Introduction

L’irritabilité, l’agitation psychomotrice et la distractibilité ont été considérées comme des symptômes se chevauchant et exclues de la définition de la dépression mixte (DMX) du DSM-5.1 Une telle définition est mal ajustée à la réalité. De plus, il n’y a aucune mention dans la littérature scientifique antérieure des symptômes mixtes définis par le DSM5 (à l’exclusion du discours sous pression et de la fuite des idées).2

En incluant les symptômes qui se chevauchent, et l’agitation psychomotrice est l’un d’entre eux, des études récentes ont rapporté une prévalence élevée de dépression mixte à la fois dans des échantillons de patients souffrant de trouble bipolaire (BD) et de trouble dépressif majeur (MDD) ; par exemple, Koukopoulos et al3 ont rapporté une prévalence de 27% avec leurs deux définitions de la dépression mixte (c’est-à-dire une dépression avec agitation motrice ou psychique) parmi 361 patients souffrant de dépression bipolaire et unipolaire. Dans la même lignée, Maj et al4 ont trouvé 19,5% de dépression agitée définie par les critères diagnostiques de recherche5 (RDC) chez 313 patients atteints de BD. Benazzi6, qui définit un état dépressif mixte comme un épisode dépressif majeur plus trois symptômes hypomaniaques ou plus, y compris l’agitation psychomotrice, l’irritabilité et la distractibilité, a rapporté une prévalence de 43,9 % chez 144 patients atteints de dépression unipolaire (UP) et 218 patients BD de type II. Dans l’étude de Takeshima et Oka,7 l’agitation psychomotrice est le symptôme hypo/manique le plus fréquemment observé à la fois chez les patients atteints de BD (59,8%) et chez ceux atteints de TDM (48,8%).

De plus, un nombre croissant de psychiatres contemporains ont exprimé leur mécontentement vis-à-vis du DSM-5 en considérant l’agitation psychomotrice comme une simple partie d’un sous-critère de la dépression majeure, proposant la dépression agitée comme une forme mixte de troubles de l’humeur.3,8-15

Donc, des critères diagnostiques alternatifs de dépression mixte ont été proposés. Ils se sont concentrés sur les symptômes mixtes les plus courants, notamment l’agitation psychomotrice, la distractibilité, l’irritabilité, la course aux pensées, la colère, l’augmentation de la bavardise, l’indécision, l’anxiété, la labilité émotionnelle/la lassitude, la tension intérieure, la rumination, l’insomnie initiale ou moyenne, l’impulsivité et les comportements à risque.16

Un ensemble alternatif de symptômes mixtes a été proposé par Koukopoulos2. Il a recommandé de donner le nom de dépression agitée à la dépression mixte avec agitation psychomotrice telle que définie par les critères diagnostiques de recherche (CDR-A) : la présence d’au moins deux des manifestations suivantes d’agitation psychomotrice (et non pas une simple anxiété subjective) pendant plusieurs jours au cours de l’épisode actuel : arpentage ; torsion des mains ; incapacité à rester assis ; traction ou frottement des cheveux, de la peau, des vêtements ou d’autres objets ; accès de plainte ou de cri ; et surparler5.

Il a également proposé le nom de dépression mixte (K-DMX) pour la dépression mixte sans agitation psychomotrice lorsqu’au moins trois des symptômes suivants sont présents en même temps que le TDM : tension intérieure/agitation, pensées qui se précipitent ou se bousculent, irritabilité ou sentiment de rage non provoqué, absence de signes de retardement, bavardage, description dramatique de la souffrance ou crises de larmes fréquentes, labilité de l’humeur et réactivité émotionnelle marquée, et insomnie précoce. Dans son explication, il pensait que l’origine de la douleur psychique, de l’agitation et des autres symptômes mixtes de la dépression est un processus excitateur sous-jacent.8

Les critères diagnostiques spécifiques de la dépression mixte sans agitation psychomotrice (K-DMX) ont déjà été validés par un travail préalable de Sani et al.17

Bien que la dépression mixte avec agitation psychomotrice, c’est-à-dire la dépression agitée (RDC-A) n’ait pas encore été validée comme sous-type de dépression mixte, elle semble avoir une utilité diagnostique.18 Cette utilité diagnostique pourrait être liée à son impact sur le traitement.19,20

La dépression agité (RDC-A) répond bien aux neuroleptiques à faible dose, au lithium, aux anticonvulsivants et à l’électroconvulsivothérapie, alors qu’elle présente une détérioration marquée de l’état du patient en réponse aux antidépresseurs,21-23 sous la forme d’une agitation accrue, d’insomnie, d’une plus grande souffrance et de l’émergence de symptômes psychotiques et d’idées et d’impulsions suicidaires.

