por Thomas Armstrong, Ph.D.

(Publicado pela primeira vez em Phi Delta Kappan, fevereiro, 1996)

Há anos atrás eu trabalhei para uma organização que ajudava os professores a usar as artes em suas salas de aula. Estávamos localizados em um grande armazém em Cambridge, Massachusetts, e várias crianças do bairro de baixa classe trabalhadora dos arredores se voluntariaram para ajudar em trabalhos de rotina. Lembro-me de uma criança, Eddie, um jovem afro-americano de 9 anos de idade, possuidor de grande vitalidade e energia, que foi particularmente valioso em ajudar em muitas tarefas. Esses trabalhos incluíam percorrer a cidade com um supervisor adulto, encontrar materiais reciclados que pudessem ser usados pelos professores no desenvolvimento de programas artísticos, e depois organizá-los e até mesmo testá-los no campo na sede. No contexto desta organização artística, Eddie foi uma mais valia.

Poucos meses depois desta experiência, eu me envolvi em um programa especial através do Lesley College em Cambridge, onde eu estava obtendo o meu mestrado em educação especial. Este projeto envolveu o estudo de programas de educação especial projetados para ajudar os alunos que estavam tendo problemas de aprendizagem ou de comportamento em salas de aula regulares em vários distritos escolares da área de Boston. Durante uma visita a uma sala de recursos de Cambridge, eu encontrei inesperadamente o Eddie. Eddie foi um problema real nesta sala de aula. Ele não podia ficar no seu lugar, vagueava pela sala, falava fora de si, e basicamente fazia a vida do professor ser miserável. O Eddie parecia um peixe fora de água. No contexto do programa de educação especial desta escola, Eddie era tudo menos uma mais-valia. Em retrospectiva, ele parecia enquadrar-se na definição de uma criança com transtorno de défice de atenção (DDA).

Nos últimos 15 anos, o DDA cresceu de uma doença conhecida apenas por alguns investigadores cognitivos e educadores especiais para um fenómeno nacional. Livros sobre o assunto têm inundado o mercado, assim como avaliações especiais, programas de aprendizagem, escolas residenciais, grupos de defesa dos pais, serviços clínicos e medicamentos para tratar o “transtorno”. (A produção de Ritalina ou cloridrato de metilfenidato – o medicamento mais comum usado para tratar o ADD – aumentou 450% nos últimos quatro anos, de acordo com a Drug Enforcement Agency’). O distúrbio tem sólido apoio como um problema médico discreto do Departamento de Educação, da Associação Psiquiátrica Americana e de muitas outras agências.

Sou perturbado pela rapidez com que tanto o público como a comunidade profissional abraçaram a ADD. Pensando na minha experiência com Eddie e na disparidade que existia entre Eddie na organização artística e Eddie na sala de aula de educação especial, pergunto-me se esta “desordem” existe realmente na criança, ou se, mais propriamente, existe nas relações que estão presentes entre a criança e o seu ambiente. Ao contrário de outras desordens médicas, como diabetes ou pneumonia, esta é uma desordem que surge num cenário apenas para desaparecer em outro. Uma médica mãe de uma criança rotulada com ADD me escreveu não há muito tempo sobre sua frustração com este diagnóstico proteano: “Comecei a apontar para as pessoas que meu filho é capaz de longos períodos de concentração quando está assistindo seu vídeo favorito de ficção científica ou examinando o funcionamento interno de uma fechadura de pino. Noto que a definição do ano seguinte afirma que algumas crianças com TDAH são capazes de atenção normal em certas circunstâncias específicas. Poof. Alguns milhares de outras crianças caem instantaneamente na definição”

Existem de fato evidências substanciais que sugerem que crianças rotuladas com TDA não apresentam sintomas desta desordem em vários contextos diferentes da vida real. Primeiro, até 80% delas não parecem ser TDAH quando estão no consultório do médico. Elas também parecem comportar-se normalmente em outros ambientes desconhecidos onde há uma interação um-a-um com um adulto (e isto é especialmente verdade quando o adulto é o pai deles). Em segundo lugar, eles parecem ser indistinguíveis dos chamados normais quando estão em salas de aula ou outros ambientes de aprendizagem onde as crianças podem escolher as suas próprias actividades de aprendizagem e o seu próprio ritmo através dessas experiências. Em terceiro lugar, parecem desempenhar com bastante normalidade quando são pagos para realizar actividades específicas destinadas a avaliar a atenção. Quarto, e talvez o mais significativo, as crianças rotuladas como TDAH se comportam e participam normalmente quando estão envolvidas em atividades que lhes interessam, que são novas de alguma forma, ou que envolvem altos níveis de estimulação. Finalmente, até 70% dessas crianças chegam à idade adulta apenas para descobrir que o TDAH acabou de desaparecer.

