Urticaire

Mise à jour : Juillet 2019
Mise à jour : Février 2014
Parution originale : Septembre 2004

Allen P. Kaplan, MD
Université médicale de Caroline du Sud
Département de médecine : Pulmonaire 96 Jonathan Lucas Street
Charleston, SC 29425
USA

Définitions

L’urticaire est un gonflement érythémateux transitoire de la peau, associé à des démangeaisons, qui disparaît généralement dans les 24 heures. Elle est causée par la dégranulation de cellules contenant de l’histamine (mastocytes) dans le derme superficiel.

Symptômes

Les lésions urticariennes démangent, présentent une papule centrale blanche surélevée et sont entourées d’un halo érythémateux. Les lésions sont typiquement arrondies et circonscrites. De manière caractéristique, l’urticaire doit blanchir à la pression ; elle disparaît généralement en 24 heures et ne laisse aucune cicatrice résiduelle ou modification de la peau. La rougeur est due à la dilatation des vaisseaux sanguins dans les couches superficielles de la peau qui ont réagi à l’histamine et est ensuite augmentée par un réflexe neuronal local (réflexe axonal) initié par les mêmes fibres nerveuses qui servent de médiateur aux démangeaisons. La papule est due à la fuite de ces vaisseaux et, à mesure que le liquide s’extravase, comprime les vaisseaux situés en dessous de sorte que la zone centrale apparaît claire.

L’angioedème accompagne souvent l’urticaire car le gonflement résulte des mêmes processus que ceux qui provoquent l’urticaire mais implique de petits vaisseaux sanguins (veinules) dans les couches plus profondes de la peau.

Classification

L’urticaire est communément classée en fonction de sa durée. Si l’urticaire est présente pendant moins de six semaines, le processus est considéré comme « aigu ». Si l’urticaire persiste au-delà de 6 semaines, elle est désignée comme « chronique ». Les causes et les mécanismes de la formation de l’urticaire sont différents dans chaque cas, tout comme le pronostic et les approches du traitement.

L’urticaire aiguë peut être divisée en deux types généraux, selon la vitesse à laquelle la formation de l’urticaire se produit et la durée pendant laquelle elle est évidente. Un type produit des lésions qui durent 1 à 2 heures et est typiquement rencontré dans les urticaires induites physiquement. Le stimulus incitatif n’est présent que brièvement, et la dégranulation des mastocytes est rapide. La biopsie de ces lésions ne révèle que peu ou pas d’infiltrat cellulaire. Le second type produit un infiltrat cellulaire important et les lésions individuelles peuvent durer jusqu’à 36 heures. Ce type est rencontré dans les réactions alimentaires ou médicamenteuses, l’urticaire à pression retardée, l’urticaire spontanée chronique et la vasculite urticarienne.

L’urticaire spontanée chronique est caractérisée par un infiltrat mononucléaire périvasculaire non nécrosant (lymphocytes T et monocytes CD4 positifs) avec une accumulation variable d’éosinophiles, de neutrophiles et de mastocytes. Les patients atteints de vascularite et d’urticaire semblent constituer une sous-population distincte chez qui la cause et la pathogenèse de la formation de ruches impliquent probablement des complexes immuns, l’activation du complément, la formation d’anaphylatoxine, la libération d’histamine et l’accumulation, l’activation et la dégranulation des neutrophiles.

Causes

Urticaire aiguë

L’urticaire aiguë, qui est une réaction allergique (médiée par les IgE), est fréquente chez les enfants et les adultes. Ce type d’urticaire est un processus autolimité qui se produit lorsque les mastocytes de la peau sont activés, dégranulent et sécrètent de l’histamine, des leucotriènes, le facteur d’activation des plaquettes (PAF), des enzymes telles que la tryptase et la chymase, des cytokines et des cytokines chimiotactiques (chimiokines). Lorsqu’un allergène (par exemple, un aliment) auquel la personne est allergique arrive par la circulation sanguine jusqu’aux mastocytes de la peau, il se lie aux IgE, et les mastocytes s’activent et dégranulent. Les allergènes susceptibles de provoquer une urticaire aiguë sont les aliments, les médicaments (en particulier les antibiotiques tels que la pénicilline) et les venins d’abeille, de guêpe, de guêpe jaune, de frelon ou de fourmi de feu. Pratiquement tout allergène qui peut être disséminé dans tout l’organisme, et auquel il existe une réponse IgE, a le potentiel de provoquer une urticaire généralisée.