Sur la base de la validité du K-DMX17 et de l’utilité clinique du RDC-A en tant que sous-type de dépression mixte,18-20 l’objectif de cette étude est d’évaluer les propriétés psychométriques de l’échelle de dépression mixte de Shahin (SMDS) pour mesurer les caractéristiques mixtes non définies par le DSM, Koukopoulos dans la dépression dans un échantillon de patients souffrant de dépression unipolaire.

Matériels et méthodes

Milieux de l’étude

L’étude a été menée à la clinique psychiatrique ambulatoire de l’hôpital universitaire de Mansoura, à la clinique privée de l’humeur Shahin au Caire, et à la clinique ambulatoire d’un hôpital psychiatrique privé à Alexandrie.

La taille de l’échantillon a été calculée à l’aide du logiciel Epi-Info (Epidemiological information package) version 6.1, selon les données collectées suivantes, en tenant compte du fait que la fréquence de la dépression mixte proposée hors DSM est de 33%-47% comme rapporté par certaines études,24,25 avec un niveau de confiance de 95% et un degré de précision de 80%. L’échantillon était de 170, prélevé par randomisation systématique.

Participants

Un total de 170 patients consécutifs (hors médicaments depuis au moins 2 semaines) souffrant de trouble dépressif unipolaire (UP) ont été inscrits de manière aléatoire à l’étude du 1er juillet 2019 au 30 septembre 2019. Leur répartition proportionnelle était la suivante : 74 de la clinique de Mansoura, 68 de la clinique de l’humeur de Shahin et 28 de la clinique d’Alexandrie.

Critères d’inclusion

Les patients atteints de dépression unipolaire (UP), âgés de 19 à 65 ans et diagnostiqués par entretien clinique selon les critères du DSM-5 ont été inclus dans l’étude. L’échelle d’évaluation de la dépression de Montgomery-Asberg (MADRS)26 a été utilisée pour évaluer les symptômes dépressifs. Un score de 20 ou plus devait être atteint pour un épisode dépressif clinique. L’Hypomania Interview Guide-Current assessment Version (HIGH-C)27 a été utilisé pour vérifier la présence de symptômes hypo/maniaques concomitants importants. Un score inférieur à 8 était requis pour que les patients atteints d’UP soient inclus dans l’étude, selon la définition dimensionnelle de la dépression mixte de Benazzi28.

Critères d’exclusion

Pour éviter de confondre l’évaluation du tableau clinique, les troubles liés à la substance, le trouble de la personnalité limite, les symptômes psychotiques, le TDAH chez l’adulte, la démence, le retard mental et les symptômes hypo/maniques intra-dépressifs montant au diagnostic de dépression mixte défini par le DSM5 ont été exclus de l’étude (diagnostiqués par entretien clinique selon les critères du DSM-5). Les patients analphabètes et les patients présentant des conditions médicales générales instables ou graves ont également été exclus.

Considérations éthiques

L’autorisation officielle a été obtenue auprès du conseil d’examen institutionnel (IRB) de l’Université de Mansoura. Un consentement verbal a été obtenu du groupe d’étude. Il s’agissait d’un consentement verbal éclairé. Le processus de consentement verbal a été approuvé par l’IRB de l’Université de Mansoura. Notre étude était conforme à la Déclaration d’Helsinki.