É compreensível, então, que os números de prevalência de TDAH variem muito – muito mais do que o número de 3% a 5% que os livros e artigos populares usam como padrão. Como Russell Barkley aponta em seu clássico trabalho sobre déficits de atenção, Attention Deficit Hyperactivity Disorder: Um Manual de Diagnóstico e Tratamento, o número de 3% a 5% “depende de como se opta por definir TDAH, da população estudada, do local geográfico da pesquisa e até do grau de concordância necessária entre pais, professores e profissionais…. As estimativas variam entre 1 20%”. Na verdade, as estimativas flutuam ainda mais do que Barkley sugere. Em uma pesquisa epidemiológica realizada na Inglaterra, apenas duas das 2.199 crianças foram diagnosticadas como hiperativas (,09%)”. Por outro lado, em Israel, 28% das crianças foram classificadas pelos professores como hiperativas”. E em um estudo anterior conduzido nos EUA, os professores classificaram 49,7% dos meninos como inquietos, 43,5% dos meninos como tendo um “curto período de atenção” e 43,5% dos meninos como “desatentos ao que os outros dizem”

The Rating Game

Estas estatísticas extremamente divergentes questionam as avaliações usadas para decidir quem é diagnosticado como tendo ADD e quem não tem. Entre as ferramentas utilizadas com mais frequência para este fim estão as escalas de classificação de comportamento. Estas são tipicamente listas de verificação que consistem em itens que se relacionam com a atenção e comportamento da criança em casa ou na escola. Numa avaliação amplamente utilizada, os professores são solicitados a classificar a criança numa escala de I (quase nunca) a 5 (quase sempre) no que diz respeito a declarações comportamentais como, por exemplo: “Fidgety (mãos sempre ocupadas)”, “Restless (esguichos no assento)”, e “Follows a sequence of instructions”. O problema com estas escalas é que elas dependem de julgamentos subjetivos dos professores e pais que podem ter um investimento emocional profundo, e muitas vezes subconsciente, no resultado. Afinal de contas, um diagnóstico de TDAH pode levar à medicação para manter uma criança em casa ou pode resultar em uma colocação de educação especial na escola para aliviar um professor regular de sala de aula de ter que ensinar uma criança problemática.

Além disso, uma vez que estas escalas de classificação de comportamento dependem de opinião e não de fato, não há critérios objetivos através dos quais se possa decidir o quanto uma criança está demonstrando sintomas de TDAH. Qual é a diferença em termos de dados concretos, por exemplo, entre uma criança que pontua um 5 por estar nervosa e uma criança que pontua um 4? As pontuações significam que a primeira criança está um ponto mais nervosa que a segunda? Claro que não. A idéia de atribuir um número a uma característica de comportamento levanta o problema adicional, abordado acima, do contexto. A criança pode ser um 5 sobre “nervosismo” em alguns contextos (durante o tempo da folha de trabalho, por exemplo) e um 1 em outros momentos (durante o recesso, durante atividades motivadoras e em outros momentos do dia altamente estimulantes). Quem deve decidir em que se deve basear o número final? Se um professor dá mais importância à aprendizagem do livro de exercícios do que às atividades práticas, como construir com blocos, a avaliação pode ser tendenciosa em relação às tarefas acadêmicas, mas tal avaliação dificilmente daria um quadro preciso da experiência total da criança na escola, quanto mais na vida.

Não é surpreendente, então, descobrir que muitas vezes há discordância entre pais, professores e profissionais que usam essas escalas de avaliação de comportamento quanto a quem exatamente é hiperativo ou ADD. Em um estudo, grupos de pais, professores e médicos foram solicitados a identificar crianças hiperativas em uma amostra de 5.000 crianças do ensino fundamental. Aproximadamente 5% foram considerados hiperativos por pelo menos um dos grupos, enquanto apenas 1% foram considerados hiperativos por todos os três grupos”. Em outro estudo utilizando uma conhecida escala de classificação de comportamento, mães e pais concordaram que seus filhos eram hiperativos apenas cerca de 32% do tempo, e a correspondência entre as classificações de pais e professores foi ainda pior: eles concordaram apenas cerca de 13% do tempo”

Estas escalas de classificação de comportamento pedem implicitamente aos pais e professores para comparar a atenção e o comportamento de uma criança com potencial ADD com os de uma criança “normal”. Mas isto levanta a questão, O que é comportamento normal? As crianças normais se preocupam? Claro que sim. As crianças normais têm dificuldade em prestar atenção? Sim, sob certas circunstâncias. Então exactamente quando é que o fidgeting normal se transforma em fidgeting ADD, e quando é que a dificuldade normal em prestar atenção se transforma em dificuldade ADD?