Si une réaction allergique provoque de l’urticaire ou un gonflement, elle est généralement ingérée (aliment, médicament oral) ou injectée (médicaments, piqûres). Si un allergène peut pénétrer localement dans la peau, une urticaire se développe au site d’exposition. Par exemple, une urticaire de contact peut survenir après une exposition à des gants en latex si une quantité suffisante de latex pénètre à travers la peau.

Stimuli non spécifiques

L’urticaire aiguë peut résulter d’une stimulation « non spécifique » des mastocytes, lorsqu’il y a dégranulation des mastocytes en l’absence d’un allergène défini. Un exemple est l’exposition à certains milieux radiocontraste qui modifie l’osmolalité du milieu dans lequel réside le mastocyte et peut entraîner une dégranulation. Les patients qui développent des éruptions urticariennes aiguës peuvent présenter d’autres manifestations d’accompagnement d’une réaction anaphylactique systémique comme une respiration sifflante, un œdème laryngé, des crampes, une diarrhée et une hypotension.

Les maladies virales aiguës chez les enfants peuvent être associées à des éruptions urticariennes qui durent quelques semaines puis disparaissent spontanément. Cela accompagne généralement les symptômes d’une rhinite, d’une pharyngite ou d’une bronchite virale. Lorsque ces patients reçoivent un antibiotique, la cause de l’urticaire devient moins évidente car une réaction au médicament devient une possibilité alternative. Si l’on a administré de la pénicilline ou des antibiotiques apparentés, il vaut mieux effectuer des tests cutanés pour détecter une allergie à la pénicilline et/ou aux céphalosporines, plutôt que de supposer sans fondement que l’enfant est « allergique à la pénicilline ». L’hépatite B, la mononucléose infectieuse (virus EB) et un grand nombre de parasites helminthiques peuvent être associés à une urticaire dans tous les groupes d’âge.

La codéine et d’autres médicaments dérivés des opiacés peuvent provoquer une dégranulation des mastocytes par stimulation des récepteurs opiacés. L’urticaire et l’angioedème peuvent résulter d’agents qui modifient le métabolisme de l’acide arachidonique, comme l’aspirine et d’autres anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). Ces réponses aux AINS ont le potentiel d’être fulminantes avec une urticaire et un gonflement généralisés.

Les urticaires induites

L’urticaire et/ou le gonflement induits physiquement ont la propriété commune d’être induits par des facteurs environnementaux tels qu’un changement de température ou par une stimulation directe de la peau par pression, caresse, vibration ou lumière. Ces urticaires sont fugaces, c’est-à-dire qu’elles durent moins de deux heures, la seule exception étant l’urticaire à pression retardée. Le stimulus entraîne une libération d’histamine par les mastocytes et n’est suivi d’aucune infiltration cellulaire c’est-à-dire qu’il n’y a pas de composante de phase tardive.

Les urticaires physiques

Les urticaires et/ou gonflements d’origine physique ont la propriété commune d’être induits par des facteurs environnementaux tels qu’un changement de température ou par une stimulation directe de la peau par pression, caresse, vibration ou lumière.

Troubles dépendant du froid

L’urticaire au froid idiopathique est caractérisée par l’apparition rapide d’un prurit, d’un érythème et d’un gonflement après exposition à un stimulus froid. La localisation du gonflement est confinée aux parties du corps qui ont été exposées. En cas de suspicion, un test au glaçon peut être effectué : un glaçon est placé sur l’avant-bras du sujet pendant 4 à 5 minutes. Une réaction positive entraîne la formation d’une ruche ayant la forme du glaçon dans les 10 minutes suivant le retrait du stimulus. L’évolution dans le temps de cette réaction (c’est-à-dire le défi du froid suivi de la formation d’une ruche lorsque la zone revient à la température du corps) démontre qu’une réaction en deux étapes s’est produite dans laquelle l’exposition au froid est une condition préalable, mais la formation d’une ruche se produit réellement lorsque la température augmente.

