Union Coronel Thomas Reynolds deitado em uma cama de hospital após a Batalha de Peachtree Creek, Geórgia, em julho de 1864. Reunidos à sua volta, os cirurgiões discutiram a possibilidade de amputar-lhe a perna ferida. O irlandês Reynolds, na esperança de influenciar o debate para uma decisão conservadora, apontou que a sua perna não era uma perna velha, mas uma “perna importada”. Quer esta afirmação indiscutível tenha ou não influenciado os médicos, Reynolds conseguiu manter o seu corpo intacto. Em comparação com os muitos homens que morreram porque os membros deveriam ter sido removidos, mas não foram, Reynolds teve sorte: ele sobreviveu. Não hesito em dizer que se perderam muito mais vidas na recusa de amputar do que por amputação’, escreveu William Williams Keen, um estudante de medicina com o estatuto militar de cadete de West Point. Como muitos trabalhadores médicos da Guerra Civil, Keen aprendeu seu ofício no trabalho, sob extrema coação, quando as batalhas da Guerra Civil provocaram milhares de homens feridos. Depois de tratar as baixas da Batalha de Antietam, Maryland, em setembro de 1862, Keen foi trabalhar na Filadélfia, no Hospital Turner’s Lane, uma instalação famosa por fazer descobertas sobre lesões nervosas. Mais tarde tornou-se professor de cirurgia no Jefferson Medical College da cidade e líder em cirurgia americana.

Em suas Reminiscences (1905), ele comentou sobre a prática persistente de culpar os cirurgiões da Guerra Civil pela realização de amputações desnecessárias. Muitos outros cirurgiões da Guerra Civil fizeram o mesmo ponto: as amputações salvaram vidas e a não realização das necessárias às vezes resultaram em infecções fatais A imagem de que a cirurgia durante a Guerra Civil consistia em amputações, amputações e mais amputações, muitas feitas desnecessariamente, desenvolveu-se no início da guerra. As cartas dos soldados e os jornais da cidade natal estavam cheios de tais acusações, e a noção ficou presa. É verdade, mais de 30.000 amputações foram feitas em soldados da União, e provavelmente um número semelhante em Confederados, mas a maioria foi necessária. Os cirurgiões civis britânicos e americanos que visitaram hospitais de campo de batalha como observadores e entregaram suas opiniões ao jornal concordaram com Keen que os cirurgiões da Guerra Civil muitas vezes hesitavam demais em fazer amputações. Esses especialistas achavam que poucas amputações eram feitas, e que as acusações de que os cirurgiões eram muito rápidos demais os levavam a duvidar, muitas vezes erroneamente.

A introdução da anestesia em outubro de 1846 permitiu que os cirurgiões operassem mais deliberadamente. Mas como a infecção quase sempre se seguia, muito pouca cirurgia era feita. Depois veio a Guerra Civil e a necessidade de um número surpreendente de cirurgias a serem realizadas por médicos sem qualquer experiência cirúrgica prévia. As estatísticas do Massachusetts General Hospital, um dos melhores hospitais da época, ilustram o estado da cirurgia na primeira metade do século XIX. Entre 1836 e 1846, um total de 39 procedimentos cirúrgicos eram realizados naquele hospital anualmente. Nos primeiros 10 anos após a introdução da anestesia, entre 1847 e 1857, a média anual era de 189 procedimentos, dos quais cerca de 60% eram amputações. A abertura do abdômen ou do tórax era rara. Cerca de duas décadas após a Guerra Civil, o volume da cirurgia nos hospitais civis aumentou enormemente com a introdução de técnicas anti-sépticas e, mais tarde, assépticas. Entre 1894 e 1904, por exemplo, uma média de 2.427 procedimentos eram feitos anualmente no Massachusetts General Hospital e, em 1914, mais de 4.000.

