Trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité chez l’adulte (TDAH adulte)

• Site de la maladie
• Incidence
• Facteurs prédisposants
• Caractéristiques macroscopiques
• Histoire naturelle
• Histoire clinique

.

• Examen clinique
• Examens spécifiques
• Prognostic

Site de la maladie

Le trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité (TDAH) est un syndrome neurocomportemental caractérisé par l’hyperactivité, l’impulsivité et/ou l’inattention.1-4 Bien que ces symptômes soient ressentis par tout le monde de temps en temps, ils sont sévères et persistants chez les personnes atteintes du TDAH, et interfèrent donc avec le fonctionnement normal de ces individus.1,2,4,5

Les individus qui souffrent du TDAH ont souvent des difficultés à fonctionner dans les environnements sociaux, académiques et professionnels. Ils peuvent avoir du mal à suivre des instructions, à se souvenir d’informations, à se concentrer, à organiser des tâches ou à terminer un travail dans les délais impartis.1-4

Bien que mieux connue comme une affection des enfants en âge préscolaire et au début de la scolarité, la présence du TDAH est de plus en plus reconnue chez certains adultes comme un vestige de leur affection infantile. Le TDAH chez l’adulte a été observé pour la première fois en 1976 et a été inclus pour la première fois dans le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux en tant que trouble distinct de celui de l’enfance en 1987.6

Incidence

Entre 30% et 70% des enfants atteints de TDAH continueront à présenter des symptômes du trouble à l’âge adulte.2 Des taux de prévalence prudents estiment que près d’un adulte sur 20 dans la population générale est atteint de TDAH.7 La National Comorbidity Survey Replication (NCSR), une enquête auprès des ménages représentée au niveau national aux États-Unis, a estimé la prévalence du TDAH à 4,4% chez les adultes âgés de 18 à 44 ans.7 Sur la base des chiffres de la population australienne, on estime que plus de 360 000 Australiens âgés de 18 à 44 ans souffrent du TDAH.8

En 2003, moins de 0,1% de la population adulte s’est vu prescrire des médicaments stimulants pour le TDAH. Cela représente un taux de 7 pour 10 000 adultes et met en évidence l’important sous-diagnostic de ce trouble.9

Il est intéressant de noter que l’affection de l’adulte est aussi répandue chez les hommes que chez les femmes.10 Cependant, pour chaque femme adulte sous stimulant, il y a 1,7 homme adulte sous stimulant.9. Cela montre que la condition est sous traitée chez les femmes.

Comme il n’y a pas de preuves suggérant des différences dans le taux de rémission entre les hommes et les femmes, cela peut également refléter un sous-diagnostic du TDAH chez les filles10.

Pour plus d’informations sur le TDAH chez l’enfant, voir TDAH chez l’enfant.

Facteurs prédisposants

Le TDAH est un trouble persistant qui apparaît dans la petite enfance. Les adultes qui ont reçu un diagnostic de TDAH ou qui ont connu les symptômes du TDAH en tant que sont plus susceptibles de souffrir du TDAH à l’âge adulte.Toutefois, il n’existe aucune preuve de l’apparition du TDAH à l’âge adulte6. Voici un résumé des facteurs de prédisposition au TDAH chez l’enfant qui a le potentiel de s’étendre à l’âge adulte.

Facteurs génétiques

Il existe un grand nombre de preuves provenant d’études de liaison à l’échelle du génome pour soutenir la nature héréditaire du TDAH avec un taux de concordance moyen de 0,76.11 De plus, on pense que l’influence génétique est plus fortement associée dans les cas qui persistent à l’âge adulte par rapport à ceux qui s’atténuent à l’adolescence. S’il est clair que l’étiologie du TDAH a une forte composante génétique et que de nombreux gènes ont été liés à cette affection, l’étendue de l’implication des gènes des neurotransmetteurs est encore largement inconnue, comme ceux qui sont indiqués dans certains sous-types de TDAH.12

Le TDAH est un trait complexe qui rend difficile l’identification de gènes spécifiques associés au trouble. Par exemple, des études récentes ont examiné les gènes associés à différents sous-types de TDAH, révélant que les interactions entre certains gènes dans des environnements spécifiques pour des sous-types spécifiques de TDAH sont censées présenter des variations. Jusqu’à présent, plus de 215 gènes ont été associés au TDAH, mais aucune des variations génétiques actuellement étudiées ne s’est présentée comme un médiateur unique du trouble.11

