Abstract
Nous rapportons le cas d’un homme de 57 ans présentant une thrombocytopénie aiguë, une leucopénie et un dysfonctionnement multi-organique. Le patient était originaire de Corée du Nord et travaillait temporairement à Dubaï, aux Émirats arabes unis, lorsqu’il est tombé malade en mars 2009. Au même moment et à notre insu, de nombreux patients présentant des manifestations cliniques similaires ont été admis dans des hôpitaux en Chine. Les cas chinois – identifiés entre mars et juillet 2009 – ont été récemment signalés comme ayant été infectés par une souche de bunyavirus transmise par les tiques, une nouvelle maladie. L’infection virale a été documentée chez des patients du centre de la Chine et de la région qui partage la frontière avec la Corée du Nord. Les manifestations cliniques, le moment de l’apparition de la maladie et le lien géographique du patient avec la région dans laquelle la maladie est endémique suggèrent que le patient a été infecté par le bunyavirus SFTS.
1. Introduction
Le syndrome de fièvre sévère et de thrombocytopénie (SFTS) est une maladie nouvellement identifiée en Chine qui est causée par une souche de bunyavirus. La maladie se caractérise par de la fièvre, une thrombocytopénie, une leucopénie, des hémorragies et un dysfonctionnement de plusieurs organes et présente un taux de mortalité de 30 %. Elle est transmise par une tique et n’a pas été signalée en dehors de la Chine. La description clinique et épidémiologique de la maladie dans la littérature anglaise est rare .
2. Présentation du cas
Un homme nord-coréen de 57 ans, auparavant en bonne santé, travaillant à Dubaï, aux Émirats arabes unis (EAU), a développé un accident vasculaire cérébral hémorragique aigu en mars 2009. Il n’avait pas d’antécédents de traumatisme, d’abus de tabac ou d’alcool, d’exposition à des fumées ou des poussières toxiques, ni de voyage hors des EAU au cours des 12 derniers mois. À l’examen physique, il était somnolent et bougeait les quatre extrémités. La température était normale, la pression artérielle de 220/116 mmHg et la fréquence cardiaque de 98 par minute. Le scanner cérébral a montré une hémorragie thalamique avec extension du sang dans le système ventriculaire et l’angiographie par scanner n’a montré aucun signe d’anévrisme. Le patient a été intubé, un tube thoracique a été placé en raison d’un pneumotorax gauche au moment de l’intubation. La pression artérielle a dû être contrôlée avec du labétolol seulement pendant les premiers jours. À l’admission, l’hémoglobine était de 16,6 g/dl, les neutrophiles de 8,9 × 109/l, les lymphocytes de 0,8 × 109/l et les plaquettes de 130 × 109/l. Dans les 48 heures, le patient a développé une fièvre, une neutropénie sévère, une thrombocytopénie et une lymphocytopénie plus profonde (Figure 1) et des saignements cutanés et pulmonaires. Les tests de coagulation étaient normaux. Les résultats de l’examen de la moelle osseuse sont présentés dans la figure 2. L’examen toxicologique était négatif. La cytométrie de flux a révélé un nombre normal de cellules CD8 et un faible nombre de cellules CD3, CD4 et CD19 ; le taux d’IgG était diminué. Une pneumonie et une septicémie à K. pneumoniae se sont développées mais il n’y avait aucun signe de coagulation intravasculaire disséminée, d’hémolyse ou d’insuffisance rénale. Un traitement à base de Tazocine, d’immunoglobulines, de facteur de stimulation des colonies de granulocytes, de stéroïdes et d’interleukine 11 a été instauré. Le scanner thoracique a révélé un pneumothorax bilatéral, des bulles pulmonaires et une consolidation ; cependant, l’oxygénation sanguine du patient a été relativement bonne tout au long de l’hospitalisation et l’activité sérique de l’alpha-1-antitrypsine était normale. Les tests pour le lupus érythémateux systémique, le syndrome des antiphospholipides et le c- et p-ANCA étaient négatifs. Les tests de dépistage du VIH1, du VIH2, du cytomégalovirus, du virus d’Epstein-Barr, du virus de l’herpès simplex et de l’infection à Mycoplasma