Voies descendantes

Le système descendant de modulation de la douleur

La modulation « descendante » de la douleur a été mise en évidence depuis les premiers travaux de Sherrington montrant que les réflexes nociceptifs étaient augmentés après la transection de la moelle épinière. Cela a été approfondi par Fields et Milan qui, sur la base d’observations dans les années 1960 que la stimulation électrique de la zone du gris périaqueducal (PAG) peut produire une analgésie, ont démontré par des études électrophysiologiques et pharmacologiques que les influences descendantes sur le traitement nociceptif spinal impliquent le PAG et la médulla rostrale ventromédiane (RVM).

Les travaux de Hadjipavlou et al ont utilisé des études fonctionnelles et anatomiques pour relier le système descendant de modulation de la douleur depuis le tronc cérébral (où résident le PAG et le RVM) à un certain nombre de zones cérébrales de plus haut niveau, notamment : les régions cingulofrontales, les amygdales et l’hypothalamus (figure 3). Cela peut contribuer à expliquer le rôle que les émotions et la cognition jouent dans le traitement des informations nociceptives.

A la base du système descendant de modulation de la douleur se trouve le système opioïde endogène et, selon Willer, ce système peut être activé par une variété d’états réflexes et cognitifs déclenchés. Au niveau de la moelle épinière (corne dorsale), le système opioïde provoque l’inhibition de la substance P d’une stimulation mécanique nocive périphérique via la libération de noradrénaline du PAG dorsolatéral (dPAG) et des stimuli nociceptifs thermiques via la libération de sérotonine du PAG ventrolatéral (vPAG).

Pourquoi ce système est-il utile ?

Les preuves des mécanismes modulateurs de la douleur ont été enregistrées pour la première fois par Beecher. Beecher, un médecin au service de l’armée américaine pendant la Seconde Guerre mondiale, a observé que jusqu’à trois quarts des soldats gravement blessés ne signalaient aucune douleur ou seulement une douleur modérée et ne nécessitaient pas de médicaments antidouleur. Selon son rapport, les hommes étaient alertes et réactifs et les blessures n’étaient pas anodines, y compris les fractures composées et les plaies pénétrantes. Cela l’a conduit à la conclusion que les « émotions fortes » bloquent la douleur. Cette conclusion s’oppose clairement à la vision cartésienne classique selon laquelle la douleur était considérée comme un système câblé qui transmettait passivement les signaux nocifs au cerveau. Il est désormais généralement admis que l’expérience de la douleur ne dépend pas uniquement des entrées nocives, mais que de nombreuses variables interagissent avec l’expérience, notamment la mémoire, l’humeur, l’environnement, l’attention et les attentes. En définitive, cela signifie que la douleur ressentie pour une même entrée sensorielle peut varier considérablement. C’est le rôle du cerveau de peser toutes les informations et de décider si la création de la douleur est la réponse la plus appropriée. Cela fournit une fonction de survie nécessaire car cela permet de modifier l’expérience de la douleur en fonction de la situation plutôt que d’avoir une douleur toujours dominante.

Implications pour les physiothérapeutes

La connaissance du système descendant de modulation de la douleur et de ses composants peut aider les physiothérapeutes de plusieurs façons. Tout d’abord, elle aide les physiothérapeutes à expliquer pourquoi l’intensité de la douleur ressentie par un patient n’est pas nécessairement liée à l’importance des lésions tissulaires qu’il a subies. Les physiothérapeutes peuvent informer leurs patients sur le rôle du système descendant de modulation de la douleur et sur la manière dont le système nerveux central pèse toutes les informations avant de décider si une expérience douloureuse est l’action la plus appropriée pour la survie. L’enseignement des neurosciences s’est avéré efficace dans plusieurs études.

Deuxièmement, la connaissance de l’anatomie (voir ci-dessus) impliquée dans le système descendant de modulation de la douleur peut aider les physiothérapeutes à utiliser des stratégies de gestion pour accéder et activer le système. Celles-ci pourraient inclure l’ajout de distractions aux exercices et la réalisation d’exercices dans différents états émotionnels et ou dans différents environnements.

Troisièmement, les techniques manuelles telles que les mobilisations articulaires, les manipulations ont été proposées pour activer le système et contribuer significativement à leurs effets thérapeutiques. Les stimuli nocifs peuvent activer le système et cela peut aider à expliquer pourquoi les techniques manuelles qui peuvent susciter une certaine douleur (à un certain degré) peuvent être utiles pour réduire la douleur globale. Cette connaissance peut aider le physiothérapeute à sélectionner et à utiliser soigneusement les techniques avec une philosphie « descendante », en les libérant de la sélection d’interventions basées simplement sur les réponses tissulaires locales proposées, telles que l’inhibition de la contraction musculaire réflexe, la réduction de la pression intra-articulaire et la réduction du niveau d’activité afférente articulaire

Les références seront automatiquement ajoutées ici, voir le tutoriel d’ajout de références.

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