Muitos cirurgiões da Guerra Civil viveram para ver estes desenvolvimentos e, lembrando muito tempo depois da guerra, lamentaram a sua própria falta de preparação para as dificuldades de tratamento de um grande número de homens gravemente feridos. Muitos dos nossos cirurgiões nunca tinham visto o interior do abdômen de um sujeito vivo…”, escreveu um médico, acrescentando: “Muitos dos cirurgiões da Guerra Civil nunca tinham testemunhado uma amputação importante quando se juntaram aos seus regimentos; muito poucos deles tinham tratado ferimentos de bala”. Apesar da falta de preparação, os cirurgiões da União trataram mais de 400.000 homens feridos – cerca de 245.000 deles para ferimentos de bala ou de artilharia – e realizaram pelo menos 40.000 operações. Registros menos completos da Confederação mostram que menos cirurgiões trataram um número similar de pacientes. Como seria de esperar, o número de cirurgiões cresceu exponencialmente à medida que a guerra começou. Quando a guerra começou, havia 113 cirurgiões no Exército dos EUA, dos quais 24 se alistaram no exército confederado e 3 foram dispensados por deslealdade. Ao final da guerra, mais de 12.000 cirurgiões haviam servido no exército da União e cerca de 3.200 na Confederação.

Durante o curso da guerra, programas de treinamento cirúrgico formal e informal foram iniciados para cirurgiões recém alistados, e cursos especiais sobre o tratamento de ferimentos de bala foram dados. Os cirurgiões de ambos os lados desenvolveram rapidamente habilidades e conhecimentos que melhoraram o tratamento de feridas, e conceberam muitos novos procedimentos cirúrgicos em tentativas desesperadas de salvar vidas. Será que os cirurgiões do Exército mereciam tantas críticas? No início da guerra, e especialmente durante as Batalhas de Manassas e a Campanha da Península em 1861 e 1862, os cuidados com os feridos eram caóticos e as críticas aos cirurgiões eram válidas. O pessoal regular do Exército em todos os departamentos esperava uma guerra curta travada por profissionais e tentou seguir as regras criadas para os 15.000 homens do exército pré-guerra espalhados aqui e ali em pequenos postos fronteiriços. Mas a Guerra Civil envolveu grandes forças voluntárias a travar grandes batalhas e a sustentar um enorme número de baixas. O sistema pré-guerra estava sobrecarregado. Os hospitais eram organizados a nível regimental, e o transporte dos feridos era improvisado. Homens feridos por vezes passavam dias sem qualquer cuidado. Os cirurgiões operavam isolados, sem ajuda ou supervisão. Enquanto os artigos de jornal e as cartas dos soldados descreviam o mau estado de coisas a qualquer um que soubesse ler, um novo diretor médico do Exército do Potomac, o Dr. Jonathan Letterman, trabalhava para melhorar os cuidados médicos. Ele teve um sucesso notável, mas as melhorias não foram em grande parte relatadas. Assim, as críticas públicas continuaram a inibir os cirurgiões, impedindo-os de tomar as melhores decisões. E, como Keen observou, isto pode ter custado vidas. Um dos muitos observadores que concordaram com Keen foi William M. Caniff, professor de cirurgia na Universidade de Victoria College, em Toronto. Visitando o exército da União após a batalha de Fredericksburg no inverno de 1862-1863, ele escreveu que os cirurgiões americanos estavam muito hesitantes em realizar amputações. Em um longo ensaio publicado na revista médica britânica Lancet em 28 de fevereiro de 1863, Caniff observou: “Embora um forte defensor da cirurgia conservadora…, fiquei convencido de que na amputação de campo se recorreu com menos freqüência do que deveria; que, embora em alguns casos a operação tenha sido realizada desnecessariamente, em muitos casos ela foi omitida quando proporcionou a única chance de recuperação”. Enquanto as críticas continuaram, as condições médicas continuaram a melhorar. A evacuação e o transporte dos feridos melhorou, assim como o estabelecimento e a gestão dos hospitais. E a percentagem de feridos que morreram após o tratamento caiu drasticamente. Após Antietam, por exemplo, 22% dos 8.112 feridos tratados em hospitais morreram; mas após a Batalha de Gettysburg, um ano depois, apenas 9% dos 10.569 morreram. Apesar disso, um redator do Cincinnati Lancet e Observer observou em setembro de 1863 que “Nossos leitores não deixarão de notar que todos os ligados ao exército foram agradecidos, exceto os cirurgiões….”