pneumoniae étaient tous négatifs à l’admission et trois semaines plus tard. L’infection par Legionella pneumophila a été exclue par un test urinaire négatif pour son antigène. Au cours des troisième et quatrième semaines d’hospitalisation, le patient a présenté une hépatite et une myosite. Les infections aiguës d’hépatite A, B et C ont été exclues par des tests sérologiques répétés et les tests pour la dengue et la fièvre hémorragique de Crimée-Congo (FHC) étaient négatifs. Au cours de la quatrième semaine d’hospitalisation, le patient présentait une quadriplégie complète avec une sensation préservée de la douleur et du toucher. Un iléus paralytique s’est développé en raison d’une neuropathie autonome et a été traité de manière conservatrice. L’étude électroneuromyographique a révélé des signes de radiculoneuropathie axonale motrice et l’examen du liquide céphalorachidien a révélé des résultats compatibles avec une méningite aseptique. Des doses répétées d’immunoglobuline ont été administrées et le patient a commencé à se rétablir. Le 60e jour d’hospitalisation, sa puissance motrice était de 4/5 et s’améliorait, toutes les numérations cellulaires et les tests biochimiques étaient normaux, et il a été renvoyé chez lui.
Composition des cellules sanguines pendant l’hospitalisation. Abréviations : IL-11 : interleukine-11 ; G-CSF : facteur de stimulation des colonies de granulocytes ; Imm.Glob : immunoglobulines humaines.
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Étude de la moelle osseuse : (a) hypocellularité légère. (b) Coloration positive des histiocytes pour le marqueur CD68. (c) Lignée de cellules myéloïdes composée principalement de promyélocytes avec appareil de Golgi proéminent et absence de neutrophiles et de métamyélocytes (arrêt de maturation). (d) Histiocytes et promyélocytes (centre) avec un rare histiocyte présentant une hémophagocytose.
3. Discussion
Les manifestations cliniques chez notre patient s’expliquent le mieux par une infection virale systémique et, sur des bases épidémiologiques et cliniques, il s’agissait probablement du bunyavirus SFTS.
3.1. Épidémiologie
Notre patient présentait des manifestations cliniques similaires à celles des patients atteints d’une infection à SFTS bunyavirus. Le début de sa maladie (mars 2009) est survenu simultanément au début de l’épidémie d’infection à SFTS bunyavirus en Chine (mars-juillet 2009). En outre, certains des patients chinois étaient originaires de la province de Liaoning, qui partage une frontière avec la Corée du Nord. Ainsi, la présentation clinique et l’épidémiologie spatio-temporelle de la maladie du patient suggèrent qu’il était atteint d’une infection à SFTS bunyavirus. Notre patient n’a pas signalé d’antécédents de morsure de tique, mais l’absence d’antécédents de morsure de tique est fréquente chez les patients atteints de maladies transmises par les tiques. L’absence d’antécédents de voyage récent dans le pays d’origine est un chaînon manquant dans ce cas. La période d’incubation et la durée de la persistance du virus dans l’organisme sont encore inconnues. Bien que la transmission interhumaine de la SFTS n’ait pas été signalée auparavant, elle ne peut pas être totalement exclue ; d’autres bunyavirus transmis par les tiques peuvent être transmis par voie parentérale via les fluides et les tissus corporels, dans des contextes de contacts étroits entre les personnes. Notre patient résidait à l’étranger avec ses compatriotes dans un environnement densément peuplé créé pour les travailleurs temporaires dans lequel les hommes viennent et vont périodiquement dans leur pays d’origine. Dans un tel environnement, la transmission de l’agent infectieux par contact direct peut être possible ; dans le passé, cela s’est produit avec la FHCC à Dubaï, une autre infection à bunyavirus. De même, l’importation de tiques infectées depuis le pays d’origine ne peut être exclue car les maladies transmises par les arthropodes se propagent plus facilement au sein des populations défavorisées .
