Technique chirurgicale : Approche volaire des fractures du radius distal déplacées dorsalement

Une plaque volaire à fixation verrouillée permet une fixation stable et équilibrée des fragments distaux.

Numéro : Octobre 2007

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Les fractures du radius distal sont parmi les blessures les plus courantes du poignet auxquelles les chirurgiens orthopédistes seront confrontés dans une pratique de traumatologie. Les fractures peuvent être minimes ou stables sans raccourcissement significatif de l’os et sans implication directe de l’articulation radiocarpienne. La plupart de ces fractures peuvent être traitées de manière adéquate dans un boîtier ou une attelle de soutien, y compris les attelles de soutien à vessie gonflable récemment conçues.

De nombreuses fractures du radius distal sont cependant plus graves avec un déplacement dorsal, une comminution et une implication de l’articulation du poignet (fractures intra-articulaires). Dans le passé, ces types de fractures plus instables étaient traités par des broches percutanées, une fixation externe ou une combinaison des deux. Grâce aux progrès de la fixation interne par plaque, les chirurgiens orthopédistes ont décidé de traiter les fractures les plus instables par réduction ouverte et fixation interne. En fait, une enquête auprès des membres de l’American Society for Surgery of the Hand s’est clairement prononcée en faveur de la fixation par plaque pour les fractures instables du radius distal, avec une légère tendance à préférer la fixation par plaque palmaire à la fixation dorsale. Des études biomécaniques récentes ont abordé la question de la stabilité de la fixation par broche par rapport à la fixation par plaque et ont comparé la fixation par plaque verrouillée volaire à la fixation par plaque non verrouillée volaire et dorsale. La plaque volar verrouillée a fourni la stabilité la plus rigide avec le moins de formation d’interstices de fracture lors des essais en laboratoire sur des modèles en os de scie. Dans ce synopsis, nous décrivons l’approche chirurgicale la plus courante pour l’application de la plaque palmaire. Il existe plusieurs variations sur le thème, mais l’approche à travers la gaine du flexor carpi radialis décrite ci-dessous semble être l’approche la plus directe et la plus sûre de l’aspect palmaire du radius distal pour la fixation de la plaque.

L’approche volaire pour les fractures du radius distal déplacées dorsalement utilise une incision centrée longitudinalement sur le tendon du flexor carpi radialis (FCR). Cette approche, popularisée par Orbay et al, (2000, 2002, 2004) permet une exposition distale et radiale grâce à l’utilisation d’un membre distal et radial de l’incision qui commence à la jonction du FCR et du pli proximal du poignet. Cela protège la branche cutanée palmaire du nerf médian et permet une exposition équilibrée sur le site de la fracture.

La branche superficielle de l’artère radiale est identifiée et protégée, puis les gaines antérieure et postérieure du RCF sont incisées et l’espace de Parona est développé. Les tendons fléchisseurs et le nerf médian sont rétractés en ulnaire et l’aponévrose du pronator quadratus est incisée sur ses bords radiaux et distaux. Le muscle est réfléchi en ulnaire protégeant l’apport sanguin métaphysaire à base ulnaire et l’innervation par le nerf interosseux antérieur.

Selon la déformation de la fracture et la nécessité d’une exposition supplémentaire, le tendon brachioradialis peut être soit élevé hors de la styloïde radiale, soit identifié juste en proximal de son insertion et libéré en utilisant une ténotomie en Z (Orbay 2001). Le débridement du site de la fracture est complété sous traction manuelle et une réduction provisoire est effectuée.

La métaphyse radiale proximale est typiquement déplacée de façon ulnaire par rapport aux fragments distaux et un écarteur de Homan peut être utilisé pour soulever le bord ulnaire de la métaphyse afin de réduire la corticale ulnaire volaire. Après la réduction de la corticale cubitale palmaire, la traction et la déviation cubitale du poignet combinées à une translation dorsale à palmaire du lunatum avec une certaine flexion du poignet aideront le chirurgien à maintenir la réduction de la fracture. Une fixation percutanée par broche peut être nécessaire en complément pour aider à maintenir la réduction.

Obtenir une réduction provisoire

Une plaque volaire, avec une fixation distale verrouillée, est positionnée de telle sorte qu’il y ait un support équilibré à travers le fragment distal et que la partie proximale de la plaque soit centrée sur le rayon volaire. La plaque doit être positionnée suffisamment loin pour soutenir la corticale palmaire, mais elle ne doit pas faire saillie plus loin ou plus loin que le bord palmaire des facettes lunaires ou scaphoïdes pour éviter toute intrusion dans les tendons fléchisseurs. La plaque est fixée provisoirement au radius avec un fil de K et une évaluation fluoroscopique est examinée pour vérifier la position de la plaque et la réduction d’essai.

La plaque est ensuite fixée à la diaphyse avec une vis corticale placée dans le trou oblong pour permettre un ajustement positionnel si nécessaire. Les fragments distaux sont alors maintenus réduits à la plaque et une broche de K peut être placée à travers les trous de broche de K distaux dans la plaque palmaire donnant une fixation temporaire à angle fixe. Les broches K sont percées avec une oscillation pour minimiser le risque pour les tissus mous.

La fluoroscopie est utilisée pour évaluer la réduction et la trajectoire des broches de K et pour estimer la projection des chevilles et des vis de verrouillage. Si la fracture implique un composant intra-articulaire déplacé, qui n’a pas été réduit par le site de la fracture ou par la pronation du radius proximal comme décrit par Orbay et al (2001), une arthrotomie dorsale ou l’utilisation de l’arthroscopie du poignet permettra une meilleure visualisation pour obtenir ou évaluer la réduction articulaire. Une fois encore, une fixation temporaire percutanée par broche de K peut être utilisée pour maintenir la réduction articulaire et une greffe d’os spongieux peut être utilisée pour faciliter la réduction et ajouter de la stabilité. Les chevilles de verrouillage distales sont ensuite placées dans le fragment de fracture distal et sont verrouillées à la plaque.

