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Un homme de 35 ans, actif et en bonne santé, s’est présenté 5 jours après une blessure au genou droit sans contact subie en jouant au football. Il a décrit avoir planté son pied, avoir senti son genou se « déplacer » et avoir entendu deux bruits secs, ce qui l’a fait tomber. L’homme a d’abord été évalué dans un établissement extérieur où les radiographies du genou droit ont été jugées négatives pour une fracture. On lui a dit de suivre un chirurgien orthopédique pour une évaluation plus approfondie.
Le patient est un pompier local qui n’a pas d’antécédents médicaux ou chirurgicaux et ne prend pas de médicaments autres que des multivitamines quotidiennes. Il nie la consommation d’alcool, de tabac ou de drogues récréatives. À noter qu’il endosse l’histoire d’une blessure antérieure au genou controlatéral qui aurait été diagnostiquée comme une déchirure partielle du LCA et aurait été gérée de manière non chirurgicale.
À l’examen physique, le genou droit du patient présentait un épanchement du genou de 2+ à 3+. L’amplitude des mouvements était de 3° à 80°. Il avait des tests de Lachman et du tiroir antérieur positifs, mais le test du tiroir postérieur était négatif. Le patient a montré une légère instabilité à l’effort en valgus à 0° et 30°, mais avec un excellent point final. Le test de stress en varus était négatif. Il a endossé une sensibilité à la palpation sur la ligne articulaire latérale et l’épicondyle fémoral médial. L’examen du membre controlatéral était sans particularité. Il était totalement intact sur le plan neurovasculaire dans les deux extrémités inférieures.
Figure 2. L’IRM postopératoire montre une déficience méniscale du compartiment médial (a) et une surcharge du compartiment médial avec une augmentation du signal dans le tibia médial proximal (b).
Figure 3. Les films d’alignement de la jambe longue démontrent un alignement en varus.
Figure 4. Une photo arthroscopique montre une déficience méniscale du compartiment médial et des modifications du cartilage articulaire de grade 2.
Source : Sommer Hammoud, MD
Une étude IRM sans contraste a été réalisée (figure 1). Elle a montré une déchirure complète du LCA avec un signal ostéochondral associé compatible avec un déplacement traumatique du pivot. Les deux ligaments collatéraux étaient intacts mais avec un signal adjacent compatible avec une entorse. Des déchirures ont été notées dans les ménisques médial et latéral. Aucune autre pathologie significative n’a été visualisée.
Après un conseil approprié, le patient a choisi de procéder à une reconstruction du LCA avec une allogreffe os-tendon patellaire-os et une chirurgie concomitante des ménisques médial et latéral. Pendant l’opération, il y avait une déchirure radiale complète de la corne postérieure du ménisque latéral qui pouvait être réparée entièrement à l’intérieur. Malheureusement, la déchirure méniscale médiale était complexe, impliquant le corps et la corne postérieure. Elle a nécessité une méniscectomie partielle d’environ 50% du corps et de la corne postérieure impliquant la zone blanc-blanc et la zone rouge-blanc. La racine était également avulsée et une réparation de la racine méniscale du tissu périphérique restant a été effectuée.
L’évolution postopératoire initiale du patient était sans particularité avec une réalisation appropriée des objectifs d’amplitude de mouvement et un examen physique stable. Cependant, lors de la visite de suivi à 4,5 mois, il a signalé une gêne sur la face médiale de son genou pendant les exercices, en particulier les squats. Il a nié toute instabilité ou cédure associée. À l’examen, on a noté une sensibilité de la ligne articulaire médiale et un examen de Lachman négatif. Lors de sa visite de suivi à 6 mois, le patient a continué à se plaindre d’une gêne au niveau du genou médian lors des exercices, ainsi que de cliquetis et de craquements occasionnels. Une nouvelle IRM pour réévaluer son greffon et ses ménisques a montré un greffon LCA intact, mais elle a suggéré une déficience méniscale médiale avec un signal accru dans le tibia proximal, compatible avec une surcharge du compartiment (Figure 2). Ceci a été initialement géré avec la thérapie physique et le renforcement.
