Traiter les patients souffrant de douleur a mis au défi les prestataires de soins de santé pendant des siècles. L’utilisation à long terme de médicaments contre la douleur, en particulier les opioïdes, crée un potentiel de dépendance physique. La dépendance aux opiacés peut causer des dommages irréparables dans tous les aspects de la vie, y compris la santé personnelle, la famille et les finances.

Pour certains patients, le fait de subir une gestion de la douleur dans la vingtaine ou la trentaine pour une blessure, une condition ou une procédure aiguë peut commencer un modèle cyclique d’abus, de dépendance physique, d’arrêt de l’utilisation et de rechute. Au cours de ce cycle, le manque d’accès aux opioïdes prescrits de manière légitime peut conduire à des activités illégales, à une surdose accidentelle ou à des accidents liés à la drogue qui affectent à la fois l’utilisateur et les autres.

Plus de 20 % des Américains âgés de plus de 12 ans déclarent avoir fait un usage non médical de divers médicaments prescrits à un moment donné de leur vie.1 Une grande partie des abus concerne des narcotiques à base d’opioïdes.

Bénéfices de la méthadone
La méthadone, un opiacé synthétique dont les propriétés analgésiques ont été découvertes dans les années 1940, était initialement utilisée pour gérer la douleur chronique. Au début des années 1960, on a découvert que la méthadone, lorsqu’elle était prise quotidiennement à une dose d’entretien appropriée, était bénéfique pour les patients en sevrage d’autres opioïdes, y compris la morphine et l’héroïne.2,3 Les résultats de recherche publiés par le NIH associent le traitement d’entretien à la méthadone (TEM) à une réduction de la consommation de drogues opioïdes, de la criminalité, de la transmission de maladies virales, y compris le VIH et l’hépatite, et de l’incidence des décès et des surdoses liés aux opioïdes.4 On attribue également à cette thérapie une meilleure productivité sociale.5

Les patients inscrits à un programme de TEM reçoivent de la méthadone pour traiter les symptômes physiques de sevrage (nausées, diarrhée, douleurs musculaires, transpiration, irritabilité, insomnie, peau  » rampante « , anxiété) et les états de manque. Cependant, le traitement à la méthadone n’est qu’une partie du processus de rétablissement.3 Le TEM comprend également des conseils, une modification du mode de vie et d’autres services de soutien. Il est important que les patients comprennent que la réflexion personnelle constante, le counseling continu et la sensibilisation aux ramifications de l’utilisation continue d’autres drogues jouent tous un rôle dans le succès ou l’échec du rétablissement de la dépendance. La méthadone n’est pas indiquée pour le traitement de la dépendance à des drogues d’autres classes ou à d’autres substances.

Des critères stricts sont en place pour que les personnes soient admises au TEM. Il peut s’agir d’antécédents d’utilisation quotidienne d’opioïdes pendant au moins six mois, d’un dépistage urinaire positif pour les opioïdes et de la présence de symptômes de sevrage actifs. Pendant les 30 à 60 premiers jours, où une présence quotidienne est requise, la dose d’entretien à la méthadone appropriée est déterminée. Les participants sont suivis régulièrement par un dépistage urinaire des drogues.

Une partie intégrante du TEM est d’aider les patients à rétablir une vie « normale » : stabilité de l’emploi, statut familial, finances et objectifs personnels. La durée du traitement est hautement individualisée, certains patients nécessitant une thérapie à vie pour assurer le succès continu de leur rétablissement.3,5

Comment fonctionne la méthadone
Comme les opioïdes, la méthadone agit sur les récepteurs du cerveau qui contrôlent la douleur et l’humeur. Étant donné que la méthadone est métabolisée dans le foie par les enzymes du cytochrome P (CYP) (y compris CYP450, CYP3A4, CYP2C8 et CYP2D66), une certaine prudence est de mise en ce qui concerne l’utilisation d’autres médicaments susceptibles d’inhiber ou d’induire des substances de cette classe d’enzymes.7 (Voir tableau.7-10) Les patients qui prennent d’autres médicaments influencés par les enzymes CYP doivent être surveillés pour déceler des réactions croisées et peuvent nécessiter un ajustement de la médication. Un historique complet de la prise de médicaments et une surveillance étroite des associations médicamenteuses potentielles sont justifiés.

La méthadone possède certaines propriétés uniques. Comparativement à la plupart des opioïdes prescrits (c.-à-d. l’hydrocodone, la morphine, l’oxycodone), dont la demi-vie moyenne est inférieure à trois heures, la demi-vie de la méthadone est supérieure à 24 heures.9 Cette caractéristique, combinée à un début d’action relativement lent, permet une prise quotidienne unique, ce qui fait de la méthadone un outil particulièrement efficace dans le traitement de la dépendance aux opioïdes. Lorsqu’elle est prise correctement, la méthadone est sans danger pour l’organisme et n’entrave pas le fonctionnement normal. De plus, la méthadone présente une tolérance croisée avec d’autres médicaments opioïdes,4 ce qui diminue la probabilité d’un comportement de recherche de drogue.

La dose est jugée adéquate lorsque le patient ressent un soulagement du sevrage et des envies sans se sentir « high » ou sursaturé. Cependant, la méthadone étant un agoniste complet, un dosage excessif peut produire des effets euphoriques.9

Bien que la méthadone puisse en soi créer une dépendance physique, la recherche montre clairement que cet agent contribue à normaliser le fonctionnement des systèmes de l’organisme (en particulier les systèmes immunitaire, endocrinien et neurologique) qui étaient auparavant altérés par l’abus d’opioïdes.1

Les effets indésirables les plus fréquemment rapportés de l’utilisation de la méthadone sont similaires à ceux associés aux opioïdes : constipation, diminution de la libido, altération du fonctionnement sexuel, aménorrhée, prise de poids et transpiration. La méthadone n’est pas contre-indiquée pour les patients qui subissent des interventions médicales ou dentaires, mais toute réduction de la dose doit être coordonnée par l’équipe de TEM. Une réduction ou un arrêt brusque de la dose de méthadone peut entraîner un besoin de drogue et une réapparition des symptômes de sevrage.

Considérations avant le TEM
Pour le patient qui reconnaît un problème de dépendance aux opiacés, la première étape du fournisseur de soins primaires devrait être de tenter de sevrer le patient du médicament prescrit. Le fait de couper brusquement le patient ne fera que générer de la panique et augmenter la probabilité d’un comportement illégal. Si le patient ne peut ou ne veut pas tolérer un processus de sevrage, il faut l’orienter vers un centre de TEM. Afin de laisser un délai raisonnable au patient pour s’inscrire, il est conseillé aux prestataires de prescrire un approvisionnement limité du médicament en question.