Échelle de dépression mixte de Shahin (SMDS)

Le SMDS est un test de dépistage auto-évalué comprenant deux parties. La première partie (items 1-6) représente l’agitation psychomotrice telle que définie par les critères diagnostiques de la recherche5 avec un score seuil supérieur ou égal à 2. L’autre sous-échelle (items 6-13) correspond aux caractéristiques mixtes de Koukopoulos K-DMX telles que validées par Koukopoulos et ses collaborateurs17 avec un score seuil supérieur ou égal à 3. A noter que l’item n°6 c’est-à-dire la sur-talkativité, était partagé par les deux sous-échelles et pouvait donc être inclus dans l’un ou l’autre contexte. Les items no. 8 (pensées qui s’emballent ou se bousculent), 9 (irritabilité subjective ou objective), 10 (description dramatique de la souffrance ou crises de larmes fréquentes) et 11 (insomnie précoce ou moyenne) ont été subdivisés en deux sous-items (a et b). Cocher « Oui » à l’un ou l’autre (a ou b) était considéré comme un score positif. Comme il peut y avoir un chevauchement entre l’anxiété dépressive et la tension intérieure21, nous avons voulu mieux clarifier l’item n° 7, qui représente la tension intérieure. Nous l’avons subdivisé en trois sous-items (a, b et c) et pour obtenir un score positif, il fallait cocher « Oui » à a ou b plus c. L’item no. 13 (représentant des signes de retard) a également été subdivisé en deux sous-items (a et b). Pour obtenir un score positif, les deux sous-items (a et b) devaient être cochés « Non ». Pour les autres items, cocher « Oui » à l’un d’entre eux était considéré comme un score positif (Annexe).

La version originale en anglais a été administrée à un groupe de convenance de patients britanniques anglophones souffrant de troubles de l’humeur afin d’évaluer la faisabilité et la validité apparente. Les items ont ensuite été révisés sur la base de cette expérience et une version finale a été approuvée par les auteurs. La version anglaise a été traduite en arabe. La rétro-traduction a été effectuée par un psychiatre bilingue ne connaissant pas le SMDS original. Une version préliminaire traduite a été administrée à 50 patients arabes souffrant de troubles de l’humeur. Les auteurs arabes de la présente étude ont examiné les résultats de cette enquête préliminaire, et une version finale a été approuvée par eux. Elle a été considérée comme équivalente à la version originale anglaise.

L’étalon-or

Comme il s’agissait de la première échelle de ce type et qu’il n’y avait pas d’étalon-or avec lequel établir une corrélation, le SMDS a été validé par rapport à des entretiens d’experts comme étalon-or de référence. Ces entretiens ont été menés par des psychiatres seniors ayant un minimum de 20 ans d’expérience. Ils étaient aveugles aux résultats du SMDS. Les experts ont utilisé un entretien semi-structuré basé sur le SCID pour le DSM-5 (SCID-5) pour des symptômes tels que la sur-talkativité et les pensées rapides.

Pour les symptômes non trouvés dans le SCID-5, des définitions supplémentaires ont été données : Pour l’agitation psychomotrice, certaines questions ont été reprises de l’échelle d’évaluation de la dépression mixte de Koukopoulos KMDRS :29  » Avez-vous été si agité et agité que vous ne pouviez pas rester assis ? Avez-vous été obligé de faire les cent pas ? », et nous en avons ajouté d’autres, en suivant la définition du RDC : « Avez-vous continué à vous tordre les mains, à tirer ou à frotter vos cheveux, votre peau ou vos vêtements ? Avez-vous eu des accès de plaintes ou de cris ? »

Pour l’agitation intérieure (tension), les patients devaient obtenir un score de 3 à l’item n°9 du KMDRS.29

Pour les pensées encombrées, nous avons suivi la définition de Koukopoulos, c’est-à-dire que le patient se plaint du flux plutôt que du contenu : « Avez-vous senti votre tête pleine de pensées que vous ne pouviez pas arrêter ? »

Les pensées encombrées doivent être différenciées des ruminations dépressives qui sont peu nombreuses, et le patient souffre du contenu de la pensée plutôt que du flot.

Pour les sentiments subjectifs de rage non provoquée, le patient devait obtenir un score de 2 ou 3 à l’item n°6 du KMDRS.29

Pour l’expression objective de l’irritabilité, nous avons suivi l’instruction correspondante n°7 du KMDRS. 7 : Noter les expressions manifestes d’irritabilité, d’agacement et de colère, y compris le fait d’être argumentatif, de crier, de perdre son sang-froid, ainsi que de lancer des objets et d’être agressif.