Une proposition pour expliquer ce phénomène est que les patients ont un auto-anticorps IgE contre un antigène cutané induit par le froid. On a rapporté un transfert passif (PK-testing) dans lequel le sérum du patient a été injecté dans l’avant-bras comme on pourrait le faire pour un test cutané intradermique. Après 48 heures, un test au glaçon est effectué sur le site et la présence d’une petite papille est un test positif. Cette méthode était utilisée avant l’apparition du VIH. Le fractionnement des sérums a révélé que l’IgE est l’anticorps pathogène et qu’il n’est pas une cryoglobuline IgE, c’est-à-dire qu’il ne s’agrège pas au froid. Ainsi, la sensibilisation pourrait se produire dans le froid, et la libération de médiateurs se poursuit lorsque les cellules se réchauffent. Les études visant à tester cette hypothèse (c’est-à-dire à identifier un antigène cutané inductible par le froid) se sont jusqu’à présent révélées négatives.

L’urticaire au froid localisée, dans laquelle seules certaines zones du corps urticent au contact du froid, a été rapportée après des conditions prédisposantes telles qu’une blessure par le froid ; elle a également été rapportée aux sites d’injections intracutanées d’allergènes, d’immunothérapie à l’ambroisie ou de piqûres d’insectes.

L’urticaire au froid systémique donne lieu à une formation d’urticaire généralisée sévère résultant d’un défi au froid systémique survenant sur des parties couvertes ou non du corps. Les symptômes ne sont pas liés à l’exercice ou à d’autres activités, et le test du glaçon est négatif.

Le dermatographisme dépendant du froid démontre une formation d’urticaire proéminente si la peau est grattée puis refroidie.

Troubles induits par l’exercice

L’urticaire à la chaleur cholinergique ou généralisée est caractérisée par l’apparition de petites papules ponctuées (1 mm) entourées d’une poussée érythémateuse proéminente associée à l’exercice, aux douches chaudes, à la transpiration et à l’anxiété. Typiquement, les lésions apparaissent d’abord au niveau du cou et de la partie supérieure du thorax ; vu de loin, l’urticaire peut ne pas être perçue et le patient semble rougir. Le prurit est une caractéristique importante de la réaction. Progressivement, les lésions s’étendent vers le bas pour toucher le visage, le dos et les extrémités, et les papules augmentent en taille. Chez certains patients, l’urticaire devient confluente et ressemble à un angioedème. Bien que peu fréquents, les symptômes d’une stimulation cholinergique plus généralisée, tels que le larmoiement, la salivation et la diarrhée, peuvent parfois être observés. Ces divers stimuli ont la caractéristique commune d’être médiés par des fibres nerveuses cholinergiques. Les glandes sudoripares constituent un paradoxe : elles sont innervées par des fibres sympathiques qui libèrent de l’acétylcholine. L’urticaire cholinergique est la seule forme d’urticaire dans laquelle des stimuli émotionnels peuvent, chez certains patients, déclencher une réaction urticarienne. Une étude suggère qu’une sous-population de patients possède des anticorps IgE contre un antigène présent dans la sueur.

L’anaphylaxie induite par l’exercice a été décrite pour la première fois dans une série de patients chez qui des combinaisons de prurit, d’urticaire, d’angioedème, de respiration sifflante et d’hypotension sont apparues à la suite d’un exercice. L’urticaire observée dans l’anaphylaxie induite par l’exercice est de grande taille (10-15 mm), contrairement aux petites lésions ponctuées caractéristiques de l’urticaire cholinergique. Des sous-types d’anaphylaxie induite par l’exercice ont été décrits qui sont liés à l’alimentation. Dans l’un d’entre eux, l’urticaire n’est observée que si l’exercice a lieu dans les 5 heures suivant l’ingestion d’un aliment auquel le patient est allergique. Dans un second sous-type, l’urticaire se produit si l’exercice a lieu dans les 5 heures après avoir mangé, mais l’identité de l’aliment n’est pas pertinente.

