Abstract
Adderall (dextroamphetamine/amphetamine) é um medicamento amplamente prescrito para o tratamento do distúrbio de défice de atenção/hiperactividade (ADHD) e é considerado seguro com as devidas precauções. O uso de Adderall prescrito sem intenção de sobredosagem como causa de lesão hepática aguda é extremamente raro e, tanto quanto sabemos, nenhum caso foi relatado na literatura inglesa. A anfetamina é um ingrediente de drogas recreativas como o Ecstacy e é conhecido por causar hepatotoxicidade. Descrevemos aqui o caso de uma mulher de 55 anos que desenvolveu insuficiência hepática aguda durante o tratamento de TDAH com Adderall. Ela se apresentou no pronto-socorro com agravamento da dor abdominal, mal-estar e icterícia, necessitando de internação. Ela tinha uma história passada de ressecção hepática parcial secundária à metástase do câncer de cólon que estava em remissão no momento da apresentação. Ela se recuperou após intensa monitoração e tratamento conservador. Adderall deve ser usado cuidadosamente em indivíduos com condições hepáticas subjacentes.
1. Introdução
A hepatite aguda pode resultar de uma grande variedade de causas, entre as quais as lesões induzidas por vírus e toxinas são as mais comuns. As lesões hepáticas induzidas por toxinas contribuem para 30% das lesões hepáticas agudas. A overdose de acetaminofen é a causa mais comum de insuficiência hepática aguda, sendo responsável por 39% dos casos nos Estados Unidos. As anfetaminas e seus derivados estão entre as causas mais raras de reações idiossincráticas a drogas, que são a causa presumida em 13% dos casos em geral. A anfetamina e o ecstasy (MDMA) continuam a ser drogas recreativas populares no mundo ocidental, mas menos comuns nos Estados Unidos. Na Espanha é a segunda causa mais comum de hepatite aguda em pacientes com menos de 25 anos de idade, sendo a hepatite viral a causa mais comum. A apresentação pode variar desde a elevação subclínica das enzimas hepáticas até à insuficiência hepática fulminante, exigindo um transplante hepático ortotópico. É extremamente raro desenvolver a toxicidade hepática nas doses prescritas. Que nós saibamos, apenas um caso foi relatado nos Estados Unidos em um menino de 14 anos . Relatamos aqui o primeiro caso de Adderall induziu lesão hepática aguda em uma mulher de 55 anos.
Aprovação do Institutional Review Board foi obtida para submissão de relato de caso.
2. Relato de caso
Uma mulher de 55 anos de idade apresentada ao Washington Hospital Center com três dias de história de mal-estar, anorexia, náuseas, vômitos, icterícia, prurido intenso e dor abdominal superior. Ela negou febre, calafrios, perda de peso e diarréia. Ela também negou abuso de álcool, uso de drogas ilícitas e uso de suplementos de ervas medicinais. Seu histórico médico anterior consistia em hipertensão, hipotireoidismo, bypass gástrico Roux-En-Y, TDAH, e câncer colorretal. A paciente foi diagnosticada com neoplasia maligna do cólon ascendente em fase IV (T3, M1, N1) em 2002, para a qual foi submetida a hemicolectomia direita. Fez uma ressecção hepática parcial (segmentos 4 e 7) em 2005, secundária à metástase hepática do cancro do cólon. O seu cancro do cólon estava em remissão no momento da apresentação. Ela toma Adderall 30 mg duas vezes por dia há cerca de onze meses. A paciente tomou duas vezes a dose recomendada por ela mesma (devido ao agravamento do TDAH) durante 5 dias antes de se apresentar no hospital. Seus outros medicamentos incluíam aspirina 81 mg, carvedilol 12,5 mg, e sinthroid 50 mcg. A história familiar foi negativa para doença hepática crônica incluindo doença de Wilson, α-1-antitripsina e hepatite auto-imune.
Patiente permaneceu hemodinamicamente estável durante as primeiras 24 horas. Sua lesão hepatocelular foi confirmada com marcadores bioquímicos. Investigações adicionais incluíram testes sorológicos para citomegalovírus, vírus Epstein-Barr e vírus da hepatite A, B e C; os resultados de todas as sorologias foram negativos para infecção atual ou passada. Sua condição deteriorou-se com o agravamento da encefalopatia, agravamento das enzimas hepáticas e lesão renal aguda até o segundo dia. Outras avaliações também incluíram o teste dos níveis de acetaminofeno, ceruloplasmina, α-1- nível de antitripsina, anticorpo antinuclear, anticorpo microssomal anti fígado/rins, anticorpo anti-músculo liso, amilase, e lipase. As imagens do fígado e do sistema biliar não eram notáveis. Evidências de lesão hepatocelular e biliar foram mostradas nos resultados do seu painel hepático. Nas Figuras 1(a) e 1(b), a bilirrubina da paciente estava elevada, os níveis séricos de albumina estavam baixos e o tempo de protrombina estava elevado. Após 72 horas de admissão, a encefalopatia da paciente melhorou com lactulose, as enzimas hepáticas começaram a baixar e o perfil da coagulação foi normalizado. A função renal também melhorou com a hidratação intravenosa agressiva. Dada a notável melhora em sua condição geral de saúde, a biópsia hepática foi adiada naquele momento. A paciente recebeu alta no sétimo dia de internação e continuou a se sair bem após o acompanhamento na clínica, uma semana após a alta. No seguimento de 3 meses, os níveis de aminotransferase dela foram AST de 25 U/L e ALT de 22 U/L (normal <40 U/L, conforme o padrão laboratorial).