Cela étant dit, certains gènes remarquables ont été identifiés comme des facteurs de prédisposition au trouble. Jusqu’à présent, la recherche génétique s’est largement concentrée sur les gènes dopaminergiques, en raison de l’influence supposée de la dopamine dans les troubles du comportement et comme cible du traitement du TDAH. Des niveaux accrus d’activité dopaminergique sont également observés lors de la neuro-imagerie du cerveau TDAH. Des polymorphismes du gène du transporteur de la dopamine (DAT), ainsi que des gènes des récepteurs D4 et D5, ont été liés à l’étiologie du TDAH.12

Une diminution de la sérotonine est associée à un mauvais éveil et, par conséquent, un sous-ensemble de gènes sérotoninergiques a également été identifié comme des gènes candidats prometteurs, notamment le gène du transporteur de la sérotonine et le gène du récepteur 2A de la sérotonine.12

Facteurs environnementaux et familiaux

Les enfants qui ont une prédisposition génétique sont plus susceptibles d’exprimer des symptômes du trouble lorsqu’ils sont exposés à certains environnements.5

L’exposition aux cigarettes, à l’alcool et à d’autres substances (par exemple la cocaïne) pendant la grossesse, peut augmenter le risque de TDAH. Les enfants d’âge préscolaire ayant des niveaux plus élevés de plomb dans leur corps ont également un risque plus élevé de développer un TDAH.2

La parentalité chaotique peut augmenter le risque de développer un TDAH, mais la relation entre le TDAH et la parentalité peut résulter à la fois des aspects négatifs de l’enfant qui influencent le comportement des parents, et des parents qui influencent le comportement de l’enfant. Il a été démontré que le comportement de parents plus exigeants, aversifs, négatifs, contrôlants, intrusifs, désapprobateurs, affirmant leur pouvoir et moins gratifiants exacerbait les symptômes du TDAH.5

Les enfants issus de classes socio-économiques inférieures présentent des taux plus élevés de TDAH et sont plus susceptibles d’être insuffisamment traités pour leur trouble. On pense que l’augmentation des taux de TDAH chez les enfants les plus pauvres est liée à une exposition variable aux facteurs de risque (par exemple, l’exposition au tabac in utero, l’exposition au plomb pendant l’enfance, les complications de la grossesse et de l’accouchement). De plus, la nature héréditaire du TDAH et son impact négatif sur les résultats sociaux, académiques et professionnels peuvent faire que les personnes souffrant de TDAH se regroupent dans les groupes socio-économiques inférieurs.1

La prise en compte de ces facteurs prédisposants devrait faire partie des futures stratégies de prévention sanitaire.

Facteurs congénitaux

Des études ont montré un lien possible entre la consommation de cigarettes et d’alcool pendant la grossesse, et le risque de TDAH chez la progéniture. L’abus de substances par la mère (par exemple, la cocaïne, la nicotine) peut également être associé à des symptômes de type TDAH.2

La grossesse et les complications de l’accouchement (par exemple, la prématurité) ont été liées à des taux accrus de TDAH1.

Les lésions cérébrales acquises peuvent également augmenter le risque de TDAH.13

Facteurs de la structure cérébrale

Certaines études suggèrent que le TDAH est causé par une structure compromise dans les zones du cerveau liées à l’inhibition et à l’attention. Des études montrent que les circuits cérébraux reliant le cortex préfrontal, le striatum et le cervelet fonctionnent mal chez les enfants atteints de TDAH.14

Une autre étude, une étude cas-témoin d’enfants atteints de TDAH appariés par âge et sexe à des témoins non atteints de TDAH, a rapporté une réduction de la taille du cerveau chez les enfants atteints de TDAH, principalement dans les régions postérieures mais aussi dans les régions antérieures du cerveau. L’étude a utilisé l’imagerie par résonance magnétique pour cartographier les anomalies régionales de la taille du cerveau et de la matière grise. Elle a également rapporté des augmentations proéminentes de la matière grise dans les cortex temporal postérieur et pariétal inférieur de manière bilatérale.15

Facteurs neurophysiologiques

Les symptômes du TDAH peuvent être le résultat d’une dérégulation cognitive, où le comportement de l’enfant résulte d’un manque de prévoyance, de planification et de contrôle, ce qui conduit à des réponses impulsives et à des taux d’erreur plus élevés5.

Une autre explication de la réponse impulsive est l’hypothèse de « l’aversion au retard », dans laquelle l’enfant fait une réponse plus impulsive parce qu’elle permet l’achèvement plus rapide d’une tâche, et évite donc le retard5.

