Description

L’articulation du coude est stabilisée par le ligament collatéral ulnaire (médial), le ligament collatéral latéral et le ligament annulaire. Ces ligaments assurent la stabilité en valgus et en varus, et permettent la rotation, respectivement. Une stabilité statique supplémentaire est assurée par la capsule. Chacun de ces ligaments peut être blessé par un traumatisme ou une surcharge du coude. Les lésions du ligament collatéral ulnaire sont fréquentes chez les lanceurs aériens en raison des fortes contraintes subies par le coude lors de l’accélération du bras. Les lésions du ligament collatéral latéral sont souvent le résultat d’un traumatisme aigu à haute énergie (comme une luxation du coude). Les lésions du ligament annulaire sont rares, mais chez les enfants de moins de 5 ans, une forte traction sur le bras peut permettre au ligament annulaire de glisser sur la tête du radius et de se coincer dans l’articulation du coude, une affection connue sous le nom de « Nursemaid’s Elbow ».

Structure et fonction

Le ligament collatéral ulnaire (figure 1) est composé de trois faisceaux (l’antérieur, le postérieur et le transversal) et constitue le principal stabilisateur du coude contre les contraintes en valgus. Le faisceau antérieur est le principal stabilisateur de l’ulna entre 30 et 120 degrés de mouvement du coude. Le faisceau postérieur assure la stabilité à des degrés de flexion plus élevés. On pense que le faisceau transversal n’a pas de rôle significatif dans la stabilisation du coude. De 0 à 30 degrés de mouvement du coude, l’articulation est stabilisée par la congruence osseuse.

Figure 1 : Radiographies annotées montrant les ligaments du coude. A gauche, est une vue du côté latéral. Le ligament annulaire est rouge, le ligament collatéral ulnaire latéral est noir, et le ligament collatéral radial est violet. Dans le panneau central, une vue AP avec le ligament collatéral ulnaire en vert, le ligament annulaire en rouge et le ligament collatéral radial en violet. Dans le panneau de droite, une vue latérale médiale est montrée, avec le faisceau antérieur du ligament collatéral ulnaire en vert et le faisceau postérieur en jaune. Le faisceau transversal n’est pas représenté. (Radios avec l’aimable autorisation du Dr Bruno Di Muzio, Radiopaedia.org, rID : 44153)

Pendant la phase d’accélération d’un lancer, le coude passe d’environ 110 degrés de flexion à 20 degrés. Cela génère une force de valgus très élevée au niveau du coude et peut produire de petites déchirures dans le ligament.

Le ligament collatéral latéral est en fait complexe, comprenant à la fois un ligament collatéral radial latéral et un ligament collatéral ulnaire latéral. Le ligament collatéral ulnaire latéral est le principal stabilisateur aux contraintes en varus. Il prend naissance sur l’épicondyle huméral latéral et s’insère sur le cubitus.

La blessure du ligament collatéral latéral est le plus souvent causée par une luxation du coude.

Comme son nom l’indique, le ligament annulaire forme un anneau qui entoure la tête radiale, permettant au radius de se tordre par rapport au cubitus au niveau de l’articulation radio-ulnaire proximale. Cela permet la supination et la pronation de l’avant-bras.

Présentation du patient

La lésion du ligament collatéral ulnaire peut se présenter comme une lésion aiguë (classiquement, avec un « pop » lors d’un seul lancer, associé à une douleur et une difficulté à lancer par la suite). Elle peut également se présenter comme une affection chronique, se manifestant par une douleur douloureuse et une diminution des performances, notamment une perte de vitesse et de contrôle (précision). Des paresthésies peuvent également être rapportées dans l’annulaire et l’auriculaire, en raison d’une traction sur le nerf cubital.

Une anamnèse ciblée du patient doit inclure des questions sur l’apparition de la douleur, ce que le patient faisait lorsque la douleur a commencé, les sports pratiqués et la fréquence de la participation.

À l’examen physique, la palpation du ligament collatéral cubital peut aider à identifier la localisation de la blessure. La sensibilité sur le ligament collatéral ulnaire est un marqueur sensible, mais la spécificité pour les déchirures du ligament collatéral ulnaire est faible.

Figure 2 : L’index droit de l’examinateur est sur le ligament collatéral ulnaire du patient.

