Esta forma de acidose tubular renal é uma falha do ducto coletor cortical para diminuir a reabsorção de cloreto em resposta à acidose.

O defeito parece estar na atividade das células alfa-intercaladas do ducto coletor.

O mecanismo da acidose tubular renal distal

Existem alguns mecanismos discutidos na literatura, cada um dos quais pode resultar em uma diminuição da acidificação urinária, e em uma acidose metabólica normal da lacuna aniônica.

A característica chave dos mecanismos tubulares renais envolvidos aqui é a importação de amônia sistêmica, assim como a síntese de nova síntese de amônia a partir da glutamina dentro do túbulo renal. (Esta amônia também vaza do rim para a circulação sistêmica, mas em si não é um contribuinte significativo para os níveis de amônia sistêmica, caso você esteja se perguntando.)

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Primeiro, pode-se destruir completamente as membranas permeáveis à água que separam o capilar peritubular e o lúmen tubular. Isto levaria a um equilíbrio de bicarbonato e cloreto, com a consequente falha em excretar um e reter o outro. Isto é exactamente o que acontece quando a anfotericina ataca o túbulo.

Qualquer interferência com NH3 e H+ excreção nas células alfa-intercaladas é outro desses mecanismos.

O NH4+ ionizado, a combinação de NH3 e H+ excretado permanece no lúmen do túbulo (onde está preso pela sua carga). Esta carga positiva é equilibrada pelos ânions de cloreto, que já estão presentes no túbulo. Qualquer defeito de excreção de amoníaco diminuiria a concentração de ânions cloreto no fluido tubular. Este cloreto teria que ser retido.

O principal defeito neste caso parece ser um problema com a secreção de H+ alimentada por ATP, que normalmente é um processo regulado pela acidez. À medida que o pH cai, a actividade desta proteína deve aumentar, aumentando assim a capacidade de retenção de amónio tubular e de excreção de cloreto. Na RTA distal (particularmente na variante recessiva) a atividade desta proteína pode permanecer lenta mesmo com um baixo pH sistêmico.

Outro mecanismo é a sobreatividade de uma proteína de troca clorido-bicarbonato. O permutador de bicarbonato kAE1 não é uma proteína perpetuamente ativa; ao contrário, pensa-se que é ativada por mudanças no pH intracelular (ou talvez mudanças no cloreto intracelular). Um aumento no pH intracelular normalmente resultaria num aumento na actividade do permutador, com reabsorção e retenção de cloreto. Por outro lado, se for acidótico, normalmente se espera que esta proteína pare de funcionar, para facilitar a excreção do cloreto e o aumento da forte diferença iônica.

Indeed, isto é o que parece acontecer, pelo menos em nefrónios de coelhos perfundidos. Os nefrónios, quando banhados em solução ácida, demonstraram uma diminuição da secreção de bicarbonato induzida por ácido. Entretanto, esta diminuição não foi observada após tratamento com ciclosporina A, droga conhecida por causar acidose tubular distal.

Causas de acidose tubular distal renal

Parte de causas familiares raras (que são tipicamente o ganho de mutações de função no trocador clorido-bicarbonato), existem múltiplas causas adquiridas de RTA distal.
Estas são geralmente ou alguma forma de dano tubular renal grave (como as causas auto-imunes) ou alguma forma de hipercalciúria.

Doenças auto-imunes

  • Doença de Sjogren: por supressão da H+ ATPase… possivelmente por algum mecanismo auto-imune, mas quem sabe
  • Cirrose biliar primária: por deposição de cobre no túbulo distal, que de alguma forma interfere com a manipulação de cloreto
  • Lúpus eritematoso sistémico: por causar uma nefrite tubulointersticial
  • Outra doença auto-imune, como a tireoidite de Hashimoto, artrite reumatóide, e assim por diante.