Dans une situation où l’enfant n’a pas le contrôle (par exemple dans une salle de classe où l’on attend de lui qu’il se comporte d’une certaine manière), l’enfant pourrait obtenir le contrôle soit en rêvassant (inattention), soit en gigotant (hyperactivité).5

Facteurs alimentaires

Le TDAH a été lié à la consommation d’additifs alimentaires, de colorants alimentaires et de sucre raffiné. Il a été démontré que ces substances exacerbent les symptômes du TDAH. Les régimes qui excluent les aliments contenant des substances qui exacerbent les problèmes de comportement, comme le régime FAILSAFE développé par l’Australie, sont utilisés comme traitement du TDAH depuis les années 1980.18 Bien que l’association entre le régime alimentaire et les symptômes du TDAH soit claire, les interventions diététiques seules se sont avérées insuffisantes pour traiter les symptômes du TDAH, et sont mieux utilisées en combinaison avec des interventions pharmacologiques et éducatives5.

Les enfants présentant une carence en fer ont des symptômes de TDAH plus graves que ceux qui n’en ont pas.17

Caractéristiques macroscopiques

Il existe des différences notables dans le cerveau des personnes atteintes de TDAH,10 les anomalies de la structure et du fonctionnement du cerveau ayant un impact direct sur le comportement. Une méta-analyse de la recherche sur le TDAH, qui comprenait plus de 6 000 participants, a indiqué que de nombreuses personnes atteintes du TDAH présentent une altération des fonctions exécutives, plus précisément de l’inhibition de la réponse, de la vigilance, de la mémoire de travail et de certains domaines de la planification.19 En outre, les adultes atteints du TDAH souffrent de difficultés d’attention soutenue et de concentration, d’agitation interne, d’impulsivité dans la cognition et le comportement, de changements rapides d’humeur et d’irritabilité.20

Histoire naturelle

Le TDAH chez les adultes persiste dès l’enfance. Certains adultes grandissent avec un TDAH qui a été diagnostiqué dans l’enfance, tandis que d’autres ignorent qu’ils souffrent de ce trouble.2 Le TDAH de l’adulte partage de nombreuses caractéristiques avec le trouble de l’enfance, bien que les adultes soient souvent plus capables de contrôler le comportement et de masquer les difficultés. Un enfant qui est toujours « en mouvement » peut devenir un adulte moins manifestement hyperactif, mais qui éprouve des sentiments intenses d’agitation et des problèmes de relaxation. Par conséquent, il est plus enclin à se surmener. D’autres adultes peuvent faire preuve d’impatience dans les files d’attente ou au volant, et d’impulsivité lorsqu’il s’agit de quitter un emploi ou de dépenser. Ils se plaignent souvent de perdre des objets (par exemple des clés, des portefeuilles), d’être en retard à leurs rendez-vous ou d’oublier des choses importantes (par exemple aller chercher les enfants ou payer les factures de services publics).18

Ces symptômes entraînent des taux plus élevés de divorce, d’infractions au code de la route, de toxicomanie et de suralimentation. Cependant, jusqu’à 30% des adultes atteints de TDAH orientent leur excès d’énergie vers le travail et réussissent dans des professions exigeantes et dans l’entreprenariat.18

Symptômes comportementaux fondamentaux du TDAH

Les symptômes comportementaux du TDAH peuvent être classés selon trois symptômes fondamentaux : l’inattention, l’hyperactivité et l’impulsivité10.

Inattention

L’inattention n’est pas couramment un symptôme que les patients signalent comme leur problème actuel, car ils développent souvent des stratégies pour réduire ou surmonter la déficience qui en résulte dans leur fonctionnement quotidien.25 La reconnaissance de ce symptôme est généralement faible, et il est généralement reconnu – si c’est le cas – par les partenaires ou les membres de la famille plutôt que par le patient.2

Les adultes atteints de TDAH ne sont plus scolarisés, de sorte qu’une stratégie de protection commune consiste à éviter les situations qui nécessitent une attention soutenue afin de ne pas induire de stress. L’inattention peut se présenter sous la forme d’une négligence, d’une mauvaise gestion du temps, d’une mauvaise concentration et de difficultés de motivation et d’éveil (difficulté à commencer, terminer ou changer de tâche).29

Hyperactivité

L’hyperactivité se présente différemment chez les adultes par rapport aux enfants. Les symptômes d’hyperactivité sans inattention sont moins fréquents. Au lieu de courir et de grimper de manière excessive, l’hyperactivité comportementale peut se traduire par des pensées excessives ou rapides, ou par une agitation constante ou chronique. De nombreux adultes transforment cela en un comportement volontaire, par exemple en étant constamment occupé, en parlant excessivement, en choisissant un travail actif, en ayant deux emplois ou en travaillant de longues heures. Des mouvements constants (par exemple, des contractions des jambes, le fait de se curer les cheveux et l’intérieur de la bouche, le grincement des dents) sont également des symptômes d’agitation ou d’hyperactivité chronique dans le TDAH.25