Lors de la visite postopératoire de 9 mois, le patient a continué à endosser la douleur médiale du genou avec le jogging et l’augmentation de l’activité, qui s’était aggravée depuis les symptômes initialement développés. Son examen a continué à suggérer une greffe de LCA stable, mais il y avait une sensibilité à la palpation le long de la ligne d’articulation médiale. Des radiographies d’alignement de la jambe longue ont été réalisées et ont montré que le fil à plomb passait par l’épine tibiale médiale, indiquant un léger alignement en varus (Figure 3). Compte tenu de la douleur continue de la ligne articulaire médiale du patient, de l’inquiétude antérieure concernant une possible re-déchirure du ménisque médial à l’IRM et d’une discussion approfondie des options de traitement, le patient a choisi de procéder à une arthroscopie diagnostique.
L’arthroscopie diagnostique a confirmé une greffe du LCA intacte avec une néovascularisation appropriée. Le compartiment latéral contenait une réparation méniscale cicatrisée et présentait des modifications du cartilage articulaire tibio-fémoral de grade 1. Le compartiment médial contenait une déchirure de type bec d’oiseau qui a nécessité une révision de la méniscectomie médiale partielle et présentait des modifications du cartilage articulaire tibiofémoral de grade 2, comme le montre la vue arthroscopique finale du compartiment médial (Figure 4). En postopératoire, le patient a porté une attelle de décharge médiale qui a produit un excellent soulagement de la douleur. Il a noté qu’après avoir retiré l’attelle, il a immédiatement eu un retour de la douleur médiale du genou avec l’activité.
Quel est votre diagnostic ?
Voir la réponse à la page suivante.
Surcharge du compartiment médial post-méniscectomie dans un alignement en varus préexistant
Après la reconstruction du LCA, la réparation méniscale latérale et la méniscectomie médiale partielle du patient, celui-ci a développé une douleur persistante localisée au compartiment médial. Les films d’alignement de la jambe longue postopératoires ont suggéré un alignement en varus, et l’IRM postopératoire a confirmé une greffe du LCA compétente mais a suggéré une lésion méniscale médiale récurrente. Une arthroscopie de second regard a confirmé ces résultats, qui ont nécessité une méniscectomie médiale supplémentaire, et des changements dégénératifs précoces du cartilage articulaire dans le compartiment médial. De plus, les symptômes du patient ont réagi de façon spectaculaire à une orthèse de décharge médiale après l’arthroscopie de contrôle, suggérant que l’alignement en varus préexistant, mais auparavant asymptomatique, du patient était responsable des symptômes persistants du genou médial. Après une discussion sur les options de traitement opératoire et non opératoire, le patient a subi une ostéotomie tibiale haute (HTO) médiale, à coin d’ouverture, et des radiographies simples ont été prises en postopératoire (Figure 5).
Discussion
Les genoux déficients en ménisque sont soumis à des contraintes de contact plus élevées à travers l’articulation. Des études ont montré une relation linéaire positive entre les contraintes de contact à travers le genou et la quantité de ménisque enlevé pendant la méniscectomie, ce qui entraîne un malalignement tibial post-méniscectomie. En raison du risque d’aggravation des changements dégénératifs associés au malalignement, des procédures comme l’HTO ont été développées pour décharger la partie affectée de l’articulation en corrigeant l’alignement articulaire.
En conséquence, l’HTO a été indiquée pour corriger l’arthrite unicompartimentale symptomatique du genou associée à un malalignement tibial comme cela a été observé chez ce patient. L’HTO vise à recréer un environnement mécaniquement plus favorable dans le genou en rétablissant ou en surcorrigeant l’alignement tibial correct et en redistribuant les contraintes de contact pathologiques. Bien que cette procédure soit le plus souvent utilisée pour traiter une déformation en varus avec une douleur du genou du côté médial chez de jeunes individus actifs pour lesquels une arthroplastie serait autrement contre-indiquée, de bons résultats ont été rapportés avec des HTO induisant un varus pour un alignement en valgus chez des patients présentant des symptômes du côté latéral.