L’instabilité du coude médial peut être difficile à reproduire unxam, car elle peut être observée uniquement avec les forces élevées générées pendant le lancer;la force de l’examinateur ne reproduira pas l’instabilité.

Le test de contrainte en valgus est réalisé en plaçant passivement le coude à 30 degrés de flexion, puis en faisant une rotation externe de l’humérus tout en appliquant une contrainte en valgus.

Figure 3 : Le test de stress en valgus du coude. L’examinateur stabilise le coude avec sa main supérieure, puis tente de faire une rotation externe du bras en appliquant une force sur le poignet. Cette force est transmise à l’humérus par le ligament collatéral ulnaire et permet ainsi de tester son intégrité.

La « manœuvre de la traite » crée une contrainte en valgus sur le coude, en tirant sur le pouce du patient avec l’avant-bras en supination et le coude fléchi à 90 degrés. Un test positif est noté par une appréhension rapportée, bien qu’une instabilité ou une douleur puisse également être notée.

Figure 4 : La « manœuvre de la traite ». Tirer vers le bas sur le pouce lorsque le coude est soutenu, l’avant-bras en supination et le coude en flexion (comme illustré) crée une force en valgus au niveau du coude. Il va sans dire que c’est l’examinateur qui doit positionner le patient et appliquer la force. Ici, notre modèle talentueux effectue le test sur lui-même pour démontrer la manœuvre sans examinateur devant la caméra.

Les manifestations tardives des blessures du ligament collatéral latéral comprennent la douleur et les symptômes mécaniques. Un rapport de symptômes spécifiquement avec l’extension résistée du coude, comme la poussée sur les accoudoirs pour se lever d’une chaise, suggère une déficience du ligament collatéral latéral avec une possible instabilité rotatoire.

L’examen physique est caractérisé par une sensibilité sur le ligament collatéral latéral, avec une instabilité en varus observée lors des tests de provocation.

On peut susciter une instabilité avec le test du pivot latéral. On demande au patient de tenir l’avant-bras en supination et l’examinateur applique alors une contrainte en valgus sur le coude et, simultanément, fléchit passivement le coude. Cette manœuvre est difficile si le patient est éveillé ou si l’examinateur est inexpérimenté. Il peut être plus simple de demander au patient de faire une manœuvre de push-up avec l’avant-bras en supination, comme lorsqu’on pousse les accoudoirs d’une chaise pour se lever de la position assise. La douleur, un sentiment d’instabilité ou la simple réticence à tenter cette manœuvre suggèrent une instabilité.

Preuve objective

Les radiographies peuvent détecter une fracture (de stress ou aiguë), un changement dégénératif, des corps mobiles ou des anomalies de la plaque de croissance. Les radiographies doivent inclure des vues AP et latérales du coude ; les vues obliques peuvent aider à évaluer les ostéophytes de l’olécrane. L’ouverture de la ligne articulaire médiale peut démontrer une défaillance du ligament, mais les vues en stress ne sont pas recommandées, car elles peuvent aggraver l’état.

L’imagerie par résonance magnétique peut montrer des déchirures du ligament collatéral ulnaire (figure 5) ou un épaississement du ligament reflétant une blessure chronique. L’arthrographie par résonance magnétique peut aider à différencier les déchirures de pleine épaisseur des déchirures partielles de la face inférieure. L’IRM montre souvent un œdème dans l’origine fléchisseur-pronateur en plus du ligament déchiré.

Figure 5 : La flèche pointe vers une avulsion du ligament collatéral médial distal. (d’après https://www.dovepress.com/article_metric.php?article_id=40434)

L’imagerie par résonance magnétique est moins efficace pour les déchirures du ligament latéralcollatéral ; ce diagnostic est posé par l’histoire et l’examen physique, et peut nécessiter un examen sous anesthésie pour confirmation.

Epidémiologie

Les lésions du ligament collatéral ulnaire peuvent survenir chez les personnes qui pratiquent régulièrement des sports impliquant un mouvement de lancer au-dessus de la tête, notamment le cricket, le javelot, le tennis ou le volley-ball. Elles sont couramment associées aux lanceurs professionnels du baseball américain. Des études d’observation plus récentes font état d’une incidence élevée de blessures chez les lanceurs d’âge scolaire. Un rapport de 5 ans du programme de surveillance des blessures de la NCAA rapporte que l’incidence globale des blessures du ligament collatéral ulnaire est de 1,12 pour 10 000 expositions sportives (N=20), 85 % des blessures se produisant pendant le lancer.