Impulsivité

L’impulsivité peut se présenter non seulement dans le comportement (par exemple, difficulté à attendre, faible tolérance à la frustration, impatience), mais aussi dans la cognition et la réactivité émotionnelle. La pensée impulsive peut se manifester par la prise de décisions sans disposer de toutes les informations nécessaires, par des conclusions hâtives et par des actions sans penser aux conséquences. L’impulsivité peut également entraîner une mauvaise inhibition des réactions émotionnelles. Ces comportements peuvent se traduire par une mauvaise résolution des problèmes, des excès de vitesse au volant, des dépenses impulsives et des interruptions de conversation. Ils peuvent entraîner des difficultés dans les relations interpersonnelles, sur le lieu de travail et dans le système de justice pénale27.

Autres symptômes comportementaux associés au TDAH

Sentiment d’être dépassé

La présentation implique souvent le sentiment d’être dépassé par les exigences, les tâches qui font appel à la mémoire de travail, les pressions de la vie en général, les problèmes relationnels (interpersonnels et intimes), les difficultés de gestion du stress ou le sentiment que « les choses ne vont pas ».25

Il est fréquent que les adultes atteints de TDAH présentent un manque de concentration, une inattention, une agitation, une sensibilité au stress et/ou aux émotions, une difficulté à se fixer des objectifs et à les atteindre, une désorganisation et une agitation constante ou des schémas de crise dans leur fonctionnement quotidien29.

Mauvaise mémoire de travail

Le TDAH peut entraîner des difficultés au niveau de la mémoire de travail, qui se manifestent sur le plan comportemental par l’oubli d’instructions, la difficulté à se rappeler des informations qui viennent d’être lues, l’oubli ou le retard à des rendez-vous, des réunions ou des projets sociaux, et la perte ou l’égarement d’objets (par exemple, portefeuille, clés, etc.). Les problèmes d’accès à la mémoire de travail sont fréquents, ce qui se présente comme une difficulté ou une incohérence dans le rappel d’informations ou de souvenirs d’événements.29

Difficultés dans les relations sociales

Un adulte atteint de TDAH peut présenter des difficultés dans ses relations sociales, et peut avoir un faible aperçu personnel de la cause sous-jacente.29. Il peut parler excessivement, interrompre les conversations ou faire preuve d’impulsivité interpersonnelle ; cela entraîne de la frustration et de l’agacement chez l’autre partie.30

Problèmes de sommeil et d’éveil

Il est maintenant reconnu que les personnes atteintes du TDAH peuvent avoir des difficultés chroniques avec le sommeil, en particulier pour s’endormir, la léthargie au réveil et le maintien de la vigilance pendant la journée malgré des heures de sommeil adéquates. Le fait de se sentir léthargique le matin et en fin d’après-midi est fréquent, tout comme la tendance à consommer des stimulants (par exemple, nicotine, caféine, sucre) pour combattre la léthargie. Les caractéristiques cliniques importantes comprennent la difficulté à réguler le sommeil et l’éveil, que certains individus peuvent auto-médicamenter avec des drogues et/ou de l’alcool.31

Régulation de l’humeur

La labilité affective ou la dysrégulation émotionnelle, un symptôme commun rencontré par les enfants atteints de TDAH, peut persister à l’âge adulte. En fait, jusqu’à 20-30% des cas de TDAH chez l’adulte s’accompagnent de rapports de troubles de l’humeur,20 y compris une humeur basse ou une dysphorie et des sentiments de surexcitation. Les perturbations de l’humeur peuvent être autonomes ou survenir en réponse à des stimuli environnementaux.29

La présentation peut souvent inclure des contacts avec le système de justice pénale, des troubles de la consommation de substances et des difficultés importantes dans les relations interpersonnelles et les finances personnelles. Ces symptômes se distinguent de l’hypomanie, qui dure beaucoup plus longtemps et s’accompagne d’un affect inapproprié et de manifestations d’une humeur exacerbée.25 Les adultes atteints du TDAH ont tendance à avoir des humeurs qui changent rapidement.21

Les sentiments de dysphorie chez les adultes atteints du TDAH se présentent souvent comme un mécontentement ou un ennui, plutôt que comme une dépression clinique ou une anhédonie. Cependant, la dépression clinique peut être comorbide avec le TDAH.25,27