Estas questões não foram adequadamente abordadas pelos profissionais da área, no entanto continuam a ser questões prementes que minam seriamente a legitimidade destas escalas de classificação de comportamento. Curiosamente, com todo o foco sendo colocado em crianças que pontuam no extremo alto do contínuo de hiperatividade e distractibilidade, praticamente ninguém no campo fala de crianças que devem existir estatisticamente no extremo oposto do espectro: crianças que são muito focadas, muito complacentes, muito paradas, ou muito hipoativas. Porque não temos classes especiais, medicamentos e tratamentos para estas crianças também?

Um Admirável Mundo Novo de Testes Sem Alma

Uma outra ferramenta de diagnóstico ADD é um teste que atribui às crianças “tarefas de desempenho contínuo” (CPTs) especiais. Essas tarefas geralmente envolvem ações repetitivas que requerem que o examinando permaneça alerta e atento durante todo o teste. As primeiras versões dessas tarefas foram desenvolvidas para selecionar candidatos para operações de radar durante a Segunda Guerra Mundial. O seu uso com crianças no mundo de hoje é altamente questionável. Um dos instrumentos mais populares do CPT atual é o Gordon Diagnostic System (GDS). Este dispositivo Orwellian consiste numa caixa de plástico com um botão grande na frente e um visor electrónico acima dele que pisca uma série de dígitos aleatórios. A criança é avisada para pressionar o botão cada vez que um “1” é seguido por um “9”. A caixa então registra o número de “hits” e “misses” feitos pela criança. Versões mais complexas envolvendo múltiplos dígitos são usadas com crianças mais velhas e adultos.

Para além do fato de que esta tarefa não tem nenhuma semelhança com qualquer outra coisa que as crianças jamais farão em suas vidas, o GDS cria uma pontuação “objetiva” que é tomada como uma medida importante da capacidade de uma criança de participar. Na realidade, ele nos diz apenas como uma criança se comportará ao atender a uma série repetitiva de números sem sentido em uma tarefa sem alma. No entanto, o especialista em ADD Russell Barkley escreve, “é o único CPT que tem provas suficientes disponíveis… para ser adoptado para a prática clínica”. Como resultado, o GDS é usado não apenas para diagnosticar o TDA, mas também para determinar e ajustar doses de medicamentos em crianças com o rótulo.

Há uma dificuldade mais ampla com o uso de qualquer avaliação padronizada para identificar crianças como tendo TDA. A maioria dos testes utilizados (incluindo escalas de classificação de comportamento e tarefas de desempenho contínuo) tentaram ser validados como indicadores de TDA através de um processo que envolve testar grupos de crianças que foram previamente rotuladas como tendo TDA e comparar seus resultados de testes com os de grupos de crianças que foram consideradas “normais”. Se a avaliação mostrar que pode discriminar entre estes dois grupos de forma significativa, é então considerada como um indicador válido de TDA. No entanto, deve-se perguntar como o grupo inicial de crianças com TDAH veio a ser identificado originalmente como TDAH. A resposta teria de ser através de um teste anterior. E como sabemos que o teste anterior era um indicador válido de TDAH? Porque foi validado usando dois grupos: TDAH e normal. Como sabemos que este grupo de crianças com TDAH era de facto TDAH? Através de um teste ainda anterior … e assim por diante, ad infinitum. Não há Prime Mover nesta cadeia de testes; não há First Test for ADD que tenha sido declarado auto-referencial e infalível. Consequentemente, a validade destes testes deve sempre permanecer em dúvida.