3.2. Manifestations cliniques
L’ensemble des manifestations cliniques de la SFTS n’est pas bien documenté dans la littérature anglophone. L’hémorragie cérébrale du patient pourrait être due à une vascularite induite par un virus . La vascularite associée aux auto-anticorps ANCA a été exclue par des tests négatifs. L’angiographie CT peut ne pas détecter de petits changements vasculaires et l’absence d’anévrisme n’exclut pas la vasculite. L’hypertension chez notre patient est une cause improbable d’hémorragie cérébrale et plus probablement une réaction immédiate à une augmentation de la pression intracérébrale due à l’hémorragie ; le patient n’a pas eu par la suite d’hypertension ni les signes de sa préexistence. La thrombocytopénie, la neutropénie et la lymphocytopénie transitoires étaient très probablement la conséquence d’une infection virale, car les preuves ne permettent pas d’étayer les autres causes possibles : maladies multisystémiques, médicaments et toxines. Les résultats de la moelle osseuse sont également compatibles avec une infection virale (figure 2). Plusieurs infections virales peuvent produire une lymphocytopénie et un faible taux d’IgG par le biais d’une « tempête de cytokines » qui est également associée à une dépression des taux de granulocytes et de monocytes, tous deux diminués chez notre patient. Une septicémie bactérienne chez notre patient pourrait produire une neutropénie et une thrombocytopénie, mais ceci est exclu par la présence de cytopénies avant le développement de l’infection bactérienne. De même, l’immunosuppression induite par l’AVC peut produire une neutropénie mais la thrombocytopénie, la myosite, l’hépatite et la neuropathie de Guillain-Barré ne font pas partie de ce syndrome. L’hépatite aiguë et la myosite pourraient être causées par plusieurs types de virus, mais les tests répétés pour ces agents se sont révélés négatifs. Le type et les doses de médicaments administrés au patient ne sont pas fortement associés au développement de l’hépatite et de la myosite. De même, il est peu probable que l’infection à K. pneumoniae soit une cause de myosite. De plus, il n’y avait aucune preuve de maladies multisystémiques primaires qui pourraient causer l’hépatite et la myosite. Par conséquent, un virus non identifié devient l’étiologie la plus probable de l’hépatite et de la myosite. Une neuropathie axonale motrice aiguë de type syndrome de Guillain-Barré était présente chez notre patient et était liée dans le passé à plusieurs infections bactériennes et virales. Cependant, aucun de nos tests répétés n’était positif pour ces infections. De plus, le syndrome de Guillain-Barré a été rapporté chez un patient dont la fonction immunitaire est supprimée par des médicaments, le VIH et le CMV, mais ces causes ont été exclues chez notre patient transitoirement immunodéprimé .
En résumé, les manifestations cliniques chez notre patient sont mieux expliquées par une infection virale systémique. Nous n’avons pas trouvé dans la littérature une telle combinaison de manifestations chez un seul patient. La présence d’une thrombocytopénie aiguë, d’une neutropénie, d’une lymphocytopénie, d’une hémorragie et d’un dysfonctionnement multi-organique ont tous été rapportés chez les patients atteints d’une infection à bunyavirus SFTS . L’absence de fièvre élevée à l’admission plaide en faveur de l’absence de SFTS chez notre patient. Cependant, la température a augmenté une fois que la thrombocytopénie et la leucopénie se sont développées malgré l’administration de stéroïdes.
4. Conclusion
Les manifestations cliniques et l’épidémiologie spatio-temporelle de la maladie suggèrent le diagnostic d’infection à SFTS bunyavirus.
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