Gestion de la colère

La labilité affective est également congruente avec la difficulté à contrôler la colère. Les accès de colère sont souvent excessifs et explosifs, mais les individus se calment généralement assez rapidement entre les accès. Certaines personnes peuvent être  » hyperfocalisées  » sur leur colère (en raison de la libération de dopaminergiques) et avoir des difficultés à  » lâcher prise « , ce qui maintient l’épisode de colère. Certaines personnes atteintes du TDAH sont chroniquement irritables, ont peur lorsqu’elles perdent le contrôle et ont des difficultés à comprendre et à faire des évaluations de leurs emportements.25

Anxiété

L’agitation physiologique ou l’agitation qui est si fréquente avec le TDAH chez l’adulte, lorsqu’elle est associée à des cognitions d’inquiétude ou de peur, se présente comme un trouble anxieux. En outre, la surcharge de la mémoire de travail et la difficulté à gérer et à organiser les routines et les tâches quotidiennes peuvent entraîner des sentiments d’anxiété et de panique.25 Cette vulnérabilité au développement d’un trouble anxieux est illustrée par les taux de prévalence. Les recherches montrent que 20 à 30% des adultes atteints de TDAH sont diagnostiqués avec des troubles anxieux comorbides tels que le trouble anxieux généralisé (TAG), le trouble obsessionnel compulsif (TOC) ou le trouble de stress post-traumatique (TSPT).20 Tous les adultes présentant des difficultés à gérer le stress et l’anxiété, et qui présentent également de l’impulsivité et de l’inattention, devraient être dépistés pour le TDAH.

Toxicomanie

Il a été identifié qu’un chevauchement important existe entre les adultes atteints de TDAH et de toxicomanie, avec des taux de prévalence de comorbidité estimés entre 15 % et 40 %.20,32 La nature exacte de ce chevauchement nécessite une étude plus approfondie, bien que la littérature indique que ce lien peut être médié par le trouble des conduites33,34. Il a été indiqué que le TDAH est un facteur de risque important pour le développement de troubles liés à l’utilisation de substances.32 Les adultes atteints de TDAH qui consomment des substances sont plus susceptibles de développer un trouble lié à l’utilisation de substances.35 Il a même été suggéré que la combinaison du TDAH et du trouble lié à l’utilisation de substances augmente en fait la gravité des deux troubles.36 La prévalence du TDAH dans les troubles liés à l’utilisation de substances est indiquée entre 11 % et 50 %.37 Par conséquent, tous les demandeurs de traitement pour des problèmes de drogue et/ou d’alcool qui présentent de l’inattention et de l’impulsivité devraient être dépistés pour le TDAH.

Jeux problématique

Les recherches montrent que jusqu’à 1 joueur problématique sur 3 répond aux critères du TDAH. Des preuves suggèrent que, chez certains individus, un dysfonctionnement neurologique provoquant l’impulsivité et la difficulté à maintenir l’attention est un précurseur du développement du jeu problématique. Les personnes souffrant à la fois d’un TDAH et d’un problème de jeu sont susceptibles d’avoir beaucoup plus de difficultés à contrôler leurs envies de jouer, en raison de leur forte impulsivité et de leur difficulté à inhiber la réponse. En outre, le jeu fournit une récompense et un renforcement immédiats, qui agissent comme un soulagement ou une évasion des états d’humeur négatifs perçus (par exemple, l’ennui chronique, la faible estime de soi, la mauvaise humeur, l’anxiété).38

Histoire clinique

Approximativement 75 % des adultes atteints de TDAH se présentent aux professionnels de santé de première ligne avec des problèmes qui se déguisent en d’autres troubles, ce qui fait couramment que le diagnostic de TDAH n’est pas posé ou est jugé non pertinent10,20.

Identifier les symptômes du TDAH

Pour déterminer si un patient souffre ou non de TDAH chez l’adulte, il faut évaluer l’historique des symptômes. Il existe aujourd’hui un certain nombre d’échelles d’auto-évaluation pour évaluer l’historique des symptômes chez les adultes atteints de TDAH.10 Cependant, il peut également être nécessaire d’obtenir des informations auprès d’autres sources que le patient, notamment les bulletins scolaires10 et les entretiens avec les parents du patient, ou d’autres parents ou amis de longue date qui peuvent avoir été témoins du comportement du patient lorsqu’il était enfant.2 Au moins certains symptômes du TDAH doivent avoir été ressentis pendant l’enfance pour que l’affection soit diagnostiquée chez un adulte10.

