pelas Bolsas de Pesquisa da Universidade Chung-Ang em 2016.
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