Discussão

Resultados da Recuperação da Literatura para Valores Normais de VHF de Curto Prazo

De mais de 3.100 citações, apenas 44 relataram medidas de curto prazo de VHF em participantes adultos saudáveis (n ≥ 30) e estavam de acordo com os padrões metodológicos/recomendações da Task Force. O número de estudos foi limitado pelos seguintes fatores:

  • Muitos estudos de VFC avaliaram monitorização de 24 horas a longo prazo;

  • >

    Estudos foram alimentados para o uso de amostras de tamanho pequeno;

  • Estudos frequentemente incluem populações clínicas sem a inclusão de uma coorte saudável e/ou referência a valores saudáveis;

  • A adesão às recomendações metodológicas do Task Force foi pobre.

alguns dos factores relacionados com os resultados acima referidos podem ser mais facilmente explicados do que outros. O uso preferencial de medições de 24 horas em relação às medições de curto prazo pode residir no seu maior poder prognóstico, ou nas informações adicionais, tais como rácios noite:dia que só podem ser determinados a partir do monitoramento de 24 horas. Uma explicação mais plausível reside no fato de que muitos estudos de VHF são retrospectivos por natureza, relatando dados da monitorização de 24 horas Holter realizada como parte da avaliação cardíaca padrão.

O fato de que os estudos utilizam apenas um pequeno tamanho de amostra pode ser explicado pela natureza do estudo, limitações de recursos, e/ou os cálculos de potência estatística. Outros fatores, como a falha em relatar os valores reais das medidas de VHC, foram encontrados quando os estudos estavam interessados em mudar os escores ou preferiram apresentar os resultados graficamente.

A falha em relatar o intervalo RR médio em 54% dos estudos é uma preocupação. Devido à natureza recíproca da FC e do intervalo RR médio, os estudos que relatam medidas de VR muitas vezes optam por relatar apenas a FC média ou, em alguns casos, nenhuma delas. Este erro pode ser comparado à avaliação do comportamento de suspensão de um carro sem reconhecer a velocidade do carro. Tais erros também refletem, tanto por parte do autor como do editor de publicações, falhas na compreensão dos fundamentos dos dados de VR e sua análise.

Trinta e seis por cento dos estudos incluídos relataram TP e VLF que não são recomendados a partir de gravações curtas de RR devido ao seu significado fisiológico ambíguo sob tais condições. O uso de unidades que diferem das unidades padrão (por exemplo, batimentos por minuto/√Hz) limitou ainda mais o número de estudos elegíveis. Quando tais estudos são publicados, eles refletem uma fraqueza na aderência às recomendações do Grupo de Trabalho. Isto também demonstra uma falta de coerência entre autores e editores sobre como e o que apresentar ao relatar medidas de curto prazo de VHH.

Comparações entre Literatura e Valores da Força Tarefa

A Força Tarefa não fornece valores-padrão para medidas de curto prazo de VHH e, portanto, só podem ser feitas comparações entre medidas espectrais. Os valores da Task Force são os seguintes: 1.170 ms2 para potência LF, 975 ms2 para potência HF, 54 e 29 para LF e HF normalizados, e 1,5-2,0 para a razão LF:HF. O valor de LF da Força Tarefa é mais de 1,5 SD acima do valor médio da literatura (519 ms2). O valor HF da Força Tarefa também é maior em comparação com o da literatura (657 ms2). A Força Tarefa e as medidas normalizadas da literatura de LF e HF são mais homogêneas, mas o valor da Força Tarefa para LF:HF (1,5-2,0) é consideravelmente inferior ao valor obtido na literatura (2,8).

As razões para estas discrepâncias podem ser devidas a uma série de fatores, incluindo características diferentes dos participantes e diferenças nos métodos de decomposição espectral. Os estudos dos quais as normas foram obtidas não foram citados pelos autores da Task Force, pelo que não são possíveis comparações em termos de participantes. O relatório da Task Force fornece detalhes sobre as larguras de banda de frequência utilizadas para determinar as distribuições de potência LF e HF. As oscilações nos intervalos RR que ocorrem em LF foram avaliadas entre 0,04 e 0,15 Hz e em HF entre 0,15 e 0,4 Hz. Quarenta e sete por cento dos estudos aqui apresentados relatam valores de potência LF e HF obtidos em larguras de banda de freqüência diferentes daquelas recomendadas pela Task Force. Alguns consideraram oscilações nos períodos cardíacos em frequências tão baixas quanto zero a 0,003 como parte do componente LF. Outros utilizaram valores de corte muito mais baixos (0,3 Hz) para o componente HF. Discrepâncias nas bandas de freqüência LF e HF poderiam levar à inclusão e/ou exclusão de oscilações de diferentes origens fisiológicas e certamente resultariam em valores variáveis para LF, HF e/ou ambos. É interessante e um pouco revelador que estes estudos reportem algumas das maiores discrepâncias para medidas espectrais de VH.