Autres formes d’urticaire ou d’angioedème induites physiquement

Les autres formes d’urticaire ou d’œdème induites physiquement sont, à l’exception du dermatographisme, des troubles relativement rares.

Dermatographisme

Le dermatographisme, la capacité d’écrire sur la peau, peut se produire comme un trouble isolé qui se présente souvent comme une urticaire induite par un traumatisme. Il peut être diagnostiqué en observant la peau après l’avoir caressée avec un abaisse-langue ou un ongle ou, de manière plus quantitative, en utilisant un dermographomètre où le niveau de stimulus peut être contrôlé. Une ligne blanche secondaire à une vasoconstriction réflexe est suivie d’un prurit, d’un érythème et d’une papule linéaire, comme dans une réaction classique de type papule et éruption. Il s’agit souvent d’une observation isolée, sans grande signification clinique. Mais le dermatographisme symptomatique peut être très grave et débilitant. Il peut également être confondu avec l’urticaire chronique spontanée si les symptômes sont continus en permanence. Occasionnellement, la sensibilité est telle que le frottement des vêtements le long de la peau pendant les activités de routine provoque la formation d’une ruche.

Urticaire/angioedème induit par la pression

L’urticaire induit par la pression survient généralement 4 à 6 heures après l’application d’une pression. Les patients peuvent se plaindre d’un gonflement secondaire à la pression avec une peau d’apparence normale (c’est-à-dire sans érythème ni ruche infiltrante superficielle), si bien que le terme d’angio-œdème est plus approprié. D’autres sont principalement urticariennes et peuvent ou non être associées à un gonflement significatif. Les symptômes apparaissent à propos de vêtements serrés ; les mains peuvent gonfler avec une activité telle que le martelage ; le gonflement des pieds est fréquent après la marche chez les patients ayant une fonction cardiaque normale ; et le gonflement des fesses peut être proéminent après être assis pendant quelques heures.

L’urticaire solaire

L’urticaire solaire est un trouble rare dans lequel une brève exposition à la lumière provoque le développement d’une urticaire en 1 à 3 minutes. Typiquement, le prurit apparaît en premier, en 30 secondes environ, suivi d’un œdème confiné à la zone exposée à la lumière et entouré d’une zone érythémateuse proéminente causée par un réflexe axonal. Les lésions disparaissent généralement en 1 à 3 heures. Six sous-types peuvent être définis en fonction de la longueur d’onde de la lumière qui déclenche une réaction. L’urticaire solaire de type I et éventuellement le type IV sont dépendants des anticorps IgE. La protporphyrie héréditaire est une urticaire photosensible due à une protoporphyrine IX mutante

Urticaire aquagénique

Les patients développent de petites bulles après le contact avec l’eau, quelle que soit sa température.

Urticaire et angioedème chroniques spontanés (CSU)

Le CSU est diagnostiqué lorsque l’urticaire est présent pendant plus de 6 semaines et lorsqu’il a été déterminé qu’un épisode prolongé apparent d’urticaire n’est pas le résultat d’épisodes récurrents d’urticaire aiguë. Il n’y a généralement pas d’aliment ou de médicament identifiable à l’origine de l’urticaire et, compte tenu de la probabilité de trouver un allergène alimentaire comme cause lorsque l’urticaire persiste pendant plus de six semaines, les tests cutanés ou les tests RAST pour l’allergie alimentaire ne sont pas recommandés. Les lésions peuvent avoir une forme ou une taille très variable, mais elles sont grossièrement circulaires. Elles sont quelque peu indurées (pas plates) et les lésions individuelles durent de 12 à 24 heures. Cette dernière caractéristique la distingue également des urticaires inductibles, à l’exception de l’urticaire à pression retardée. L’angioedème est également présent dans environ 40 % des cas et peut toucher les lèvres, la langue, le pharynx, les extrémités, mais pas le larynx, et l’asphyxie ne constitue pas un risque. Le taux de rémission spontanée est de 65 % dans les 3 ans, 85 % dans les 5 ans et 98 % dans les 10 ans.

