Como outros medicamentos desta classe, os efeitos colaterais comuns do cetorolaco incluem dores de cabeça, tonturas, náuseas, constipação e diarréia.1 A preocupação mais problemática com a administração de cetorolaco é o desenvolvimento de sangramento gastrointestinal, especificamente em pacientes com mais de 65 anos de idade, que estão recebendo doses diárias superiores a 60 mg/dia por até 5 dias, e têm um histórico de perfuração, úlceras ou sangramento gastrointestinal. Comparando cetorolac com opióides, o cetorolac apresenta um risco maior de sangramento. Segundo Gallagher e colegas, a taxa de sangramento é maior em pacientes que recebem cetorolaco (10,1%) do que em pacientes que recebem opióides (2,2%) após amigdalectomia.2 Além disso, há riscos de disfunção renal e hepática, juntamente com piora da insuficiência cardíaca congestiva. O risco aumenta com doses maiores de cetorolaco.3

Um dos primeiros estudos avaliando vários regimes de dosagem de cetorolaco foi um ensaio duplo-cego conduzido por Staquet que avaliou a eficácia do cetorolaco em indivíduos com dor moderada a grave no câncer.4 Foram utilizadas três estratégias de dosagem, incluindo doses intramusculares de 10, 30 e 90 mg. O estudo revelou que não houve diferenças nos regimes de dosagem do cetorolaco para aliviar a dor relacionada ao câncer. Uma dose de 10 mg foi eficaz no alívio da dor e associada com menos efeitos colaterais. Isto iniciou a base para a hipótese do efeito teto do cetorolaco a 10 mg. Esta dose máxima analgésica delineia que o aumento da dose não aumenta a eficácia ou efeito analgésico do medicamento, mas predispõe os pacientes a um maior risco de efeitos adversos.

Outros estudos têm corroborado esta hipótese. Um estudo conduzido por Reuben e colegas estudou diferentes doses de cetorolac como coadjuvante do sulfato de morfina em pacientes que fizeram cirurgia de estabilização espinhal.5 Foi um estudo aleatório, cego, no qual os pacientes receberam placebo ou cetorolac a 5 mg, 7,5 mg, 10 mg, 15 mg, ou 30 mg. Os resultados mostraram que o aumento das doses de cetorolac não aumentou a eficácia do medicamento, e a dose de 7,5 mg teve a mesma eficácia que doses maiores de cetorolac. Minotti e colegas compararam os efeitos analgésicos entre cetorolaco intramuscular 10 mg, cetorolaco intramuscular 30 mg e diclofenaco 75 mg em pacientes com câncer.6 No estudo duplo-cego, os resultados não mostraram diferença no alívio da dor entre os três grupos. Outros estudos encontraram resultados semelhantes em relação à dosagem de cetorolac. 7,8

O estudo mais recente sobre o assunto, realizado por Motov e colegas, avaliou a eficácia analgésica de 3 doses de cetorolac intravenoso, incluindo 10, 15 e 30 mg em 240 pacientes do setor de emergência que sofriam de dor aguda.9 Este foi um ensaio clínico randomizado e duplo-cego para determinar a eficácia das três doses de cetorolac intravenoso em pacientes entre 18 e 65 anos de idade. O estudo constatou que os pacientes apresentaram uma redução da dor em trinta minutos e o cetorolaco foi muito semelhante na eficácia das três doses.

Na prática clínica, entretanto, o cetorolaco é frequentemente dosado mais alto do que a dose máxima analgésica. Um único estudo central conduzido por Soleyman-Zomalan e colegas visou investigar os padrões de dosagem de cetorolac realizados por médicos de emergência e se eles seguem a hipótese da dose máxima analgésica.10 Os dados foram coletados durante dez anos em um prontuário médico eletrônico dentro de uma comunidade urbana. Os dados indicaram que o cetorolac foi prescrito acima da dose máxima de 10 mg em 97% dos pacientes que receberam doses intravenosas e 96% dos pacientes que receberam doses intramusculares.

Em conclusão, o cetorolaco pode ser usado como alternativa ou em combinação com opióides para diminuir o uso de opiáceos. Com base na literatura disponível, há evidências limitadas para apoiar a utilização de doses maiores de cetorolac com dados que indicam que 10 mg é a dose máxima em termos de eficácia e traz os menores efeitos colaterais. Com base nas formulações de cetorolac actualmente disponíveis nos Estados Unidos (frascos de 15 mg, 30 mg e 60 mg), pode ser prudente recomendar uma dose máxima de 15 mg com base nas evidências disponíveis e na facilidade de administração em comparação com uma dose de 10 mg. É importante considerar o papel dos farmacêuticos na avaliação das doses de cetorolac prescritas e trabalhar com os prescritores para considerar a limitação das doses a 15 mg, devido às evidências disponíveis sobre eficácia e segurança.

1. Injeção de Cetorolac Trometamina . Schaumburg, IL: SAGENT Pharmaceuticals; 2015.

2. Gallagher JE, Blauth J, Fornadley JA. Perioperative Ketorolac tromethamine and postoperative hemorrhage in cases of tonsillectomy and adenoidectomy. Laringoscópio. 1995;105:606-609.

3. Rodriguez L, Cattaruzzi C, Troncon M, et al. Risco de hospitalização por sangramento do trato gastrointestinal superior associado ao cetorolaco, outros antiinflamatórios não-esteróides, antagonistas do cálcio e outros anti-hipertensivos. Arco Interno Med. 1998;158:33-39

4. Staquet MJ. Um estudo duplo-cego com controle placebo da trometamina cetorolácica intramuscular no tratamento da dor cancerígena. J Clin Pharmacol. 1989;29(11):1031-1036.

5. Reuben SS, Connelly NR, Lurie S, et al. Dose-response of ketorolac as an adjunct to patient-controlled analgesia morphine in patients after spinal fusion surgery. Anesth Analg.1998;87:98-102.

6. Minotti V, Betti M, Ciccarese G, Fumi G, Tonato M, Del Favero A. Um estudo duplo-cego comparando dois regimes de dose única de cetorolaco com diclofenaco em dor devido ao câncer. Farmacoterapia.1998,18:504-508.

7. Peirce RJ, Fragen RJ, Pemberton DM. Trometamina cetorolácica intravenosa versus sulfato de morfina no tratamento da dor pós-operatória imediata. Farmacoterapia. 1990;10(6):111S-115S.

8. Brown CR, Moodie JE, Wild VM, Bynum LJ. Comparação da trometamina cetorolácica intravenosa e sulfato de morfina no tratamento da dor pós-operatória. Pharmacotherapy. 1990;10:116S-121S.

9. Motov S, Yasavolian M, Likourezos A, et al. Comparação do cetorolac intravenoso em três regimes de dose única para o tratamento da dor aguda no serviço de urgência: Um ensaio aleatório controlado. Ann Emerg Med. 2016;(16):31244-31246

10. Soleyman-Zomalan E, Motov, S, Likourezos A, et al. Patterns of ketorolac dosing by emergency physicians. Mundo J Med. Emerg. 2017;8(1):43—46.