Condições hipercalcíricas que dependem todas da nefrocalcinose para matar o túbulo distal

  • Hiperparatiroidismo
  • Sarcoidose
  • Intoxicação por Vitamina D
  • Rim esponjoso de esponja de medula óssea

Condições diversas

  • Transporte renal pós-transplante renal: devido ao hiperparatiroidismo e medicamentos anti-rejeição, por exemplo. ciclosporina
  • Doença de Wilsons: como a cirrose biliar primária, é um problema com deposição de cobre no tubo distal

Fármacos

  • Ciclofosfamida e Ifosfamida – por causar algum tipo de dano tubular não específico
  • Cicloporina A: por interferir com a resposta ácido-resposta do permutador clorido-bicarbonato kAE3
  • Anfotericina B – por aumentar a permeabilidade da membrana no túbulo distal (assim, um gradiente de pH não pode ser mantido)
  • Inalação de tolueno (embora o ânion hipófato contribua mais para a acidose do que a RTA induzida por tolueno)

Diagnóstico de acidose tubular renal distal

Um começa a pensar nesta entidade sempre que há alguém com acidose, e uma urina absurdamente alcalina. Especificamente, o corte é um pH de 5,3 a 5,5,

(Se a urina de alguém é mais ácida do que isto, não se pode afirmar com uma face direita que se tem um defeito de acidificação urinária)

Qual poderia ser o problema, você pensa para si mesmo. Porque é que este paciente não está a acidificar a sua urina?

Bem. Pode-se querer calcular a lacuna do ânion urinário. Qualquer nefrónio que se respeite a si próprio, upregularia maciçamente a excreção renal de amónio em resposta a uma acidose sistémica, de modo a facilitar a excreção de cloreto. Assim, o achado característico na acidose tubular renal distal é uma lacuna positiva do ânion urinário, que demonstra uma falha na upregulação da excreção renal de amônio.

Uma ressalva para isto é a lacuna do sódio urinário. Se o sódio urinário é inferior a 25mmol/L, ele começa a prejudicar a acidificação distal por si só (considerando que é necessário alguma quantidade significativa de cátions na urina para que quantidades significativas de cloreto sejam removidas).

Então, você pode dizer a si mesmo: existe uma falha tubular distal para excretar ácido?
Uma pessoa pode ser capaz de testar esta hipótese, acidificando à força os fluidos corporais. O meio convencional de fazê-lo é a administração de um bolo de cloreto de amônio (NH4Cl).

A resposta renal imediata a esta manobra seria acidificar a urina a um pH abaixo de 5,5. De fato, com uma grande carga ácida pode-se esperar que o pH urinário caia aos seus limites teóricos (4,6).
Obviamente, se o pH urinário diminui abaixo de 5,3, não há acidose tubular distal.

Próximo, pode-se testar a hipótese dando uma grande carga de bicarbonato.

Então, digamos que você tenha um tubo proximal normal, com um limiar de reabsorção normal de 26mmol/L.
Vamos dizer que sua acidose resultou em um bicarbonato sérico de 10mmol/L.
O bolo de 100mmol de bicarbonato de sódio nem sequer tocará os lados desse défice de bicarbonato.
Assim, no túbulo proximal, o bicarbonato será completamente reabsorvido e o pH urinário permanecerá inalterado durante todo o processo.

Isso, naturalmente, é completamente o oposto do que acontece com um paciente com acidose tubular renal proximal.

Gestão da acidose tubular distal renal

Uma pessoa pode se regozijar com os mecanismos normais de conservação do bicarbonato. Ao contrário do tipo 2 que sofre de ATR, não é necessário consumir copos inteiros de citrato glugoso. Meros colheres de sopa serão suficientes.

Para restaurar o soro de bicarbonato e o pH a um nível mais normal, cerca de 1-2mmol/kg/dia de reposição de bicarbonato é necessário. Novamente, o citrato é a base conjugada preferida para os cátions fortes, já que a excreção do citrato é confiável para prevenir a nefrocalcinose na RTA distal.