. Mito 1: Alternativas à Amputação Foram Ignoradas Infecções que ameaçaram a vida de todo soldado ferido da Guerra Civil, e o pus resultante produziu o fedor que caracterizava os hospitais da época. Quando a drenagem era espessa e cremosa (provavelmente devido ao estafilococos), o pus era chamado de “louvável”, porque estava associado a uma infecção localizada, improvável de se espalhar para longe. O pus fino e sangrento (provavelmente devido a estreptococos), por outro lado, era chamado de ‘maligno’, porque era provável que se espalhasse e fatalmente envenenasse o sangue. Dados médicos da Guerra Civil revelam que as infecções graves agora reconhecidas como estreptococos eram comuns. Uma das mais devastadoras infecções estreptocócicas durante a guerra era conhecida como ‘gangrena hospitalar’. Quando um osso quebrado era exposto fora da pele, como era quando um projétil causava a ferida, a quebra era chamada de ‘fratura exposta’. Se o osso fosse partido em vários pedaços, era chamado de ‘fractura cominutiva’; balas e cartuchos de artilharia quase sempre causavam fragmentação do osso. As fraturas compostas e cominutivas quase sempre resultavam em infecção do osso e de sua medula (osteomielite). A infecção pode alastrar à corrente sanguínea e causar a morte, mas mesmo que não o fizesse, geralmente causava dores persistentes e graves, com febre, drenagem deficiente e deterioração muscular. A amputação pode salvar a vida do soldado, e um coto curado com um membro protético era melhor do que um membro doloroso, praticamente inútil, que drenava o pus cronicamente. A antissepsia e a assepsia foram adotadas nas décadas seguintes à guerra, e quando a penicilina ficou disponível no final da Segunda Guerra Mundial, as perspectivas para os pacientes com osteomielite melhoraram. Em meados do século XIX, no entanto, os germes ainda eram desconhecidos. Os cirurgiões da Guerra Civil tiveram que trabalhar sem conhecimento da natureza da infecção e sem medicamentos para tratá-la. Criticá-los por essa falta de conhecimento equivale a criticar Ulysses S. Grant e Robert E. Lee por não terem provocado ataques aéreos. Os cirurgiões da Guerra Civil reavaliaram constantemente as suas políticas e procedimentos de amputação. Ambos os lados formaram sociedades médicas do exército, e as reuniões concentraram-se principalmente na amputação. A principal alternativa cirúrgica à amputação envolvia a remoção da porção do membro que continha o osso estilhaçado, na esperança de que um novo osso colmatasse o defeito. O procedimento, chamado de excisão ou ressecção, evitava a amputação, mas o resultado final era o encurtamento da extremidade e muitas vezes uma lacuna ou encurtamento do suporte ósseo do braço ou da perna. Um braço ainda pode ter alguma função, mas muitas vezes os soldados podem ficar de pé ou caminhar melhor numa perna artificial do que numa com parte de um osso removido. Outro problema com a excisão foi que foi uma operação mais longa do que a amputação, o que aumentou o risco de anestesia; a taxa de mortalidade após a excisão foi geralmente maior do que a que se seguiu à amputação num local semelhante. À medida que a guerra avançava, as excisões eram feitas com cada vez menos frequência. Mito 2: A Cirurgia foi feita sem Anestesia Histórias da Guerra Civil e os filmes de Hollywood geralmente retratam a cirurgia sendo feita sem anestesia; o paciente baixa uma dose de uísque e depois morde uma bala. Isso aconteceu em alguns casos, particularmente em 17 de setembro de 1862, na Batalha de Iuka, Mississippi, quando 254 vítimas foram operadas sem qualquer anestesia. Este episódio está registrado na História Médica e Cirúrgica da Guerra da Rebelião e é a única ocorrência conhecida de qualquer número significativo de operações sendo realizadas sem anestesia. Por outro lado, mais de 80.000 operações federais com anestesia foram registradas, e acredita-se que esse número seja uma subestimação. Os cirurgiões confederados utilizaram anestésicos um número comparável de vezes. O uso de anestesia pelos cirurgiões que faziam tratamentos de feridas dolorosas em hospitais foi bem descrito, mas não foi contado. Uma explicação para a concepção errada sobre a anestesia é que ela já estava bem no século 20 antes que a pesquisa levasse a aplicações mais cuidadosamente projetadas. Na época da Guerra Civil, o éter ou clorofórmio ou uma mistura dos dois era administrado por um assistente, que colocou um pano solto sobre o rosto do paciente e pingou um pouco de anestésico sobre ele enquanto o paciente respirava profundamente. Quando administrado desta forma, os efeitos iniciais são uma perda de consciência