Pour la description dramatique de la souffrance ou les fréquents épisodes de pleurs, les patients devaient obtenir un score de 2 ou 3 sur le KMDRS.

Pour l’insomnie initiale, le score requis était d’au moins 1 sur l’item n° 11 correspondant du KMDRS. 11, et nous avons suivi l’instruction KMDRS n°11 pour définir l’insomnie moyenne : Seuls les réveils avec agitation et/ou les difficultés à se rendormir doivent être notés.

Pour la labilité de l’humeur, les patients devaient obtenir un score de 3 à l’item n° 4 correspondant du KMDRS. 4.

Pour la définition du retard, nous avons suivi les instructions de l’échelle de Cornell pour la dépression dans la démence CSDD:30 Le retard est caractérisé par une parole lente, une réponse retardée aux questions et une activité et/ou des réactions motrices diminuées.Nous avons apporté une petite modification à la question : « Avez-vous parlé ou bougé plus lentement que la normale pour vous ? »

Analyse statistique

Les données ont été recueillies par des entretiens avec des experts, des antécédents et des échelles. Les données ont ensuite été importées dans le logiciel Statistical Package for the Social Sciences (SPSS version 20.0). Les données qualitatives ont été représentées sous forme de nombre et de pourcentage. Les données quantitatives continues ont été représentées par leurs moyennes et leurs écarts types. Voici les tests utilisés pour évaluer les différences significatives :

1. Tests du chi carré (X2) pour évaluer la différence et l’association des variables qualitatives.

2. Tests t pour évaluer les différences entre les données quantitatives continues. L’accord a été testé par l’accord de Kappa. La probabilité significative était inférieure ou égale à 0,05 (P≤0,05). Nous avons établi une analyse factorielle pour déterminer dans quelle mesure il existe une variance partagée entre les variables SMDS au sein du pool d’items.

Résultats

Données sociodémographiques

Nous avons étudié 170 patients avec un âge moyen de 31,04±8,12, avec un minimum de 19 et un maximum de 65 ; 44,1% étaient des hommes et 55,9% des femmes. Une histoire familiale positive de trouble bipolaire a été trouvée chez 22,9%, comme le montre le tableau 1.

Tableau 1 Caractéristiques démographiques et cliniques de l’échantillon

Fréquences et endossements des symptômes

En ce qui concerne le CDR-A, la plus forte approbation du symptôme était le RDC2 (incapacité à rester assis), la plus faible approbation du symptôme était le RDC6 (tendance à trop parler) et, globalement, le RDC-A était présent chez 18.2 %, comme le montre la figure 1. En ce qui concerne le K-DMX, le symptôme le plus élevé était le DMX1 (Absence de signes de retard), le symptôme le moins élevé était le DMX2 (Bavardage excessif) et le K-DMX était présent dans 22,9% des cas, comme le montre la figure 2. En ce qui concerne les items du SMDS, l’endossement le plus élevé était l’item no. 12 (labilité de l’humeur) et le plus faible était l’item no. 3 (Se tordre les mains). La dépression pure selon le SMDS était de 61,2% et la dépression mixte de 38,8%, comme le montre le tableau 2.

Tableau 2 Distribution des items du SMDS et diagnostic associé

Figure 1 Distribution du RDC-A parmi le groupe étudié.

Figure 2 Distribution du K-DMX parmi le groupe étudié.

Consistance interne

Le SMDS a démontré une grande fiabilité, et la consistance interne était bonne (Alpha de Cronbach=0.87).

Analyse factorielle

Une analyse factorielle confirmatoire a identifié deux composantes : un facteur pour la mixité sans agitation psychomotrice et un facteur pour l’agitation psychomotrice. De l’item 7 à l’item 13, chaque item a représenté des quantités de plus en plus faibles de la variance totale, et les items nos. 1, 2, 3, 4, 5, 6 et 13 étaient liés aux deux facteurs mais davantage à l’agitation. Les items n°8 et 12 n’étaient liés qu’à la mixité, et les items n°7, 9, 10 et 11 étaient liés aux deux facteurs mais davantage à la mixité.