Da Tabela SI, pode-se observar que os seguintes estudos baseados na população relatam valores para medidas de curto prazo de VH de amostras grandes (~1.000): Rennie et al., Kuo et al., Dekker et al., Liao et al., Hemingway et al., Britton et al. Em um exame mais detalhado, vários desses estudos foram baseados em avaliações longitudinais e/ou transversais em andamento das mesmas populações participantes. Embora esses estudos apresentem amostras de diferentes tamanhos e estejam testando diferentes hipóteses, há um potencial de sobreposição significativa entre suas respectivas amostras. Isso pode explicar a similaridade de valores entre Dekker et al. e Liao et al. e entre Rennie et al., Hemingway et al. e Britton et al. (Tabela SII). Por estas razões, pode-se argumentar que apenas três grandes populações foram avaliadas desde o relatório da Task Force de 1996. Além disso, a idade mais baixa dos participantes nessas três populações foi de 40 anos. Isto significa que actualmente não existem dados publicados para medidas de curto prazo de HRV obtidas numa grande população, incluindo adultos com menos de 40 anos. A relação negativa entre o VHC e a idade também pode explicar os valores relativamente baixos para as medidas de VHC observados por estes estudos. O impacto dessas grandes amostras nos valores médios de publicação aqui apresentados também é notável.

Estudos Relatando Valores discrepantes de VFC Absolutos

Uma análise mais detalhada das características dos estudos acima revelou uma série de semelhanças e diferenças relacionadas aos participantes do estudo, registro de dados do intervalo RR, identificação do artefato e protocolos de interpolação e decomposição espectral. Como esses fatores podem ter efeitos diferentes dependendo da medida, eles serão discutidos separadamente para as medidas de tempo e freqüência-domínio, respectivamente.

Medidas de tempo-domínio

Os altos valores de RR relatados por Melanson e os altos valores de SDNN relatados por Melanson e Sandercock et al. podem ser explicados pelo uso de participantes jovens e treinados de moderada a bem. Existe uma ligação bem estabelecida entre idade e VHF, com uma diminuição da FC para aumentar a idade com indivíduos mais jovens demonstrando valores mais elevados. A SDNN também é uma função do tempo de gravação, com registros mais longos e analisados produzindo valores maiores. Por este motivo, a Task Force recomenda uma duração padronizada de 5 minutos para SDNN de curto prazo (e outras medidas de VHF). Esses fatores provavelmente explicam os valores maiores observados por Evrengul e colegas que determinaram a SDNN dos dados do intervalo RR registrados durante um período de 1 hora. Nenhuma justificativa para tal duração de registro foi dada pelos autores.

Tráfego nervoso parassimpático atua seus efeitos a uma taxa muito mais rápida (<1 segundo) do que a vazão simpática (>5 segundos); portanto, mudanças batimento a batimento nos intervalos RR (RMSSD) são consideradas um reflexo da vazão vagal. As medidas de rMSSD são altamente variáveis sob condições de saída vagal melhorada. Uma dessas condições é a respiração ritmada, particularmente na posição supina. Além disso, a bradicardia observada para indivíduos mais altamente treinados é geralmente acompanhada por marcadores aumentados de modulação vagal cardíaca, embora esta relação nem sempre seja observada. Os valores discrepantes para DSR relatados por Melanson e Sandercock et al. são provavelmente resultantes do efeito combinado de indivíduos jovens, treinados e com maior tônus vagal basal e do uso de protocolos de respiração supina e ritmada.

Medidas de freqüência-domínio

Um número de estudos em humanos e animais tem demonstrado achados de origem simpática e parassimpática para as oscilações do LF e da potência espectral. Um aumento e diminuição da potência do LF sob bloqueio parassimpático tem implicações em estudos onde as condições vagais são melhoradas, como durante condições respiratórias ritmadas. Os valores mais elevados observados por Melanson podem ser consequência de um aumento da potência do LF mediado vagalmente resultante da condição respiratória acelerada.

Em controles normotensos saudáveis, um valor de 82 ms2 foi relatado por Piccirillo et al. Além disso, este valor foi usado para determinar a potência do LF “anormal” em pacientes com insuficiência cardíaca crônica (ICC). A inclusão desses valores no presente estudo pode explicar o menor valor médio geral da potência de IC. Uma observação importante é que esses valores são consideravelmente inferiores ao valor da norma da Força Tarefa para IC e ao valor médio dos estudos aqui apresentados. Como é comum em toda a literatura, a consideração quanto à “normalidade” dos chamados valores “saudáveis” é ignorada.