acompanhada de uma fase de excitação. Por razões de segurança, a aplicação foi geralmente interrompida rapidamente, razão pela qual surpreendentemente poucas mortes ocorreram. O cirurgião da Guerra Civil foi trabalhar imediatamente, esperando terminar antes que a droga desaparecesse. Embora o paciente excitado não soubesse o que estava acontecendo e não sentisse dor, ele ficava agitado, gemendo ou gritando, e batendo durante a operação. Ele tinha que ser mantido quieto pelos assistentes para que o cirurgião pudesse continuar. A cirurgia era realizada ao ar livre sempre que possível, para aproveitar a luz do dia, que era mais brilhante do que velas ou lâmpadas de querosene disponíveis no campo. Assim, enquanto os cirurgiões realizavam as operações, soldados saudáveis e outros transeuntes tinham frequentemente uma visão dos procedimentos (como algumas ilustrações de jornais da época verificam). Estas testemunhas viram o clamor e ouviram os gemidos e pensaram que os pacientes estavam conscientes, sentindo a dor. Essas observações foram encontradas em cartas e outros escritos, e surgiu a falsa impressão de que os cirurgiões da Guerra Civil normalmente não usavam anestesia. Esse mito tem perseverado, mas as evidências dizem o contrário. Mito 3: A maioria das feridas foram para os braços e pernas Outra concepção errada comum na história da Guerra Civil é o conceito de que a maioria das feridas foram para os braços e pernas. Na raiz deste mito estão as estatísticas que afirmam que cerca de 36% das feridas foram nos braços e outros 35% nas pernas. Estes números são baseados na distribuição das feridas dos soldados evacuados e tratados em hospitais, como mostram os registros da História Médica e Cirúrgica da Guerra da Rebelião. O problema é que muitos soldados com feridas mais graves não chegaram aos hospitais e, portanto, não foram contados. As feridas no peito, abdômen e cabeça, por exemplo, eram muitas vezes fatais no campo de batalha. Os soldados com estas feridas mais graves recebiam frequentemente morfina e água e ficavam o mais confortável possível à espera da morte, enquanto aos homens com feridas tratáveis, tais como membros feridos, era dada prioridade à evacuação. Um erro de julgamento semelhante, baseado em estatísticas, surge em relação às feridas de artilharia. Estas foram frequentemente devastadoras, fatais imediatamente ou pouco depois; poucos soldados atingidos por mísseis de artilharia viveram para serem evacuados. Por esta razão, o número registado de ferimentos de artilharia tratados é baixo. Esse facto levou alguns autores a concluir erroneamente que a artilharia era largamente ineficaz. Mito 4: Todo Cirurgião tinha Autoridade para Amputar Durante o primeiro ano da guerra, e especialmente durante a Campanha da Península em 1862, os cirurgiões do exército realizaram todas as operações. Logo os números esmagadores de feridos de batalha forçaram o exército a contratar cirurgiões civis para realizar operações no campo ao lado dos seus homólogos do exército. A sua capacidade variava de pobre a excelente. Logo surgiram acusações de que os cirurgiões estavam fazendo amputações desnecessárias só para ganhar experiência. Isto era sem dúvida verdade em alguns casos, mas era raro. Após a Batalha de Antietam, em setembro de 1862, Letterman ficou tão perturbado com as críticas públicas aos cirurgiões do exército que relatou: A cirurgia destes campos de batalha tem sido pronunciada como uma carnificina. Foram feitas falsas declarações grosseiras sobre a conduta dos oficiais médicos e espalhadas por todo o país, causando profunda e dolorosa ansiedade àqueles que tinham amigos ou parentes no exército, que poderiam a qualquer momento precisar dos serviços de um cirurgião. Não é de supor que não houvesse cirurgiões incompetentes no exército. É certamente verdade que havia; mas essas denúncias arrebatadoras contra uma classe de homens que se compararão favoravelmente aos cirurgiões militares de qualquer país, por causa da incompetência e da falta de competência de uns poucos, são erradas, e fazem injustiça a um corpo de homens que trabalharam fielmente e bem. Motivado pelo menos em parte por um desejo de melhorar a percepção pública do departamento médico, Letterman emitiu uma ordem em 30 de outubro de 1862, exigindo que “em todos os casos duvidosos” envolvendo soldados da União, uma junta de três dos mais experientes cirurgiões da divisão ou do hospital do corpo decidisse por maioria de votos se uma amputação era necessária. Então, um quarto cirurgião, o