Il est également nécessaire d’évaluer le degré de déficience fonctionnelle découlant des symptômes du TDAH dans divers environnements, tels que le travail, le domicile et la vie sociale du patient.10 Les symptômes du TDAH chez l’adulte peuvent être plus apparents au travail, contrairement à l’école pour les enfants.2 Cependant, comme pour le diagnostic de l’affection dans l’enfance, la déficience fonctionnelle doit se produire dans au moins deux environnements différents et altérer le fonctionnement à un degré cliniquement significatif pour qu’un diagnostic de TDAH soit posé. Les symptômes doivent également survenir indépendamment des symptômes d’autres troubles du développement (par exemple, la schizophrénie) et de l’humeur (par exemple, le trouble anxieux).10

Histoire du développement

Il convient de recueillir l’histoire du développement du patient, y compris l’histoire prénatale, l’histoire de l’enfance et l’histoire éducative. Les antécédents prénataux doivent rechercher :10

• La consommation de substances par la mère ;
• Les complications de la grossesse, notamment le diabète et la prééclampsie ;
• Les complications de l’accouchement, notamment le cordon autour du cou, l’accouchement par le siège et le manque d’oxygène.

Comportement et expériences dans l’enfance

L’histoire de l’enfance doit rechercher :10

• Traumatisme grave nécessitant une hospitalisation ;
• Mauvais traitements verbaux, physiques et émotionnels ;
• Exposition à la violence ou à d’autres traumatismes émotionnels graves ;
• Perte de conscience.

Histoire éducative

L’histoire éducative doit être investiguée :10

• Les résultats scolaires, y compris les notes tout au long de l’école primaire et secondaire, la constance des résultats, les commentaires des enseignants, le redoublement, l’abandon et l’enseignement supérieur;
• Les fautes disciplinaires, y compris la suspension ou l’expulsion;
• Les antécédents de troubles d’apprentissage, de difficultés particulières en lecture, en écriture ou en mathématiques, ou d’aide à l’apprentissage.

Histoire psychiatrique familiale

Les antécédents psychiatriques du patient et de sa famille doivent également être étudiés. Les praticiens doivent s’enquérir des antécédents de troubles psychiatriques, notamment :10

• TDAH;
• Dépression;
• Anxiété;
• Psychose;
• Tics;
• Toxicomanie;
• Déficience d’apprentissage;
• Troubles comportementaux;
• Comportement suicidaire ou autodestructeur.

Dragons rouges

Autres « drapeaux rouges » qui doivent faire suspecter un TDAH chez les patients adultes :48

• Des antécédents de mauvais résultats scolaires, y compris l’incapacité à atteindre les objectifs éducatifs;
• Un mauvais fonctionnement professionnel ou des changements fréquents d’emploi;
• Des demandes d’indemnisation des accidents du travail;
• Une mauvaise performance au volant;
• Des blessures accidentelles ou une prise de risque ;
• Mauvaise satisfaction dans les relations interpersonnelles;
• Problèmes chroniques de crédit ou de gestion de l’argent;
• Grossesse chez les adolescentes et maladies sexuellement transmissibles;
• Troubles de dépendance et d’abus de substances;
• Difficile d’organiser un ménage ou d’élever des enfants;
• Mauvaise maîtrise de soi sur le plan émotionnel;
• Dépression.

Il peut également être utile d’interroger les patients sur les symptômes suivants, fréquemment rencontrés par les patients adultes atteints de TDAH :48

1. Facilement distrait par des stimuli étrangers;
2. Prise de décision impulsive;
3. Difficulté à arrêter des activités ou des comportements lorsque cela est approprié;
4. Souvent commencer des projets ou des tâches sans lire ou écouter attentivement les directions ou les instructions ;
5. Mauvais suivi des promesses ou des engagements pris envers d’autres personnes;
6. Difficile de terminer les tâches dans le bon ordre;
7. Propension à conduire une voiture beaucoup plus vite que les autres personnes. Ou s’ils ne conduisent pas, un comportement équivalent est la difficulté à s’engager dans des activités de loisirs ou à faire des choses amusantes tranquillement;
8. Difficulté à prêter attention aux tâches et aux activités de loisirs;
9. Difficulté à organiser des tâches et des activités.

Cette information sera recueillie à des fins éducatives ; cependant, elle restera anonyme.

Examen clinique

Un examen physique et des tests psychologiques doivent être effectués pour écarter les diagnostics différentiels et évaluer la présence ou l’absence de comorbidités, de problèmes de santé survenant comme conséquences du TDAH et de contre-indications au traitement. Le poids du patient doit également être relevé car il peut changer avec le traitement10.

