CASE Numb and confused
Mr. L, idade 17, é internado no hospital depois de ingerir 24 comprimidos de difenidramina 25-mg em 3 horas como uma possível tentativa de suicídio. Seus pais o testemunharam comportando-se de forma estranha e o trouxeram ao hospital. Eles afirmam que seu filho estava visivelmente agitado e agindo de forma inadequada. Ele foi visto falando com pássaros, árvores, e as paredes da casa.

O Sr. L diz que ele está chateado porque acabou com a namorada uma semana antes, depois de ela ter perguntado se eles podiam “fazer uma pausa”. Ele diz que tomou a difenidramina porque queria “ficar dormente” para lidar com o stress emocional causado pela separação.

Após o rompimento, o Sr. L teve insônia de meia a meia e não conseguiu dormir mais de 3 ou 4 horas por noite. Ele relata cansaço significativo, humor deprimido, anedonia, concentração reduzida e retardo psicomotor. Ele nega ideações homicidas ou alucinações auditivas e visuais.

Como um aparte, o Sr. L relata que, no ano passado, ele teve dificuldades com a identidade de gênero, às vezes pensando que ele poderia estar melhor se tivesse nascido uma menina e que ele se sentia desconfortável em um corpo masculino.

Qual a opção de tratamento que você escolheria para o abuso de substâncias do Sr. L?
a) encaminhá-lo para um programa de 12 passos
b) iniciar medidas de apoio
c) administrar carvão ativado
d) prescrever uma benzodiazepina para controlar a agitação

As observações dos autores
As jovens ganham cada vez mais acesso ao conhecimento médico e farmacêutico através da Internet e de outras fontes, parece que o abuso de drogas na adolescência tem, em parte, mudado para medicamentos de venda livre (OTC) mais facilmente alcançáveis. A difenidramina, um anti-histamínico de primeira geração, pode ser abusado por seus efeitos sobre o SNC, tais como coordenação perturbada, irritabilidade, parestesia, visão embaçada e depressão. Os efeitos da difenidramina são aumentados pela presença de álcool, inibidores da monoamina oxidase, diazepam, hipnóticos, sedativos, tranquilizantes e outros depressores do SNC. Em 2011, o abuso da difenidramina foi envolvido em 19.012 visitas a emergências, das quais 9.301 foram para tentativas de suicídio relacionadas a drogas.1

A difenidramina é um agonista inverso do receptor de histamina H1.2 É um membro da subclasse de agentes anti-histamínicos da etanolamina.3 Ao reverter os efeitos da histamina nos capilares, a difenidramina pode reduzir a intensidade dos sintomas alérgicos. A difenidramina também atravessa a barreira hemato-encefálica e antagoniza os receptores H1 de forma centralizada.

Utilizada como um auxiliar comum do sono e medicação para alergias, a droga funciona principalmente como um agonista parcial do receptor H1, mas também é um forte antagonista competitivo nos receptores de acetilcolina muscarínica.4 Ela é abusada por seus efeitos sedativos e sua capacidade de causar delírios e alucinações.5 A difenidramina pode ter um efeito estimulante em crianças e adultos jovens, ao invés das propriedades sedativas observadas em adultos.6 Esse mau uso é preocupante porque a overdose de difenidramina pode levar ao delírio, confusão e alucinações, taquicardia, convulsões, midríase, xerostomia, retenção urinária, íleo, anidrose e hipertermia. Em casos graves tem sido associada a arritmias cardíacas, rabdomiólise, estado epiléptico e morte.4,6 Os sintomas neurológicos da overdose de difenidramina estão listados na Tabela 1.

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HISTÓRIA Abuso de polissubstância
Mr. L tem um histórico de 2 anos de grandes desordens depressivas e um histórico de abuso de Cannabis com dependência fisiológica; abuso de Robitussin (princípio ativo básico, guaifenesina) e hidrocodona com dependência fisiológica; abuso de 3,4-metilenodioximetafetamina (MDMA); e abuso de difenidramina. Ele também tem um histórico de disforia de gênero, embora relata que estes sentimentos se tornaram menos severos no último ano.

O Sr. L assiste a consultas bissemanais com um psiquiatra ambulatorial e, segundo consta, adere ao seu regime de medicamentos: fluoxetina, 40 mg/d, e risperidona, 1 mg na hora de dormir. Ele nega ideação suicida prévia, tentativas de suicídio, ideação homicida, ou tentativas homicidas. Ele não relata nenhum histórico de abuso físico, sexual ou emocional. Ele recebe boas notas na escola e não tem problemas acadêmicos pendentes.

O Sr. L começou a usar Cannabis aos 14 anos de idade; seu último uso foi 3 semanas antes da admissão. Ele está protegido sobre o uso de Robitussin, hidrocodona, e MDMA. No entanto, o Sr. L relata que pesquisou a difenidramina na internet e acredita que pode tomar com segurança até 1.200 mg sem sobredosagem. Ele relata que normalmente toma 450 mg de difenidramina diariamente. O Sr. L relata dificuldades para urinar após o uso de difenidramina, mas nenhuma outra queixa física.

O Sr. L vive com seu pai e sua madrasta e tem um histórico de uma hospitalização psiquiátrica em outra instituição há 2 meses, seguida de terapia ambulatorial. Ele obteve seu Diploma de Equivalência de Graduação (GED) e planeja freqüentar a faculdade.

Aos 5 anos de idade, o Sr. L emigrou da Turquia para os Estados Unidos com seus pais. Sua mãe voltou para a Turquia quando ele tinha 6 anos de idade e desde então não teve contato com seu filho. Sempre que o Sr. L visita a Turquia com o seu pai, o paciente recusa-se a vê-la, conforme as garantias. Ele se dá bem com sua madrasta, que é sua tia maternal. O Sr. L tem sido intimidado na escola e, segundo consta, tem poucos amigos.