L’UCC n’est pas associée à l’atopie, c’est-à-dire qu’il y a une incidence accrue de dermatite atopique, de rhinite allergique ou d’asthme par rapport à l’incidence de ces troubles en l’absence d’urticaire chronique bien que leur taux d’IgE, en tant que groupe, soit supérieur à la normale. Certains patients présentent un dermatographisme, bien que celui-ci soit généralement d’un degré plus faible que celui observé dans le cas du dermatographisme IgE-dépendant décrit précédemment. Le dermatographisme peut aller et venir, et l’urticaire peut varier de sévère à légère ou disparaître par intermittence. Ces personnes ont un nombre de globules blancs et une vitesse de sédimentation érythrocytaire (VS) normaux et ne présentent aucun signe de maladie systémique. La CSU ne semble pas être une réaction allergique au sens classique du terme, même si les anticorps IgE peuvent être impliqués et qu’aucun allergène externe n’est nécessaire pour initier ou perpétuer le processus. Elle diffère des réactions cutanées induites par les allergènes ou de l’urticaire induite physiquement (par exemple, la dermatographie ou l’urticaire au froid) en ce que les études histologiques révèlent un infiltrat cellulaire proéminent autour des petites veinules, avec un nombre accru de mastocytes.

Association avec une maladie thyroïdienne auto-immune

Les patients atteints de CSU ont une fréquence accrue de thyroïdite de Hashimoto. Une association a été notée avec la présence d’anticorps contre la thyroglobuline, ou un antigène dérivé du microsome (peroxydase) même si les patients sont euthyroïdiens. L’incidence des auto-anticorps thyroïdiens chez les patients atteints d’urticaire chronique est d’environ 24 %. La fonction thyroïdienne et les anticorps thyroïdiens doivent être vérifiés chez tous les patients atteints d’urticaire chronique. Il n’y a pas de données suggérant que l’un ou l’autre de ces anticorps soit pathogène en termes de formation de ruches et on pense qu’il s’agit d’événements auto-immuns associés, parallèles.

Autoallergie

Il existe une incidence accrue d’anticorps IgE contre des auto-allergènes qui pourraient avoir une signification pathogène. Outre les anticorps IgG contre la thyroperoxydase et la thyroglobuline mentionnés ci-dessus, il existe également une incidence élevée d’anticorps IgE antiperioxidase. Néanmoins, pour être pathogène, l’antigène thyroïdien devrait être présent dans la peau. Lorsque l’on a procédé à un dépistage génétique de tout anticorps IgE non présent chez les témoins normaux et dirigé contre des auto-antigènes, un très grand nombre a été identifié. Le plus important était l’IgE anti-interleukine 27. L’interleukine 27 a pourtant été retrouvée dans la peau mais elle est épidermique et l’épiderme est normal dans le CSU. L’examen chez les patients atteints de dermatite atopique serait d’un intérêt considérable.

Traitement

Traitement de l’urticaire aiguë et de l’angioedème

L’identification des allergènes responsables, à partir de l’histoire clinique et des tests sanguins ou cutanés pour les anticorps IgE spécifiques, permettra à la personne atteinte d’urticaire et d’angioedème d’éviter les allergènes pathogènes. Lorsqu’une réaction à un médicament a été mise en cause, par exemple les AINS ou les antibiotiques, le médecin doit identifier d’autres groupes de médicaments pour le traitement futur et, si possible, effectuer des tests cutanés avec des antibiotiques pour confirmer ou infirmer le diagnostic d’allergie spécifique aux antibiotiques. Les crises aiguës d’urticaire ou d’angioedème peuvent être traitées par des antihistaminiques H1. Un traitement avec du menthol à 1% dans une crème aqueuse peut supprimer les démangeaisons. Comme des bulles peuvent apparaître là où des vêtements serrés sont en contact avec la peau, il est recommandé de porter des vêtements amples. Les démangeaisons sont pires lorsqu’il fait chaud, et une température fraîche, notamment dans la chambre à coucher, est recommandée. Si l’urticaire et l’angioedème sont apparus au cours d’une réaction d’anaphylaxie systémique, il faut prescrire au patient un auto-injecteur d’épinéphrine à porter sur lui. Très souvent, un épisode d’urticaire survient sans explication ni signification clinique durable, et sans risque de récidive. Les patients ne répondant pas aux antihistaminiques peuvent être traités par un traitement dégressif de corticostéroïdes.