Les conditions médicales qui peuvent mimer les symptômes du TDAH incluent, mais ne sont pas limitées à :

• Lésion cérébrale acquise antérieure (par exemple, un traumatisme crânien grave);10
• Troubles du sommeil;19
• Crises épileptiques;10
• Certains troubles endocriniens (par exemple, hypothyroïdie hyperthyroïdie).10

Les problèmes de santé qui pourraient survenir en raison du TDAH comprennent :10

• L’abus de substances psychoactives;
• Le tabagisme;
• Une mauvaise nutrition;
• Les fractures;
• Une mauvaise hygiène du sommeil, c’est-à-dire des facteurs comportementaux et environnementaux qui peuvent interférer avec le sommeil.

Le traitement est contre-indiqué chez les patients souffrant d’hypertension et de glaucome10.

Diagnostic du TDAH

Diagnostiquer le TDAH chez un adulte peut être difficile, car les patients ne reconnaîtront généralement pas les symptômes du TDAH. La plupart se sentiront simplement incapables de fonctionner d’une manière qui leur permette d’accomplir les tâches de la vie quotidienne. Bien que les médecins généralistes et les autres professionnels de la santé jouent un rôle important dans la reconnaissance des symptômes du TDAH, la réalisation d’évaluations préliminaires et l’orientation des patients, le diagnostic doit être établi par un spécialiste ayant une expertise en matière de déficit de l’attention.2

Évaluation des symptômes

Le diagnostic du TDAH chez l’adulte repose sur des critères similaires à ceux du TDAH chez l’enfant. Le diagnostic commence généralement par une évaluation des symptômes actuels que le patient a connus au cours des six derniers mois. Cette évaluation est généralement effectuée à l’aide des critères du DSM-IV, qui classent les symptômes en deux catégories : inattention et hyperactivité/impulsivité (voir ci-dessus). Ces critères permettent de diagnostiquer trois types différents de TDAH :10

1. TDAH caractérisé principalement par l’inattention ;
2. TDAH caractérisé principalement par l’hyperactivité/impulsivité (relativement rare chez les adultes) ; et
3. TDAH avec des symptômes combinés d’inattention et d’hyperactivité.

Selon ces critères, il faut demander aux patients d’évaluer la fréquence à laquelle ils ont ressenti les différents symptômes du TDAH, en utilisant l’échelle d’évaluation : 0 – jamais ou pas du tout ; 1 – parfois ou un peu ; 2 – souvent ou assez ; 3 – très souvent ou beaucoup. Pour qu’un diagnostic de TDAH-inattention ou hyperactivité soit posé, le patient doit avoir évalué la fréquence d’au moins six (trois pour les patients de plus de 50 ans) des symptômes d’inattention ou d’hyperactivité comme se produisant « souvent » ou « très souvent » au cours des six derniers mois. Pour un diagnostic combiné de TDAH, le patient doit évaluer au moins six éléments des deux échelles comme se produisant « souvent » ou « très souvent ».10

Les symptômes sont :10

Inattention

• Ne pas être très attentif et faire des erreurs d’inattention;
• Difficile de prêter attention;
• Difficile de suivre des instructions verbales ;
• Ne pas terminer des tâches;
• Désorganisation;
• Éviter de faire des choses qui demandent beaucoup de concentration;
• Mettre des choses au mauvais endroit;
• Être facilement distrait;
• Être oublieux.

Hyperactivité/impulsivité

• Fidgeting;
• Difficile de rester assis sans bouger;
• Etre agité et nerveux;
• Avoir du mal à faire les choses tranquillement ;
• Etre toujours « en mouvement »;
• Parler trop souvent;
• Agir avant de réfléchir;
• S’énerver lorsqu’il faut attendre;
• Interrompre.

Instruments de dépistage validés

Il existe un certain nombre de brefs instruments de dépistage qui consistent en de solides propriétés psychométriques :

• Échelles d’évaluation du TDAH chez l’adulte de Conners (CAARS);39
• Échelle du trouble déficitaire de l’attention de Brown (BADDS);40
• Échelle d’auto-évaluation du TDAH chez l’adulte (ASRS) : Cette échelle d’auto-évaluation de 18 éléments reflète l’accent mis par le DSM-IV sur les symptômes, est largement utilisée et a été validée dans le cadre de la National Comorbidity Replication Survey.41 Par la suite, il a été démontré qu’un dépistage de six éléments de l’ASRS était plus performant que la version complète42;
• Barkley Adult ADHD Quick Screen, basé sur la liste de contrôle des symptômes du TDAH du DSM-IV27;
• Jasper/Goldberg Adult ADHD Screening Examination43.

