DISCUSSÃO

Foi demonstrado que a PCT tem uma boa especificidade e um bom valor preditivo positivo para a infecção bacteriana sistémica. Com um nível de corte para PCT de >0,5 ng/ml para diagnóstico de infecção bacteriana, apenas cinco pacientes da nossa série (três com infecções virais, um com artrite cristalina e um com vasculite) tiveram resultados falsos positivos. Em relatos publicados anteriormente, o nível de corte a partir do qual uma infecção bacteriana é considerada como definitiva varia entre 1 e 2 ng/ml, exceto em pacientes recebendo OKT3, nos quais os níveis de PCT estão aumentados sem infecção.3,7,8 Assim, em nossa série, para níveis de PCT >1,2 ng/ml, não houve resultados falso-positivos. É o nível que usamos rotineiramente como valor de referência uma vez que as investigações biológicas foram feitas e antes que o tratamento antibiótico empírico seja iniciado.

A especificidade (96%) e a sensibilidade (65%) da PCT em nossa série, para níveis de PCT >0,5 ng/ml, são comparáveis com aqueles relatados em outros lugares.3,8 Falsos resultados negativos podem ocorrer. A PCT não é levantada em infecções bacterianas localizadas. A natureza do agente infeccioso causador também influencia o aumento dos níveis de PCT. Em um estudo experimental humano, os níveis de PCT foram aumentados após a injeção de endotoxina bacteriana. O aumento na PCT foi precedido pelo aumento do factor de necrose tumoral de citocinas α (TNFα), sugerindo um papel do TNFα na secreção de PCT. Além disso, é durante as infecções associadas à libertação marcada do TNFα, como as infecções Gram-negativas e a malária, que se observam os níveis mais elevados de PCT.9,10 Na malária, os níveis de PCT podem aumentar para 1000 vezes o valor normal. Infecções em que outras vias inflamatórias são ativadas não aumentam os níveis de PCT. Esta observação tem sido bem documentada na tuberculose, como em nossos quatro pacientes com evidência comprovada da doença.11 Além disso, os níveis de PCT não aumentam na doença de Lyme ou infecções micobacterianas.3,12 Em nossa série, dois pacientes que tiveram endocardite, um devido a Streptococcus anginosus e outro devido a Staphylococcus aureus, tiveram níveis normais de PCT. Finalmente, a curta meia-vida (22 horas) da PCT pode explicar porque os níveis de PCT registrados logo após o início do tratamento antibiótico são às vezes normais.2

Exceto na vasculite associada a anticorpos citoplasmáticos antineutróficos e na doença do tecido conjuntivo, os níveis de PCT não foram estudados durante processos inflamatórios abacterianos.13,14 Nos pacientes estudados, os níveis de PCT, ao contrário dos níveis de PCR, mantiveram-se normais ou aumentaram apenas ligeiramente, tornando assim possível diferenciar entre uma crise da doença inflamatória e uma infecção bacteriana sistémica. Na granulomatose de Wegener, verificou-se um aumento moderado dos níveis de PCT nas formas muito activas.15 Assim, recomenda-se que os níveis de PCT >1 ng/ml sejam utilizados para distinguir entre uma vasculite flare e uma infecção bacteriana.16 Nenhum dos nossos cinco doentes com granulomatose de Wegener flare teve um aumento dos níveis de PCT. Há pouca informação publicada sobre os níveis de PCT em outras doenças auto-imunes e processos inflamatórios. Devido ao custo adicional, a utilidade de medir os níveis de PCT em casos comprovados de infecção bacteriana é um tema de debate. No entanto, a PCT pode ser útil para diferenciar a infecção bacteriana de outros processos inflamatórios em pacientes que têm um aumento dos marcadores inflamatórios clássicos sem o isolamento de um agente infeccioso nas amostras biológicas. As arterite de células gigantes que se apresentam como febre isolada, artrite cristalina e doença de Still são doenças que por vezes são difíceis de distinguir da verdadeira infecção bacteriana. Nessas três doenças, como observado nos achados de nossos pacientes, existe uma síndrome inflamatória acentuada (valores medianos de PCR e leucócitos respectivamente 84,6 mg/l e 9,1×109/l, 234 mg/l e 10,1×109/l, 229,5 mg/l e 12,2×109/l). Estas variáveis inflamatórias foram semelhantes às dos pacientes com septicemia ou infecção cutânea ou pneumonia (tabela 1). Em contraste, os níveis de PCT foram muito diferentes entre os dois grupos. Os valores medianos da PCT foram sempre <0,5 ng/ml em pacientes com doença inflamatória abacteriana, enquanto os valores da PCT foram 6,5 ng/ml na septicemia, 4,2 ng/ml na infecção cutânea, e 1 ng/ml na pneumonia. Da mesma forma, os valores medianos de PCR e leucócitos foram altos no grupo da neoplasia e em pacientes com embolia pulmonar, enquanto o valor mediano de PCT foi <0,5 ng/ml. Parece, portanto, que os níveis normais de PCT durante a doença inflamatória grave argumentam a favor de uma causa abacteriana do distúrbio. Em contraste, durante os processos inflamatórios em que os níveis de PCR e leucócitos estão menos elevados (como em nossos pacientes com vasculite ou colite ulcerativa, que tinham variáveis inflamatórias comparáveis às dos pacientes com endocardite), os níveis normais de PCT não são uma causa suficiente para excluir infecção bacteriana localizada ou infecção por Gram positivo.

Níveis de PCT sempre foram elevados nos cinco pacientes com infecção bacteriana recebendo tratamento imunossupressor. Um paciente tinha septicemia, um tinha infecção cutânea, um tinha diarréia e dois outros tinham pneumonia. Todos os cinco pacientes apresentaram febre e elevaram as variáveis inflamatórias, que eram evocativas de uma crise de doença inflamatória e de uma complicação infecciosa. Iniciamos o tratamento antibiótico em todos os casos antes de obter os resultados dos estudos bacterianos que estabeleceram a origem bacteriana ou fúngica da febre. A PCT também pode ajudar a detectar infecção bacteriana durante períodos febris ou inflamatórios em pacientes com doença inflamatória prévia, mesmo quando estão recebendo tratamento imunossupressor. Este achado não é surpreendente porque foram encontrados níveis aumentados de PCT em pacientes com febre neutropenica e infecção bacteriana.17 Embora o local de produção de procalcitonina durante a sepse seja incerto, não parece estar nos leucócitos.

Níveis de PCT só aumentaram significativamente durante a infecção bacteriana ou fúngica sistêmica. Em pacientes com febre ou síndrome inflamatória que apresentam níveis de PCT >1,2 ng/ml, consideramos que a infecção bacteriana deve ser procurada e o tratamento antibiótico deve ser iniciado mesmo antes dos resultados das investigações bacteriológicas serem obtidos. Esta abordagem é ainda mais fortemente recomendada em pacientes com doença inflamatória que recebem tratamento imunossupressor. Em contraste, uma vez descartadas a tuberculose e a infecção micobacteriana, os níveis normais de PCT não argumentam a favor da infecção bacteriana.