Urticaire d’origine physique

Des troubles tels que l’urticaire au froid, l’urticaire cholinergique (chaleur généralisée) et le dermatographisme peuvent être traités par des antihistaminiques tels que la cétirizine ou la loratidine. Si la gravité est telle que la réponse à ces médicaments est insuffisante, des doses plus élevées que la normale peuvent être utilisées (par exemple loratidine ou cétirizine 10 mg jusqu’à 4 fois par jour). Dans certains cas, lorsqu’elle est grave, on peut essayer un médicament particulier, par exemple la cyproheptadine 4-8 mg, 3-4 fois par jour, pour traiter l’urticaire au froid ou l’hydroxyzine 50 mg quatre fois par jour pour l’urticaire cholinergique. L’urticaire solaire (urticaire induite par la lumière) est traitée par des antihistaminiques et des écrans solaires, si la sensibilité est aux longueurs d’onde de la lumière UV. La sensibilité aux longueurs d’onde de la lumière visible est particulièrement difficile car les symptômes peuvent se manifester aussi bien à l’intérieur qu’à l’extérieur. L’urticaire à pression retardée est une exception où les symptômes ressemblent davantage à l’UCC (à laquelle elle est couramment associée) et répond mal aux antihistaminiques. Elle peut être traitée par l’omalizumab ou la cyclosporine. Elle répond aux corticostéroïdes, mais leur utilisation chronique n’est pas recommandée.

Urticaire chronique spontanée

Les antihistaminiques de première génération ne sont plus nécessaires puisque nous disposons d’excellentes alternatives en cas de résistance aux antihistaminiques. L’ajout de 25-50 mg d’Hydroxamine ou de Diphendyramine au coucher peut aider à soulager l’insomnie ou les démangeaisons résiduelles si l’urticaire est autrement contrôlée de sorte que des agents supplémentaires ne sont pas nécessaires. Les antagonistes des récepteurs H-2 et les antagonistes des leucotriènes ne sont plus recommandés ; il n’y a pas de bonnes preuves d’efficacité au-delà de l’effet placebo.

Lorsque la réponse aux antihistaminiques n’est pas satisfaisante, l’agent de choix est l’Omalizumab administré en injection sous-cutanée de 150 mg ou 300 mg tous les mois. L’instrument UAS-7 mesure les démangeaisons et l’urticaire sur une échelle de 0 à 3 et multiplie par 7 jours/semaine. Ainsi, un score de 42 est maximal (le pire). C’est un outil utile pour suivre l’évolution clinique des patients et il a été utilisé dans trois études de phase 3 portant sur plus de 300 patients chacune. Une dimination frappante des symptômes a été observée chez les patients réfractaires aux antihistaminiques et aux antagonistes des leucotriènes avec un score hebdomadaire de 6 ou moins chez environ 60-70% des patients et un contrôle complet, c’est-à-dire un score de zéro, chez 40-50%.

Figure – Score de symptômes démontrant la réponse à 300 mg d’omalizumab par rapport au placebo pendant un essai de 6 mois.

Lorsque le traitement a été interrompu après un essai de 6 mois, les symptômes ont réapparu, et des études ultérieures suggèrent que même 1 an n’est pas suffisant pour pouvoir arrêter le médicament et avoir un nombre significatif qui ne rechute pas. Nous savons cependant que la reprise de l’omalizumab après une rechute permet de retrouver un excellent contrôle de la maladie. L’angioedème ou les symptômes d’urticaire à pression retardée répondent en même temps que l’urticaire.

