Dear Editor,

La maladie à anticorps anti-membrane basaleglomérulaire (GBM) représente 20% de toutes les glomérulonéphrites à progression rapide.1 Occasionnellement, elle a été diagnostiquée chez des patients ayant des fonctions rénales normales et ces patients ont un pronostic rénal favorable. Nous rapportons ici le cas d’un patient atteint de la maladie des anticorps anti-GBM qui présentait une protéinurie de type néphrotique, une fonction rénale normale et l’absence de symptômes pulmonaires. Contrairement aux données précédentes de la littérature ; il a développé une insuffisance rénale terminale (IRT) dans les trois ans malgré un traitement approprié.

Un patient de 23 ans, étudiant universitaire non fumeur, a présenté un œdème bilatéral minime dans les extrémités inférieures, présent depuis deux semaines. Il n’avait pas d’hématurie macroscopique, d’hémoptysie ou d’autres symptômes pulmonaires. Ses antécédents médicaux étaient sans particularité. L’évaluation de laboratoire a révélé une protéinurie de 7200mg/jour avec des fonctions rénales normales (créatinine sérique : 1mg/dL). Le taux d’albumine sérique était de 4g/dL. L’analyse d’urine a montré une protéinurie 3+ avec une hématurie microscopique. Les anticorps anti-nucléaires et anti-ADN double brin, les sérologies VIH, hépatite B et hépatite C étaient négatives. Les niveaux de complément étaient normaux. L’échographie rénale était normale. La biopsie rénale était cohérente avec la maladie des anticorps anti-GBM avec une coloration linéaire diffuse des IgG le long du GBM, une prolifération endocapillaire diffuse et la formation de croissants cellulaires/fibrocellulaires dans 40 % des glomérules (Figure 1). De nombreux glomérules présentaient une cicatrisation segmentaire. Dès que le diagnostic a été confirmé par la présence d’anticorps anti-GBM positifs dans le sérum, une plasmaphérèse et un traitement immunosuppresseur ont été mis en place. Quatorze séances de plasmaphérèse ont été effectuées jusqu’à la disparition des anticorps. Après trois jours de traitement intraveineux pulsé à la méthylprednisolone (500 mg/jour), il a été maintenu sous prednisolone par voie orale (en commençant par 1mg/kg/jour et en diminuant lentement) et sous perfusion intraveineuse mensuelle de 750 mg de cyclophosphamide. Après douze traitements intraveineux de cyclophosphamide, la créatinine sérique était de 1,3 mg/dL, l’albumine de 3,1 g/dL et l’excrétion protéique sur 24 heures de 4 g/jour. Par la suite, il a été maintenu sous une combinaison de prednisolone à faible dose (5mg/jour) et d’azathioprine (100mg/jour). Cependant, sous ce traitement, ses fonctions rénales se sont détériorées et une seconde biopsie a dû être réalisée 18 mois plus tard, lorsque le taux de créatinine est passé à 2mg/dL et la protéinurie à 6g/jour. Bien que les anticorps sériques anti-GBM et les ANCA aient été négatifs à ce moment-là, l’examen histomorphologique a démontré une maladie active continue avec des croissants, une coloration immunofluorescente linéaire pour les IgG sur les GBM et une lésion chronique significative (Figure 2). La méthylprednisolone pulsée suivie de la prednisolone par voie orale, la ciclosporine et le mycophénolate mofétil n’ont pas pu empêcher la poursuite de la détérioration des fonctions rénales. En outre, il a souffert d’une infection herpès-zona et a dû lutter contre un abcès intracrânien causé par des actinomyces. Le traitement immunosuppresseur a été arrêté et un traitement régulier par hémodialyse a été commencé le 27e mois après le premier diagnostic.

Ce patient atteint d’une maladie à anticorps anti-GBM a présenté une protéinurie à plage néphrotique avec des fonctions rénales normales. Malgré une fonction rénale normale à la présentation, l’IRT n’a pu être prévenue par un traitement intensif.

Le premier point intéressant concernant ce patient est les données cliniques et de laboratoire au moment du diagnostic. Il avait une présentation inhabituelle avec une fonction rénale normale et l’absence de symptômes pulmonaires, et l’indication de la biopsie rénale était une protéinurie à portée néphrotique. Le syndrome néphrotique isolé n’est pas une caractéristique classique de la maladie des anticorps anti-GBM, bien qu’il puisse occasionnellement accompagner une perturbation de la fonction rénale. La cause du syndrome néphrotique chez ces patients peut être une glomérulopathie coexistante qui est une glomérulonéphrite membraneuse dans la plupart des cas.2 La maladie des changements minimaux3, la néphropathie à IgA4 ou la glomérulonéphrite membranoproliférative5 peuvent également être associées à la maladie des anticorps anti-GBM. Les études au microscope optique et par immunofluorescence n’ont révélé aucune pathologie glomérulaire concomitante chez ce patient. Bien que la microscopie électronique n’ait pas pu être réalisée, la non-réponse de la protéinurie aux stéroïdes et au cyclophosphamide diminue la possibilité d’une maladie d’accompagnement à changement minimal.

Un autre point intéressant de ce cas est l’évolution progressive de la maladie malgré une fonction rénale normale au début. Il est connu que le pronostic de cette maladie dépend intimement du niveau initial de créatinine.6 Les patients atteints de la maladie des anticorps anti-GBM avec une fonction rénale normale à la présentation ont uniformément montré un bon pronostic rénal.7 Ce patient a eu une détérioration progressive des fonctions rénales malgré un traitement immunosuppresseur intensif.

La présentation et l’évolution inhabituelles chez ce patient sont difficiles à expliquer. Plusieurs hypothèses ont été proposées pour expliquer les présentations atypiques de la maladie des anticorps anti-GBM. La maladie est classiquement caractérisée par la circulation d’auto-anticorps contre le domaine non collagénique de la chaîne alpha-3 du collagène de type IV.8 Il a été suggéré que la présence d’anticorps contre les domaines non collagéniques des chaînes alpha-1 et alpha-4 du collagène de type IV peut entraîner des présentations différentes de la maladie des anticorps anti-GBM.9 Un autre mécanisme possible pour expliquer la présentation atypique de la maladie des anticorps anti-GBM est l’implication des différentes sous-classes d’IgG. Il a été démontré que les anticorps anti-GBM sont très probablement des IgG1 ou des IgG4, et que seuls les IgG1 peuvent activer le complément.10

En conclusion, la maladie à anticorps anti-GBM peut se présenter avec des fonctions rénales normales et une protéinurie de type néphrotique, et un traitement approprié peut ne pas prévenir l’IRT chez ces patients.