Association entre mixité et caractéristiques démographiques

Il y avait significativement plus de cas mixtes à un âge plus avancé : groupe mixte 35,66±10,25 et groupe dépression pure 28,11±4,42. Le groupe mixte était en outre significativement associé au fait d’être célibataire et aux niveaux d’éducation primaire et élevé. Il était également associé de manière significative à des antécédents familiaux positifs de trouble bipolaire et à un CGI modéré. Cependant, il n’y avait pas d’association significative avec le sexe, la résidence ou la profession, comme le montre le tableau 3.

Tableau 3 Distribution des données démographiques et cliniques de base parmi les groupes de dépression pure et mixte

Validité du SMDS

Nous avons trouvé une association et une concordance significatives entre la mixité selon le SMDS et l’étalon-or (K-DMX selon l’entretien avec un expert) avec une sensibilité 87.1%, spécificité 99,2%, prédiction +VE 97,1%, prédiction -VE 96,2% et précision 96,4%. De même, nous avons trouvé une association et une concordance significatives entre l’agitation selon le SMDS et le gold standard (RDC-A selon l’interview d’un expert) avec une sensibilité de 96,8%, une spécificité de 99,3%, une prédiction +VE de 96,7%, une prédiction -VE de 99,2% et une précision de 98,8%. En ce qui concerne la mixité globale, nous avons trouvé une association et une concordance significatives entre la mixité globale selon le SMDS et le gold standard avec une sensibilité de 91,4%, une spécificité de 98,0%, une prédiction +VE de 96,9%, une prédiction -VE de 94,2% et une précision de 95,2% comme le montre le tableau 4.

Tableau 4 Association, accord et validité du SMDS

Discussion

Il s’agit de la deuxième étude évaluant, dans un échantillon de patients ambulatoires, la validité du SMDS, un instrument de dépistage auto-évalué conçu pour mesurer les caractéristiques mixtes non-DSM de la dépression, telles que proposées par Koukopoulos. Par rapport à un diagnostic posé lors d’un entretien avec un expert selon les critères K-DMX de Koukopoulos, valides sur le plan clinique, et selon les critères de diagnostic de la dépression agitée RDC-A, utilisés comme « étalon-or », la sensibilité par rapport au RDC-A était de 96,8% et la spécificité de 99,3% ; la sensibilité par rapport au K-DMX était de 87,1% et la spécificité de 99,2%. L’analyse factorielle a identifié deux composantes qui capturent les caractéristiques mixtes proposées : un facteur pour l’agitation psychomotrice et un facteur pour la mixité sans agitation psychomotrice. Dans notre étude, nous avons constaté que le SMDS avait une bonne fiabilité et une bonne cohérence interne (Alpha de Cronbach=0,87). Nous avons également constaté que les états mixtes étaient significativement plus fréquents à un âge avancé. Ce résultat est conforme à certaines études31 mais en contredit d’autres.4,32-35

Notre objectif dans cette étude, comme dans notre enquête précédente36, était d’inclure uniquement des patients souffrant de dépression unipolaire. Cela peut expliquer le constat d’un âge plus élevé. Il est essentiel de noter que chez les patients présentant des caractéristiques mixtes hors DSM, la latence bipolaire n’est pas la seule considération importante. Il faut également garder à l’esprit l’impact négatif plus pratique et cliniquement pertinent du traitement antidépresseur, indépendamment de tout passage réel à une hypo/manie franche. Il convient de noter que, comme cela a été rapporté,32,34,35,37-39 il y avait plus d’antécédents familiaux positifs de troubles bipolaires dans les cas de dépression mixte.

