Cet éditorial pourrait avoir un impact assez négatif sur mes collègues endocrinologues. C’est parce qu’il pourrait entraîner une réduction significative du nombre de références aux endocrinologues pour les patients présentant un faible taux de thyréostimuline (TSH), du moins c’est le meilleur scénario. Malgré l’impact potentiellement négatif sur les orientations vers les endocrinologues, je me sens obligé de suggérer que vous réagissez peut-être de manière excessive aux faibles taux de TSH chez beaucoup de vos patients.

Vous savez ce que je veux dire – vous voyez des taux de TSH modérément supprimés tout le temps dans la pratique clinique quotidienne. Et bien sûr, en tant que fournisseur fidèle, vous vous remémorez vos jours de formation et vous vous souvenez des bases de l’axe thyroïdien-hypophysaire. En théorie, du moins, l’hypophyse sécrète de la TSH proportionnellement au besoin de la glande thyroïde de produire davantage d’hormones thyroïdiennes. Si la glande thyroïde commence à faire défaut pour une raison quelconque (la thyroïdite de Hashimoto, une maladie auto-immune, est de loin la cause la plus fréquente), l’hypophyse détectera qu’il y a une quantité insuffisante d’hormones thyroïdiennes flottantes et sécrétera plus de TSH pour essayer de stimuler la thyroïde à pomper plus d’hormones.

À l’inverse, si la glande thyroïde devient hyperactive pour une raison quelconque (la maladie de Basedow, un autre phénomène auto-immun, est ici la cause la plus fréquente), alors la sécrétion de TSH sera supprimée par l’excès d’hormone thyroïdienne. C’est apparemment très simple : Une TSH élevée signifie une hypothyroïdie, et une TSH supprimée signifie une glande thyroïde hyperactive.

Alas, cher lecteur, si seulement c’était aussi simple ! Il s’avère qu’une très grande partie des faibles niveaux de TSH observés dans la pratique clinique ne sont pas du tout liés à une glande thyroïde hyperactive, et aucune intervention thérapeutique d’aucune sorte n’est indiquée. À la lumière de la boucle de rétroaction complexe, qui contrôle l’équilibre délicat entre la sécrétion de l’hormone thyroïdienne d’une part et celle de la TSH d’autre part, comment cela peut-il être vrai ?

La réponse est que la boucle de rétroaction est loin d’être aussi simple et directe qu’on vous l’a enseigné en tant qu’étudiant enthousiaste de la physiologie humaine. Les cellules thyrotrophes de l’hypophyse, celles qui sécrètent la TSH, répondent en effet de manière assez exquise aux niveaux ambiants d’hormones thyroïdiennes en circulation. Mais elles sont également très sensibles à un certain nombre d’autres composés circulants qui sont tout à fait capables de supprimer leur production de TSH tout aussi efficacement que les hormones thyroïdiennes.

Le cadre classique dans lequel les niveaux de TSH sont supprimés en l’absence d’une véritable thyrotoxicose est le syndrome de maladie euthyroïdienne (ESS). Je dis toujours à mes stagiaires que le moyen le plus sûr de trouver des patients atteints d’ESS est simplement de demander le chemin de l’unité de soins intensifs (USI). En supposant que les patients de l’unité de soins intensifs aient vraiment besoin d’être là, chacun d’entre eux présentera des modifications des hormones thyroïdiennes correspondant au SSE. On ne sait toujours pas si l’ESS est un mécanisme adaptatif ou protecteur, mais il se produit chez pratiquement tous les patients suffisamment malades.

La première manifestation de l’ESS est le syndrome de la T3 basse, dans lequel la conversion de la T4 en T3, plus puissante sur le plan métabolique, est nettement réduite. Comme la T3 est de loin la plus physiologiquement active de ces deux hormones thyroïdiennes, l’effet net du blocage de la conversion en T3 est une régulation négative de l’axe thyroïdien. La réduction de l’effet thyroïdien pourrait bien être un mécanisme physiologique de protection, permettant à l’organisme de se concentrer sur la défense contre une grave agression physiologique qui a déclenché tout le processus en premier lieu. Il peut s’agir d’une baisse du thermomètre métabolique ou du taux de combustion.

Si la maladie sous-jacente persiste ou s’aggrave, les prochaines manifestations du SST sont généralement une suppression de la TSH, puis une suppression concomitante de la production de T4 par la glande thyroïde. Ainsi, la plupart des personnes réellement malades connaissent un découplage de la relation habituelle entre les taux de TSH et les taux d’hormones thyroïdiennes. La suppression des niveaux de TSH dans l’ESS est généralement attribuée à la présence en circulation de niveaux anormalement élevés de cytokines associées à une maladie grave, y compris les interleukines et un certain nombre d’autres médiateurs puissants de l’inflammation.

Il s’avère également que les patients moins malades peuvent également connaître une suppression des niveaux de TSH en raison d’un certain nombre de composés en circulation, au premier rang desquels figurent les corticostéroïdes, les catécholamines et les opioïdes. Ainsi, de nombreux patients qui ont des niveaux chroniquement élevés de corticostéroïdes, de catécholamines ou d’opioïdes auront également des niveaux relativement supprimés de TSH sans que l’on puisse penser qu’ils souffrent de thyrotoxicose.

Tout endocrinologue qui a lu ceci s’ennuie probablement, mais j’espère que le reste d’entre vous a acquis un petit aperçu de la multiplicité des facteurs qui peuvent conduire à de faibles niveaux de TSH. Chez une personne en parfaite santé qui n’a aucune raison d’avoir des taux élevés de corticostéroïdes ou de catécholamines, un faible taux de TSH fait effectivement craindre une thyrotoxicose, surtout si la TSH n’est pas mesurable, comme c’est généralement le cas pour une véritable thyrotoxicose. Mais chez les patients malades, tous les paris sont ouverts. Un faible taux de TSH n’est très probablement pas un indicateur d’un excès d’hormones thyroïdiennes circulantes.