médico disponível com as competências mais relevantes, realizaria o procedimento. Este sistema permaneceu em vigor durante o resto da guerra. Após a guerra, o cirurgião George T. Stevens, historiador do Exército do VI Corpo de Potomac, descreveu como o cirurgião cirúrgico foi escolhido: Um ou mais cirurgiões de reconhecida habilidade e experiência foram destacados da força médica da divisão, conhecidos como “cirurgiões cirúrgicos”; a cada um deles foram designados três assistentes, também conhecidos por serem homens habilidosos…. Os homens feridos tinham o benefício do melhor talento e experiência na divisão, na decisão da pergunta se ele deveria ser submetido ao uso da faca, e na realização da operação caso fosse necessário um. Foi uma impressão errada entre os que estavam em casa, que cada oficial médico era o cirurgião cirúrgico dos seus próprios homens. Apenas cerca de um em cada quinze dos médicos assistentes foi encarregado da operação. O exército confederado tinha um problema semelhante com cirurgiões excessivamente zelosos, e instituiu uma solução semelhante. Na edição de 1863 do seu Manual de Cirurgia Militar, o Professor J.J. Chisolm de Charleston, na Carolina do Sul, abordou sem rodeios a questão da cirurgia desnecessária: Entre uma certa classe de cirurgiões …as amputações têm sido frequentemente realizadas quando os membros poderiam ter sido salvos, e a faca amputadora tem sido frequentemente brandida, por cirurgiões inexperientes, sobre simples feridas na carne. No início da guerra o desejo de operar era tão grande entre o grande número de oficiais médicos das escolas recentemente, que estavam pela primeira vez em condições de satisfazer esta propensão extravagante, que os membros dos soldados corriam tanto perigo do ardor dos jovens cirurgiões como dos mísseis do inimigo…. Foi por esta razão que, na distribuição do trabalho nas enfermarias de campo, foi recomendado que o cirurgião que tivesse a maior experiência, e em cujo julgamento se pudesse confiar mais, oficiasse como examinador, e que a sua decisão fosse tomada por aqueles que pudessem possuir uma maior facilidade ou desejo pelo manual operativo. Os novos procedimentos ajudaram os pacientes, mas dificilmente mudaram a opinião pública. No final, apesar dos avanços nas práticas cirúrgicas e seus resultados, os médicos da Guerra Civil não conseguiram melhorar sua percepção pública.

Como os cirurgiões americanos se compararam aos europeus? Os esforços dos cirurgiões da Guerra Civil devem ser comparados com os dos seus contemporâneos: médicos que trataram as baixas da Guerra da Crimeia de 1854-1856 e da Guerra Franco-Alemã de 1870-1871. As taxas de mortalidade durante a Guerra Civil, especialmente as que se seguiram às amputações, comparam-se favoravelmente com as dos britânicos e especialmente dos franceses na Guerra da Crimeia e foram muito melhores que as dos russos e turcos (embora as estatísticas para esses exércitos fossem menos completas). Os dados para os britânicos na Guerra da Crimeia são os mais abrangentes disponíveis, graças em grande parte ao interesse demonstrado nas estatísticas pela renomada enfermeira Florence Nightingale. Os britânicos realizaram um total de 1.027 amputações, com uma taxa de fatalidade de 28%. No total, os cirurgiões da União tiveram uma taxa de fatalidade de 26%, realizando mais de 30.000 amputações. As taxas de mortalidade variaram com a localização da amputação; quanto mais perto do tronco, maior a percentagem. Um lugar em que os cirurgiões da União mais se destacaram em relação aos seus homólogos britânicos foi nas amputações na anca. Em cada tentativa registrada pelos cirurgiões britânicos, o paciente morreu. Os médicos da União, por outro lado, conseguiram 17% das vezes. Os dados médicos para as forças da União na Guerra Civil são os mais completos de qualquer guerra envolvendo a América.

Uma cuidadosa consideração destes registos e do estado da medicina aqui e na Europa na altura revela esforços e resultados louváveis. No geral, os cirurgiões americanos durante a Guerra Civil fizeram um trabalho respeitável e geralmente bem sucedido na tentativa de salvar vidas. Eles merecem uma reputação melhor do que a que receberam de baixo. Este artigo escrito pelo Dr. Bollet, autor do recente livro “Civil War Medicine, Challenges and Triumphs”, publicado pela Galen Press. Este artigo foi publicado originalmente na edição de outubro de 2004 da revista Civil War Times. Para mais artigos excelentes, não deixe de subscrever hoje a revista Civil War Times!