Em Search of a Deficit

Even se admitirmos que tais testes poderiam dizer a diferença entre crianças rotuladas como ADD e crianças “normais”, evidências recentes sugerem que realmente não há diferenças significativas entre estes dois grupos. Pesquisadores do Hospital para Crianças Doentes de Toronto, por exemplo, descobriram que o desempenho de crianças que haviam sido rotuladas como TDAH não se deteriorou com o tempo em uma tarefa de desempenho contínuo, assim como não se deteriorou o desempenho de um grupo de crianças chamadas normais. Em outro estudo, realizado na Universidade de Groningen, na Holanda, foram apresentadas às crianças informações irrelevantes sobre uma tarefa para ver se elas se distrairiam do seu foco central, o que envolvia identificar grupos de pontos (focalizando grupos de quatro pontos e ignorando grupos de três ou cinco pontos) em um pedaço de papel. As chamadas crianças hiperativas não se distraíram mais do que as chamadas crianças normais, levando os pesquisadores a concluir que não parecia haver um déficit de atenção focalizada nessas crianças”. Outros estudos sugeriram que “crianças ADD” não parecem ter problemas com a memória de curto prazo ou com outros fatores que são importantes para prestar atenção”. Onde, então, está o déficit de atenção?

Um Modelo de Máquinas e Doenças

O mito da ADD é essencialmente um paradigma ou visão de mundo que tem certas suposições sobre os seres humanos no seu cerne”. Infelizmente, as crenças sobre a capacidade humana abordadas no paradigma da ADD não são terrivelmente positivas. Parece que o mito da ADD endossa tacitamente a visão de que os seres humanos funcionam muito como máquinas. Nesta perspectiva, o TDAH representa algo muito parecido com uma avaria mecânica. Esta crença subjacente mostra-se mais claramente nos tipos de explicações que os pais, professores e profissionais dão às crianças rotuladas como TDAH sobre os seus problemas. Em um livro para crianças intitulado Otto Learns About His Medicine, um carro vermelho chamado Otto vai a um mecânico depois de passar por dificuldades na escola de automóveis. O mecânico diz ao Otto: “Seu motor anda muito rápido”, e ele recomenda um medicamento especial para carros.

Apesar de assistir a uma conferência nacional sobre ADD, ouvi especialistas partilharem formas semelhantes de explicar o ADD às crianças, incluindo comparações com aviões (“A tua mente é como um grande avião a jacto… estás a ter problemas no cockpit), um auto-rádio (“Tens dificuldade em filtrar o ruído”), e televisão (“Estás a ter dificuldades com o selector de canais”). Estas metáforas simplistas parecem implicar que os seres humanos realmente não são organismos muito complexos e que é preciso simplesmente encontrar a chave inglesa certa, usar o gás adequado ou mexer na caixa de circuitos apropriada – e tudo ficará bem. Eles também estão apenas a um pequeno salto de mais metáforas mecânicas insultuosas (“Seu elevador não vai até o último andar”).

A outra característica que me parece estar no coração do mito da ADD é o foco na doença e incapacidade. Eu fiquei particularmente impressionado com esta mentalidade enquanto participava de um workshop com uma autoridade líder em TDA, que começou a sua palestra dizendo que iria tratar a TDA como um distúrbio médico com a sua própria etiologia (causas), patogénese (desenvolvimento), características clínicas (sintomas), e epidemiologia (prevalência). Os defensores desta visão falam sobre o fato de que não existe “cura” para o TDA e que os pais precisam passar por um “processo de luto”, uma vez que recebem um “diagnóstico”. “O guru da ADD Russell Barkley comentou em um discurso recente: “Embora estas crianças não pareçam fisicamente incapacitadas, são neurologicamente incapacitadas, no entanto…. Lembre-se, esta é uma criança deficiente”. Ausente desta perspectiva está qualquer menção ao potencial de uma criança ou outras manifestações de saúde – características que são cruciais para ajudar uma criança a alcançar o sucesso na vida. Na verdade, a literatura sobre os pontos fortes, talentos e habilidades das crianças rotuladas como DDA é quase inexistente

Em Busca do Cérebro DDA

Naturalmente, para fazer a alegação de que a DDA é uma doença, deve haver uma causa médica ou biológica para ela. No entanto, como em tudo o resto sobre TDAH, ninguém sabe exactamente o que a causa. Possíveis causas biológicas que foram propostas incluem factores genéticos, anomalias bioquímicas (desequilíbrios de químicos cerebrais como serotonina, dopamina e norepinefrina), danos neurológicos, envenenamento por chumbo, problemas da tiróide, exposição pré-natal a vários agentes químicos e mielinização retardada das “vias nervosas no cérebro”.”

Na sua busca por uma causa física, o movimento ADD atingiu um marco com a publicação em 1990 no New England Journal of Medicine de um estudo de Alan Zametkin e seus colegas do National Institute of Mental Health”. Este estudo parecia ligar a hiperactividade em adultos com o metabolismo reduzido da glucose (uma fonte de energia primária) no córtex pré-motor e no córtex pré-frontal superior – áreas do cérebro que estão envolvidas no controlo da atenção, planeamento e actividade motora. Em outras palavras, essas áreas do cérebro não estavam trabalhando tão duro quanto deveriam, de acordo com Zametkin.