Les blessures du ligament collatéral latéral sont rares.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel de la douleur médiale du coude (et de la baisse généralisée des performances au lancer) comprend l’épicondylite médiale, les lésions des fléchisseurs-pronateurs, la neuropathie ulnaire, l’apophysite, les ostéophytes postéromédiaux et la fracture de stress du cubitus.

Dragons rouges

Des plaintes subtiles de dysfonctionnement du ligament collatéral ulnaire sans constatation manifeste à l’examen peuvent être considérées comme un « drapeau rouge » pour une blessure imminente, surtout si les symptômes ne sont pas respectés et que le patient (souvent un athlète lanceur) continue à s’engager dans des activités provocantes.

Options de traitement et résultats

Il est conseillé aux jeunes athlètes présentant une déchirure partielle du ligament collatéral ulnaire de ne pas lancer pendant quatre à six semaines. Par la suite, ils doivent entamer un processus de rééducation qui comprend la mécanique du lancer, la cinématique de l’épaule et le renforcement du tronc, des membres inférieurs et des membres supérieurs. Une fois que le patient n’a plus de douleur et que les déficits cinétiques de la mécanique de lancer ont été traités, le patient est progressivement intégré dans un programme de lancer.

L’efficacité des injections de plasma riche en plaquettes n’a pas été établie.

Les injections de corticoïdes ne sont pas recommandées car elles peuvent affaiblir les ligaments.

La prise en charge chirurgicale des déchirures du ligament collatéral ulnaire est réservée aux athlètes lanceurs de haut niveau présentant une instabilité symptomatique. La réparation directe du ligament n’est généralement pas effectuée. La reconstruction du ligament collatéral ulnaire est souvent effectuée à l’aide d’une autogreffe du muscle palmaris longus ipsilatéral (bien que seulement 85% des personnes aient un muscle palmaris longus, et parmi celles qui en ont un, le tendon peut être trop court. Dans ces cas, la reconstruction est effectuée avec une greffe du tendon du gracilis). Le retour au lancer compétitif se fait 10 à 14 mois après l’opération.

Le traitement en soins de courte durée des lésions du ligament latéral externe est dicté par le traitement de la luxation du coude qui en est souvent la cause.

L’insuffisance chronique du ligament latéral externe est initialement traitée par l’attelle, le renforcement et la modification des activités. A défaut, une reconstruction avec une greffe peut être nécessaire.

La reconstruction du ligament collatéral ulnaire semble être très efficace. Le retour à un niveau de jeu égal ou supérieur a été rapporté comme pouvant atteindre 90%. Une étude de 2014 portant sur 41 lanceurs de baseball professionnels n’a pas signalé de différences significatives dans la vitesse de lancer et les mesures de performance communes entre les joueurs qui ont repris le jeu après une reconstruction du ligament collatéral ulnaire et les témoins appariés par paires. (On ne sait pas dans quelle mesure l’interruption d’un an et la rééducation jouent un rôle à cet égard.)

La chirurgie de l’insuffisance chronique du ligament latéral ulnaire est tout aussi efficace : le taux de récidive de l’instabilité est inférieur à 10%.

Facteurs de risque et prévention

Les facteurs de risque de lésion du ligament collatéral ulnaire comprennent la surutilisation du lancer au-dessus de la tête, en particulier chez les jeunes lanceurs. Les tendances récentes parmi les jeunes athlètes ont transformé le baseball en un sport qui se pratique davantage toute l’année. Une étude épidémiologique de l’American Sports Medicine Institute indique que le nombre de lancers est corrélé aux douleurs du coude et de l’épaule chez les lanceurs. Les jeunes lanceurs devraient être limités à moins de 100 manches lancées par année civile, car le risque de blessure grave est 3,5 fois supérieur à cette limite. Limiter le nombre de lancers et ne pas lancer toute l’année est probablement plus important que d’éviter certains types de lancers (balles rapides contre balles courbes, etc.).

Miscellany

La reconstruction du ligament collatéral ulnaire a été réalisée pour la première fois en 1974. Cette opération a été réalisée par le Dr Frank Jobe sur un joueur de baseball professionnel américain nommé Tommy John. De nos jours, l’intervention est connue par beaucoup sous le nom de « chirurgie de Tommy John ».

.