Fixation distale

La fixation distale de la colonne la moins comminutive est réalisée en premier. La compression manuelle à travers les plans de fracture intra-articulaires aidera à maintenir leur position réduite pendant le forage et la mise en place des chevilles ou des vis de verrouillage. Des broches partiellement filetées (filets à l’extrémité distale) peuvent être utilisées pour traverser des plans de fracture plus coronaires et peuvent ajouter un effet de retard lorsque la broche se verrouille dans la plaque. La stabilité des fragments de fracture est également vérifiée par un examen manuel.

On examine le mouvement et la stabilité de l’articulation radio-ulnaire distale (ARD) en position neutre, en pronation et en supination. S’il existe une instabilité associée de la DRUJ liée à un fragment de styloïde ulnaire large et déplacé ou à un plan de fracture dirigé obliquement et proximalement, la réduction et la fixation de la styloïde peuvent être complétées.

S’il n’y a pas de fracture distale de l’ulna mais une instabilité de la DRUJ est présente avec une réduction concentrique de la DRUJ, un traitement fermé avec le poignet en position neutre ou supinée est généralement un traitement adéquat. Cependant, le chirurgien peut également choisir de réparer l’insertion fovéale des ligaments radio-ulnaires distaux. Si une fracture instable du cubitus distal est associée, elle peut être traitée à ce moment-là par réduction ouverte et fixation interne par une incision cubitale entre l’extensor carpi ulnaris et le flexor carpi ulnaris, en protégeant soigneusement la branche sensorielle du nerf cubital. Le cubitus peut être réduit et fixé provisoirement avec des fils de K. Une fixation et une union stables ont été démontrées avec les petites plaques à lame condylienne (Ring et al 2004) et avec notre fixation préférée à plaque de verrouillage de 2 mm (Dennison 2007).

En ce qui concerne la ou les fractures distales du radius (et de l’ulna distal associé), des vues fluoroscopiques (AP, latérale, inclinaison radiale et obliques en pronation et supination) sont obtenues pour évaluer la réduction et la position des chevilles (ou la combinaison de chevilles et de vis) par rapport à l’os sous-chondral et aux espaces articulaires (articulation radiocarpienne et radioulnaire distale). La fixation de la plaque proximale est complétée par la mise en place des vis corticales restantes une fois que le placement correct de la plaque et la fixation distale ont été confirmés.

Le fascia pronateur peut être réparé en le cousant au tendon brachioradialis réparé ou en revenant à son insertion, si possible. Après fermeture du tissu sous-cutané et de la peau (souvent avec un drain), un pansement volumineux est appliqué avec une courte attelle palmaire si la DRUJ est stable et une attelle sugar-tong en rotation neutre de l’avant-bras ou en supination progressive peut être appliquée s’il y a une quelconque instabilité de la DRUJ ou si une blessure à plus haute énergie avec des lésions plus graves des tissus mous est présente. Il faut être prudent lors du positionnement de l’avant-bras en supination extrême car une raideur peut résulter de cette position moins fonctionnelle.

Réhabilitation

La réhabilitation postopératoire commence immédiatement avec l’amplitude des mouvements des doigts, du coude et de l’épaule, et des mesures anti-œdème. Après le retrait du pansement postopératoire, une attelle de poignet amovible est fabriquée. Les patients sont encouragés à commencer les activités de la vie quotidienne dès qu’ils sont à l’aise. La thérapie de la main n’est pas employée de façon routinière, mais est réservée aux patients qui démontrent une quelconque difficulté à obtenir son amplitude initiale de mouvement ou s’ils ont subi une blessure de type plus énergétique.

Pour plus d’informations :

• David G. Dennison, MD, peut être joint à la Division de la chirurgie de la main, Département de chirurgie orthopédique, Mayo Clinic, 200 First St. SW, Rochester, MN 55905 ; 507-284-2806 ; courriel : [email protected].
• William P. Cooney III, MD, peut également être joint à la Division de la chirurgie de la main, Département de chirurgie orthopédique, Mayo Clinic ; e-mail : [email protected]

• Dennison D. Open reduction and internal locked fixation of unstable distal ulna fractures with concomitant distal radius fracture. J Hand Surg. 2007;32A(6):801-805.
• Orbay JL, Fernandez DL. Fixation par plaque à angle fixe Volar pour les fractures instables du radius distal chez le patient âgé. J Hand Surg. 2004;29(1):96-102.
• Orbay JL, Fernandez DL. Fixation variqueuse pour les fractures du radius distal déplacées dorsalement : un rapport préliminaire. J Hand Surg. 2002;27(2):205-215.
• Orbay JL. Le traitement des fractures instables du radius distal avec fixation palmaire. J Hand Surg. 2000;5(2):103-112.
• Orbay JL, Badia A, Indriago IR, Infante A, et al. L’approche étendue du flexor carpi radialis : une nouvelle perspective pour la fracture du radius distal. Tech Hand Up Extrem Surg. 2001;5(4):204-211.
• Ring D, McCarty LP, Campbell D, Jupiter JB : Fixation par plaque à lame condylienne des fractures instables du cubitus distal associées à une fracture du radius distal. J Hand Surg 29A(1):103-109, 2004.
• Willis AA, Kutsumi K, Zobitz ME, Cooney WP 3rd. Fixation interne des fractures déplacées dorsalement de la partie distale du radius. Une analyse biomécanique de la stabilité de la fracture de la plaque palmaire. J Bone Joint Surg (AM). 2006;88(11):2411-2417.

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