Le taux de réponse suggère deux groupes de patients. Il y a des répondeurs rapides c’est-à-dire avec une semaine (c’est-à-dire une injection) tandis que d’autres montrent une diminution plus lente et progressive des symptômes sur 16 semaines c’est-à-dire 4 injections. Les taux d’IgE chutent vers zéro peu après l’administration, les IgE liées (aux mastocytes et aux basophiles) semblent se dissocier en présence de l’omalizumab, et le récepteur des IgE est régulé à la baisse. L’un ou l’autre de ces phénomènes, ou tous, peut conduire à une désensibilisation des mastocytes, selon l’effet qui prédomine, pour les sujets à réponse rapide ou lente. Lorsque la réponse ne semble pas satisfaisante après au moins 4 doses, il est possible d’augmenter encore la dose à 450 mg ou même 600 mg ou de réduire l’intervalle entre les doses de 300 mg à toutes les 2 ou 3 semaines. Ceci est basé en partie sur l’expérience de commercialisation et n’a pas été étudié formellement. Bien que les doses de 150 à 300 mg soient approuvées, toutes les études ont démontré une efficacité supérieure à la dose de 300 mg.

Si les antihistaminiques traitent 45 % des patients et que l’omalizumab est efficace chez les 55 % restants, on estime que les deux médicaments devraient être efficaces chez environ 83 % des patients atteints d’USC. Lorsqu’une réponse à l’omalizumab n’est pas observée, le prochain médicament de choix est la cyclosporine. La dose typique pour un adulte est de 200 mg et il est recommandé de ne pas dépasser 3,5 mg/kg. En raison des effets secondaires possibles sur la fonction rénale et la pression artérielle, les patients sont contrôlés toutes les 4 à 6 semaines pour mesurer l’azote uréique sanguin, la créatinine, les protéines urinaires et la pression artérielle. Le médicament peut être utilisé en toute sécurité et la plupart des patients sont exempts d’effets indésirables. Si la ciclosporine est interrompue en cas d’effet indésirable sur la créatinine ou la pression artérielle, celui-ci se résorbe généralement en 3 semaines. Une surveillance fréquente est essentielle. Son efficacité est également d’au moins 70 %, comme celle de l’omalizumab, et était auparavant le médicament de choix pour les patients résistants aux anti-histaminiques. Le taux de réussite estimé en employant les trois médicaments dans l’ordre, c’est-à-dire après l’échec des antihistaminiques et de l’omalizumab, est de 93 %.

En cas d’échec avec les trois médicaments, aucune étude ne recommande la marche à suivre. Les agents essayés précédemment et dont l’effet sur la maladie n’a pas été clairement démontré au-delà de l’effet placebo de 25-30% comprennent la dapsone, la sulfasalazine, l’hydroxychloroquin, les gammaglobulines IV et le méthotrexate. Le tacrolimas fait partie de la même catégorie de médicaments que la cyclosporine et pourrait être une alternative. Les corticostéroïdes peuvent être utilisés de manière aiguë, mais pas de manière chronique, pour les épisodes particulièrement graves. Quarante mg/jour pendant 3 doses (arrêt sans diminution progressive) traiteront l’angioedème. Un traitement plus long qui diminue progressivement de 5 mg/jour (total de 10 jours) peut améliorer temporairement la situation pendant que l’on envisage d’autres agents. Un petit nombre de patients (de manière anecdotique) ont répondu à l’omalizumab et à la ciclosporine à faible dose utilisés en association.

La vascularite urticarienne peut être traitée de manière similaire mais d’autres agents (qui sont généralement moins efficaces pour la CSU) peuvent être essayés, comme la dapsone, l’hyroxychloroquine ou la colchicine. L’hydroxychloroquine peut être particulièrement utile pour le traitement du syndrome de vasculite urticarienne hypocomplémentaire. Les différents types de vascularite urticarienne représentent moins de 1 % de toutes les urticaires chroniques. Une confirmation par biopsie cutanée est nécessaire. Les indices de sa présence sont la fièvre, l’atteinte d’organes autres que la peau, les pétéchies et/ou le pupura, ou les lésions qui cicatrisent ou durent 36 heures ou plus.