(a)
(b)
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Marcadores bioquímicos de lesão hepatocelular.
Chegamos a um diagnóstico de lesão hepática aguda induzida por Adderall após uma avaliação extensa de condições virais, metabólicas e auto-imunes que não revelaram uma causa para hepatite neste paciente. Sua apresentação clínica, com sintomas surgindo após a administração da droga e cessação dos sintomas logo após a retirada da droga, levou à nossa conclusão de que a hepatite resultou de uma reação a Adderall. De acordo com a escala de Naranjo, é provável (pontuação = 5) que este caso de insuficiência hepática aguda tenha sido resultado de uma reação adversa à droga. Também aplicamos ao nosso caso os critérios modificados do Council for International Organizations of Medical Sciences (CIOMS) para determinar a hepatotoxicidade relacionada a drogas. Os critérios do CIOMS incluem um rechaço com o medicamento suspeito, que não consideramos ético. Entretanto, uma pontuação provável (pontuação = 6) foi alcançada mesmo sem os pontos potenciais para um rechallenge.
3. Discussão
Nosso caso é o primeiro caso na literatura médica que resultou em enorme elevação das transaminases devido à toxicidade das anfetaminases. Vários mecanismos das anfetaminas e seus derivados causando lesões hepáticas têm sido mencionados na literatura. A falta de citocromo P450 oxidase CYP2D6 em 5%-9% dos caucasianos resulta no acúmulo de metoxi-anfetamina e hidroxi-anfetamina causando danos hepatócitos. Mecanismos imunes foram hipotéticos para desempenhar um papel na lesão hepática induzida por anfetaminas . A hipertermia induzida pelos hepatócitos por peroxidação lipídica continua a ser uma possibilidade etiológica significativa . Como a anfetamina tem ações semelhantes à cocaína, a lesão isquêmica tem sido implicada, mas não houve evidências disso em modelos de ratos. A hepatotoxicidade induzida pela cocaína pode levar a necrose zonal e periportal coagulativa com alterações gordurosas macro e microvesiculares nos hepatócitos residuais. A hepatotoxicidade induzida por anfetaminas pode manifestar-se a nível histológico como uma alteração gordurosa microvesicular, pequenos focos de necrose celular ou necrose hepática maciça. Não há evidências de alterações hemodinâmicas no fluxo sanguíneo hepático em anfetaminas ou intoxicação por êxtase .
Desde que as anfetaminas são a causa rara de lesão hepática aguda, os médicos devem primeiro excluir a etiologia comum de insuficiência hepática aguda que inclui overdose de acetaminofeno, hepatite viral, causas auto-imunes, doença de Wilson, hemocromatose, e trombose portal e hepática venosa. O intervalo de ingestão/apresentação e a meia-vida curta do medicamento levam frequentemente a um resultado negativo no sangue ou na urina. É crucial monitorar as estimativas de tempo de protrombina em série, bilirrubina sérica, transaminases e níveis de albumina. A biopsia hepática deve ser considerada se a extensão do dano hepático ou a etiologia estiver em dúvida (deve ser realizada por via transjugular se o TP for significativamente prolongado). Também é necessária uma avaliação clínica precisa da função renal e uma hidratação adequada. A hipertermia deve ser tratada de forma agressiva. A insuficiência hepática aguda induzida por drogas é considerada como tendo piores resultados clínicos. Os pacientes devem ser considerados para transplante hepático de emergência em base individual, se as medidas conservadoras falharem. Entretanto, os dados sobre a taxa de sobrevida após transplante hepático em insuficiência hepática fulminante induzida por anfetaminas são limitados.
4. Conclusão
Embora poucos casos de ecstasy e anfetaminas tenham sido relatados na literatura médica, nenhum caso de lesão hepática aguda induzida por Adderall foi relatado. Em nosso paciente, a ressecção hepática pode ter resultado em comprometimento da reserva funcional, o que, por sua vez, pode ter levado ao insulto hepático induzido por Adderall. Cuidados meticulosos de suporte foram cruciais para o nosso paciente com função hepática comprometida. Os médicos precisam estar atentos a possíveis lesões hepáticas quando usam Adderall, especialmente em situações semelhantes.
Conflito de interesses
Os autores desta publicação não revelam conflito de interesses relevantes para esta submissão.
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