A mídia pegou a pesquisa de Zarmetkin e a relatou nacionalmente. Os defensores da ADD se agarraram a este estudo como “prova ‘ da base médica para a ADD. Fotos mostrando a propagação da glicose através de um cérebro “normal” em comparação com um cérebro “hiperativo” começaram a aparecer na literatura de CH.A.D.D. (Children and Adults with Attention Deficit Disorder) e nas convenções e reuniões da organização. Um defensor da TDAH parecia falar por muitos no movimento TDAH quando escreveu: “Em novembro de 1990, pais de crianças com TDAH deram um suspiro coletivo de alívio quando o Dr. Alan Zametkin divulgou um relato de que a hiperatividade (que está intimamente ligada à TDAH) resulta de uma taxa insuficiente de metabolismo da glicose no cérebro. Finalmente, comentando um apoiador, temos uma resposta para os céticos que passam este comportamento como bratty causado pela má parentalidade”

O que não foi relatado pela mídia ou aplaudido pela comunidade ADD foi o estudo de Zametkin e outros que saíram três anos mais tarde nos Arquivos de Psiquiatria Geral. Na tentativa de repetir o estudo de 1990 com adolescentes, os pesquisadores não encontraram diferenças significativas entre os cérebros dos chamados hiperativos e os dos chamados normais. E, em retrospectiva, os resultados do primeiro estudo também não pareceram tão bons. Quando o estudo original de 1990 foi controlado para sexo (havia mais homens no grupo hiperativo do que no grupo controle), não houve diferença significativa entre os grupos.

Uma crítica recente à pesquisa de Zametkin por membros do corpo docente da Universidade de Nebraska também apontou que o estudo não deixou claro se as menores taxas de glicose encontradas em “cérebros hiperativos” eram uma causa ou um resultado de problemas de atenção. Os críticos apontaram que, se os sujeitos fossem assustados e depois tivessem seus níveis de adrenalina monitorados, os níveis de adrenalina provavelmente seriam bastante altos. Nós não diríamos, no entanto, que estes indivíduos tinham um distúrbio de adrenalina. Em vez disso, olharíamos para as condições subjacentes que levaram a níveis anormais de adrenalina. Da mesma forma, mesmo que existissem diferenças bioquímicas no chamado cérebro hiperactivo, deveríamos estar a olhar para os factores não biológicos que poderiam explicar algumas dessas diferenças, incluindo o stress, estilo de aprendizagem e temperamento.

O estigma do ADD

Felizmente, parece haver pouco desejo na comunidade profissional de dialogar sobre a realidade do distúrbio do défice de atenção; a sua presença no cenário educacional americano parece ser um facto consumado. Isto é lamentável, já que a DDA é um transtorno psiquiátrico, e milhões de crianças e adultos correm o risco de estigmatização pela aplicação deste rótulo.

Em 1991, quando grandes organizações educacionais como a Associação Nacional de Educação (NEA), a Associação Nacional de Psicólogos Escolares (NASP), e a Associação Nacional para o Progresso das Pessoas de Cor (NAACP) se opuseram com sucesso à autorização da ADD pelo Congresso como uma condição de deficiência legal, A porta-voz da NEA Debra DeLee escreveu: “O estabelecimento de uma nova categoria baseada apenas em características comportamentais, tais como superatividade, impulsividade e desatenção, aumenta a probabilidade de rotulagem inadequada para estudantes de minorias raciais, étnicas e linguísticas.” E Peg Dawson, ex-presidente da NASP, apontou: “Não achamos que uma proliferação de rótulos seja a melhor maneira de abordar a questão da ADD. É no melhor interesse de todas as crianças que paremos de criar categorias de exclusão e comecemos a responder às necessidades de cada criança”. No entanto, a ADD continua a ganhar terreno como o rótulo du jour na educação americana. É hora de parar e fazer um balanço dessa “desordem” e decidir se ela realmente existe ou é mais uma manifestação da necessidade da sociedade de ter tal desordem.

Para mais informações, veja Thomas Armstrong, The Myth of the ADHD Child, Edição Revisada: 101 Maneiras de Melhorar o Comportamento do Seu Filho e o Tempo de Atenção Sem Drogas, Etiquetas ou Coerção (Tarcher/Perigee)

Esta página foi-lhe trazida por Thomas Armstrong, Ph.D. e www.institute4learning.com.

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