Les patients qui sont indiqués pour une HTO après une méniscectomie présentent généralement une douleur du genou en corrélation avec le côté du genou qui est déficient en ménisque. Les radiographies de ces patients montrent généralement des changements dégénératifs unicompartimentaux et une déviation de l’axe mécanique, qui peut être évaluée sur des radiographies de pleine longueur en appui en traçant un fil à plomb du centre de la tête fémorale au centre du dôme talien. Le fil à plomb doit se trouver sur ou juste à côté de l’épine tibiale médiale, comme décrit par Thomas W. Dugdale, MD, et ses collègues. Dans le cas contraire, un diagnostic de mauvais alignement peut être posé. En fonction de l’alignement résultant, une HTO en varus ou en valgus peut être indiquée.
Les HTO produisant un valgus sont effectuées chez les patients présentant un mauvais alignement en varus isolé qui entraîne des changements dégénératifs symptomatiques du compartiment médial, comme ce patient. Le rétablissement d’un alignement tibial correct peut être obtenu par une ostéotomie d’ouverture médiale, une ostéotomie de fermeture latérale ou une ostéotomie de dôme. Bien que l’HTO par fermeture latérale du bord ait été historiquement l’approche la plus courante pour traiter cette pathologie, l’ostéotomie par ouverture médiale du bord, qui a été réalisée chez notre patient, préserve la pente postérieure et évite l’articulation tibiofibulaire proximale. Les meilleurs résultats de cette procédure sont obtenus lorsque l’HTO surcorrige l’axe anatomique du genou à 10° valgus à partir de moins de 10° varus. En revanche, les patients présentant un alignement en valgus et des modifications dégénératives symptomatiques associées du compartiment latéral peuvent être indiqués pour une HTO produisant un varus.
Ce cas met en évidence la séquelle potentielle associée à une méniscectomie partielle ou totale et l’importance de considérer l’alignement du membre inférieur comme une étiologie potentielle des symptômes post-méniscectomie. Comme dans le cas du patient présenté ici, même un malalignement préexistant minimal ou modéré peut devenir symptomatique après une méniscectomie subtotale. Bien que l’HTO puisse prolonger efficacement la vie du genou natif chez les patients présentant un malalignement symptomatique post-méniscectomie, toutes les tentatives doivent être faites pour réparer le ménisque lorsque cela est possible.
- Baratz ME, et al. Am J Sports Med. 1986;doi:10.1177/036354658601400405
- Dugdale TW, et al. Clin Orthop Relat Res. 1992;274:248-264.
- Krause WR, et al. J Bone Joint Surg Am. 1976;58:599-604.
- Pour plus d’informations:
- Sommer Hammoud, MD, peut être contactée au Rothman Orthopaedic Institute, 925 Chestnut St. 5th Floor, Philadelphie, PA 19107 ; courriel : [email protected].
- Taylor M. Paziuk, MD, et Brandon L. Rogalski, MD, peuvent être joints au Thomas Jefferson University Hospital & The Rothman Orthopaedic Institute, 1025 Walnut St, Suite 516, Philadelphie, PA 19107 ; courriel de Paziuk : [email protected]. Courriel de Rogalski : [email protected].
- Éditée par Michael C. Ciccotti, MD ; et Michael C. Fu, MD, MHS. Ciccotti est résident en chef au département de chirurgie orthopédique de l’Université Thomas Jefferson et de l’Institut orthopédique Rothman et sera boursier en médecine sportive à l’Institut de recherche Steadman Phillipon à Vail, Colorado, après sa résidence. Fu est résident en chef à l’Hospital for Special Surgery et sera boursier en médecine du sport et en chirurgie de l’épaule au Rush University Medical Center après son internat. Pour obtenir des informations sur la soumission de cas de Grand Rounds d’Orthopédie Aujourd’hui, veuillez envoyer un courriel à : [email protected].
Disclosions : Hammoud, Paziuk et Rogalski ne signalent aucune divulgation financière pertinente.
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