As medidas espectrais são altamente sensíveis a erros técnicos dentro dos dados da RR, tais como artefatos, má colocação de dados ausentes, mau pré-processamento e não-estacionariedade. Evrengul et al. não forneceram informações sobre os métodos de detecção de erros para dados de intervalo Holter RR de 1 hora e não foi dada nenhuma indicação sobre o número de erros observados e/ou removidos. O fato de Mehlsen et al. não relatarem o desempenho de nenhum procedimento de identificação, remoção e/ou correção de erros sugere uma falha na compreensão da importância da correção dos dados do intervalo RR na análise de sua variação. Os intervalos RR também foram considerados “dentro da faixa normal”, porém os autores não fornecem referência para essa faixa chamada “normal”.

As recomendações da Task Force enfatizam a necessidade de edição manual dos dados do intervalo RR. Evidências de um forte valor prognóstico para medidas de HRV totalmente automatizadas e sua determinação precisa e confiável em comparação aos métodos tradicionais sugerem que as recomendações do Grupo de Trabalho podem estar desatualizadas. No mínimo, elas requerem atualização para contabilizar o poder computacional dos atuais dispositivos automatizados de registro de RR e análise de HRV.

Estudos que relatam valores discrepantes de HRV transferidos em log

Nos estudos que relatam medidas de HRV transferidas em log, apenas um demonstrou valores discrepantes para medidas de HRV. No estudo de Ho et al. os dados para medidas espectrais de VHF foram obtidos em um grupo de controle sadio, correspondendo para idade e sexo a um grupo de pacientes que sofriam de ICC. Os participantes do grupo controle eram 44% mulheres, com média de idade de 72 anos e FC em repouso de 76 batimentos por minuto. Há um declínio bem conhecido da FCV relacionado à idade que afeta particularmente as medidas relacionadas às modulações vagais da FC nas mulheres. Dados apresentados em outros lugares demonstram uma correlação negativa entre a FC e as medidas espectrais do VHF. Esses dois fatores isoladamente podem explicar os baixos valores para AF (2,05 ln ms2) e particularmente para potência de AF (0,08 ln ms2) observados por Ho et al. Como na maioria dos estudos que utilizam um grupo “referência” de controle, os valores apresentados no grupo controle não são questionados pelos autores quanto à sua normalidade/abnormalidade.

Resumo dos Principais Fatores que Enfatizam Valores Discretos em Curto Prazo do VHF de Indivíduos Saudáveis

A análise medida por medida realizada para os estudos que relataram valores discrepantes revelou uma série de fatores subjacentes, incluindo:

  1. Moderar para alto nível de atividade física habitual dos participantes;

  2. O uso de protocolos respiratórios ritmados, particularmente quando realizados em participantes com níveis moderados a altos de atividade física;

  3. Quando participantes mais jovens são medidos, os valores para VHF são tipicamente mais altos;

  4. >

    Relatar e/ou realizar procedimentos de reconhecimento, remoção e/ou correção de erros de intervalo RR;

  5. O uso de diferentes larguras de banda de freqüência e métodos de normalização para medidas espectrais de LF e HF;

  6. >

    VARIADA variação nas medidas de VHF entre participantes saudáveis de um mesmo estudo;

  7. A classificação errada dos participantes como saudáveis;

  8. >

    Uma falha dos estudos em reconhecer a normalidade/abnormalidade dos valores obtidos em participantes saudáveis.

Alguns dos pontos acima (1, 2, 3, e 6) não foram inesperados. De alguma surpresa foi a não realização de procedimentos de correção de erros por alguns estudos e o mau relato desses procedimentos por outros. Os últimos três pontos resumidos são particularmente importantes e destacam o problema inerente à definição de um VHC chamado “normal”.

Estes pontos também estão inter-relacionados na medida em que a falha em questionar a normalidade dos dados quando obtidos em participantes saudáveis possivelmente decorre do fato de que mesmo em grupos homogêneos saudáveis, as medidas de VFC podem apresentar amplas variações interindividuais (até 260.000%, Fagard et al.;Tabela IV).

É importante, no entanto, reconhecer que outros fatores podem influenciar discrepâncias entre os estudos. As medidas do VHF são influenciadas pela dieta (ingestão de cafeína e álcool) e pelo estresse físico e mental. Muito poucos dos estudos aqui incluídos incluem informação sobre estes factores e o seu impacto nos valores apresentados não pode ser determinado. Ao avaliar os estudos que relatam o chamado VHC normal, os leitores devem utilizar um exame minucioso dos factores descritos acima, bem como de outros factores potenciais (por exemplo, dieta, stress) relacionados com os aspectos individuais de cada estudo. Considerando esses fatores, os dados apresentados neste estudo podem fornecer aos usuários de VHC faixas de referência para determinar valores díspares para medidas comuns de VHC a curto prazo.