C’est la première échelle d’auto-évaluation de ce type qui aborde les caractéristiques mixtes les plus courantes hors DSM telles que proposées par Koukopoulos. L’échelle d’évaluation de la dépression mixte de Koukopoulos (KMDRS)29 est une échelle évaluée par un clinicien qui saisit le même construit. Cependant, pour un clinicien occupé, son utilisation régulière peut prendre beaucoup de temps. Une autre échelle bivariée évaluée par le clinicien pour les caractéristiques mixtes maniaques et dépressives a été développée par Cavanagh et al.40 Cependant, elle se limite aux symptômes maniaques définis par le DSM et néglige les symptômes excitateurs les plus courants. Une autre échelle d’auto-évaluation a été développée pour la dépression mixte, la CUDOS-M.41 Elle diffère de notre échelle car elle évalue uniquement le spécificateur mixte du DSM-5. Là encore, elle néglige les symptômes d’agitation et autres symptômes excitateurs les plus courants. Définissant la nature fondamentale des « états dépressifs psychiques », Griesinger42 a déclaré que la nature fondamentale qui sous-tend les états dépressifs psychiques n’est pas l’inactivité et la suppression des processus psychiques. Il suppose que la cause de ces états est principalement un état intense d’irritation du cerveau et d’excitation des processus psychiques. En suivant l’utilisation par Griesinger de l’expression « excitation des processus psychiques », et compte tenu de ce qui est réellement rencontré dans la pratique clinique, nous suggérons, tout comme d’autres24, que les symptômes mixtes de la dépression pourraient être mieux appelés symptômes excitateurs plutôt qu’hypo/maniques. Les patients atteints de dépression excitatrice (mixte) manquent d’expansivité et d’aisance dans leurs activités. Ils sont tourmentés par leur douleur psychique et incapables d’effectuer des activités.24 Cependant, nous ne sommes pas enclins à abandonner le spécificateur mixte défini par le DSM-5 ou à supposer qu’il ne s’agit que d’une sorte d’hypomanie mixte comme cela a été proposé ailleurs.24 De même, on ne peut pas prétendre, comme c’est le cas dans la mixité expansive, que la mixité excitatoire pourrait être un marqueur de bipolarité. On ne peut pas non plus prétendre, comme dans le cas de la mixité expansive, que la mixité excitatrice pourrait être un marqueur de bipolarité. Au contraire, c’est sur l’impact négatif des antidépresseurs sur ces symptômes, qu’ils soient excitateurs ou expansifs, que nous insistons et que nous développons l’échelle pour nous prémunir. On pourrait en dire autant de l’agitation psychomotrice qui est représentée dans la première sous-échelle. L’utilité du concept d’agitation psychomotrice en tant que caractéristique mixte est soutenue par l’impact négatif des antidépresseurs sur celle-ci et par le fait qu’elle est un précurseur de la suicidalité liée ou non aux antidépresseurs35,43.-46 Sur la base de la notion qu’une définition de la dépression mixte qui montrera mieux l’impact du traitement est la définition de choix dans la pratique clinique,44 le K-DMX et le RDC-A devraient être considérés comme des caractéristiques mixtes importantes et cliniquement pertinentes dans la dépression et le développement d’une échelle comme une aide pour les capturer est utile.

Limitations

  1. L’évaluation était transversale ; ainsi, nous n’avons pas examiné la stabilité à long terme de l’échelle.
  2. Comme l’étude a été menée sur un échantillon de patients ambulatoires, une réplication dans d’autres échantillons présentant des caractéristiques cliniques différentes pourrait être justifiée.
  3. En tenant compte de l’extrême souffrance des patients ainsi que de l’amélioration spectaculaire, unique et rapide rapportée sous Olanzapine seule dans de tels cas mixtes,22,36,47 nous n’avons pas retardé l’utilisation de l’Olanzapine au détriment de l’évaluation de la fiabilité test-retest.

Conclusion

Le SMDS a montré de bonnes propriétés psychométriques avec une bonne cohérence interne, une sensibilité, une spécificité, une valeur prédictive positive et une valeur prédictive négative élevées. Il a démontré une structure à deux facteurs ; un pour la mixité sans agitation psychomotrice et un autre pour l’agitation psychomotrice.

Dans l’ensemble, le SMDS peut être considéré comme un instrument utile pour mesurer les caractéristiques mixtes non-DSM dans l’UP comme proposé par Koukopoulos. Nous recommandons l’utilisation systématique de notre échelle chez tous les patients apparemment déprimés afin de dépister une éventuelle mixité cliniquement pertinente. En outre, nous recommandons de mener des études supplémentaires sur ce que Koukopoulos a appelé les symptômes excitateurs. Nous émettons l’hypothèse que ces symptômes excitateurs pourraient constituer une troisième polarité ou, à tout le moins, se situer sur un continuum entre la dépression inhibée/retardée et l’hypo/manie expansive.