Il peut également être utile de faire remplir l’instrument de dépistage par une personne qui connaît suffisamment bien le patient pour être au courant de ses schémas comportementaux (par exemple, une personne avec qui il vit ou passe beaucoup de temps).10

Diagnostic différentiel : Distinguer le TDAH adulte des autres pathologies

Troubles psychiatriques comorbides

Diagnostiquer avec précision le TDAH peut être difficile, et l’un des facteurs compliquant le diagnostic est la prévalence élevée de troubles psychiatriques comorbides chez les patients adultes atteints de TDAH. Les conditions psychologiques comorbides (par exemple, la dépression, l’anxiété, les troubles liés à l’abus de substances) sont vécues par jusqu’à 90% des adultes souffrant de TDAH et représentent un défi majeur pour le diagnostic précis de la condition.28 Leur risque de troubles liés à l’utilisation de substances est multiplié par 4 à 5,22,23, celui de développer un trouble lié à l’anxiété par 2 à 4 fois, et celui de troubles de l’humeur par 2 à 6 fois.23,24 La majorité des patients adultes se présentent sans connaissance préalable du TDAH ou de l’impact significatif qu’il peut avoir sur leur fonctionnement quotidien2. Cela peut signifier que le TDAH n’est pas considéré comme un diagnostic différentiel potentiel.

Les praticiens de santé de première ligne doivent donc être conscients du taux élevé de comorbidités entre le TDAH chez l’adulte et d’autres troubles psychologiques, afin de pouvoir instituer un dépistage et une orientation appropriés. Bien que le TDAH affecte la qualité de vie des adultes qui en souffrent et que beaucoup soient conscients de leur difficulté à fonctionner normalement, peu d’adultes reconnaissent que leurs symptômes proviennent du TDAH. La plupart des patients qui reçoivent un diagnostic de TDAH le font après avoir présenté une condition psychologique comorbide.46

Dépistage du TDAH chez les patients présentant des plaintes psychologiques

Tous les patients présentant des plaintes psychologiques devraient être dépistés pour le TDAH.46 Les preuves suggèrent que le diagnostic de TDAH est souvent manqué chez ces patients. Par exemple, une enquête américaine a rapporté que la majorité des cas qui répondaient aux critères du TDAH n’avaient pas reçu de traitement pour le TDAH, bien que beaucoup d’entre eux aient reçu un traitement pour d’autres conditions psychologiques.47

L’étude et la reconnaissance du TDAH chez l’adulte étant encore un domaine relativement nouveau, les médecins disposent de ressources et de références limitées pour le diagnostic de cette affection. Le différencier d’autres troubles qui peuvent avoir des symptômes similaires peut donc être un défi. Les critères de diagnostic standard du TDAH ont tendance à être basés sur la forme infantile du trouble et certains des comportements spécifiques couramment cités comme symptômes – tels que  » grimper excessivement  » – ne sont pas pertinents à l’âge adulte48.

Un outil utile pour reconnaître le TDAH chez les adultes est l’acronyme S.C.R.I.P.T, qui signifie être attentif à la possibilité d’un TDAH chez les adultes qui présentent des problèmes de:48

• Maîtrise de soi;
• Responsabilités et agitation;
• Contrôle des impulsions;
• Persistance vers les tâches et les objectifs;
• Gestion du temps et organisation.

Etudes spécifiques

Des tests électroniques et des tests neuropsychologiques peuvent être réalisés pour améliorer l’image globale que le praticien se fait de l’état du patient ; cependant, ils ont une valeur diagnostique limitée lorsqu’ils sont utilisés seuls10.

Prégnostic

30 à 70 % des enfants atteints de TDAH continueront à présenter des symptômes gênants d’inattention ou d’impulsivité à l’âge adulte.2 Le TDAH de l’adulte et celui de l’enfant semblent partager une neuropathologie commune et présentent des réponses similaires au traitement5. Une méta-analyse de neuf études méthodologiquement solides sur le traitement par stimulants chez les adultes a montré un taux de réponse au traitement de 57% et 58% respectivement pour le méthylphénidate et la dextro-amphétamine.10

Les études ont indiqué que les personnes diagnostiquées avec un TDAH ont tendance à obtenir de moins bons résultats à l’école, sont moins susceptibles d’obtenir un diplôme d’études secondaires ou universitaires, et sont moins susceptibles de poursuivre des études supérieures. En conséquence, le TDAH est associé à des taux d’emploi plus faibles et à des revenus inférieurs pour l’individu, ce qui se manifeste à l’échelle nationale par une perte de productivité au travail.21

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