Abstract
Contexte général. La cyphoplastie percutanée par ballonnet est une technique mini-invasive établie pour traiter les fractures douloureuses de compression vertébrale, notamment dans le contexte de l’ostéoporose, avec un taux de complication mineur. Objectif. Décrire le traitement par anticoagulation à l’héparine d’une paraplégie après une cyphoplastie par ballonnet. Plan de l’étude. Nous rapportons le premier cas de syndrome de l’artère spinale antérieure avec une paraplégie réversible postopératoire après une chirurgie du rachis peu invasive (cyphoplastie par ballonnet) sans fuite de ciment. Méthodes. Une patiente de 75 ans a subi une cyphoplastie par ballonnet pour une fracture fraîche de la première vertèbre. Résultats. En postopératoire, la patiente a développé un syndrome aigu de l’artère spinale antérieure avec une paraplégie motrice des membres inférieurs ainsi qu’une perte de la sensation de douleur et de température avec conservation de la proprioception et de la sensation vibratoire. Le rétablissement complet est survenu six heures après un traitement par bolus d’héparine de bas poids moléculaire de 15 000 UI. Conclusion. Les chirurgiens de la colonne vertébrale doivent prendre en compte les complications vasculaires chez les patients présentant des syndromes médullaires incomplets après une cyphoplastie par ballonnet, et pas seulement après une chirurgie de la colonne vertébrale plus invasive. L’héparine à faible poids moléculaire à haute dose pourrait aider à reperfuser l’artère d’Adamkiewicz.
1. Introduction
La cyphoplastie percutanée par ballonnet est une technique peu invasive pour traiter les fractures de compression vertébrale douloureuses, notamment dans le contexte de l’ostéoporose .
Sous anesthésie générale ou locale, un ballonnet est inséré par une aiguille dans le corps vertébral pour créer une cavité qui est remplie de ciment acrylique, une fois le ballonnet retiré, pour stabiliser le corps vertébral . Dans cette procédure, la fuite de ciment est la complication la plus fréquente, survenant dans 7 à 9 % des cas. Dans environ 1 à 5 % des cas compliqués, le ciment fuit dans la circulation veineuse, provoquant une embolie pulmonaire.
Dans une méta-analyse des complications après traitement percutané des fractures par compression vertébrale, Lee et al. ont rapporté un taux de 0,9 % pour la cyphoplastie . Dans cette étude, la plupart des fuites de ciment symptomatiques ont provoqué une radiculopathie à un seul niveau et ont été traitées soit par injection de stéroïdes, soit par décompression chirurgicale. Des déficits neurologiques sévères ont également été décrits dans ce contexte .
L’apport vasculaire de la moelle épinière repose sur trois troncs artériels longitudinaux : l’artère spinale antérieure, qui prend naissance au niveau cervical à partir des artères vertébrales, et les artères spinales postérolatérales. Aux niveaux thoracique et lombaire, l’artère spinale antérieure est en outre alimentée par des vaisseaux aortiques segmentaires . L’artère d’alimentation la plus importante de la moelle épinière thoracolombaire est la grande artère radiculomédullaire antérieure, également appelée artère d’Adamkiewicz . Cette artère alimente les deux tiers inférieurs de la moelle épinière via l’artère spinale antérieure . Si cette artère est lésée ou involontairement interrompue (apport vasculaire dominant à la moelle épinière antérieure), elle pourrait entraîner une ischémie de la corne ventrale, du commissariat ventral et des centres sympathiques de la région intermédiolatérale ; elle se manifeste par un syndrome de l’artère spinale antérieure avec une altération des fonctions motrices et sensitives des membres inférieurs bilatéraux et une perte de la continence urinaire et fécale .
L’emplacement anatomique de ce vaisseau est un sujet de préoccupation pour les chirurgiens car sa ligature pourrait réduire considérablement l’apport sanguin à la moelle . L’ischémie de la moelle épinière avec paraplégie est rarement signalée après la ligature d’un vaisseau segmentaire et, le cas échéant, après une chirurgie antérieure du rachis thoracolombaire. Dans la littérature actuelle sur la chirurgie mini-invasive, aucun syndrome de l’artère spinale antérieure n’a encore été décrit comme complication.
2. Matériels et méthodes
Nous décrivons une patiente de 75 ans qui a présenté une fracture de la première vertèbre (type A1 Magerl) du rachis lombaire (L1) liée à une ostéoporose post-ménopausique. Une fracture fraîche a été diagnostiquée à l’IRM au-dessus de la fusion intervertébrale lombaire postérieure (PLIF) en L2/3 qui avait été opérée 2 ans plus tôt en raison d’une ostéochondrose érosive (Figure 1). Elle souffrait également d’hypertension artérielle, d’insuffisance cardiaque (NYHA II), de fibrillation auriculaire chronique, d’insuffisance rénale compensée, d’adiposité et de diabète sucré insulinodépendant (type II).
Radiographie préopératoire en position debout dans le plan sagittal et antéro-postérieur et AP. Fracture récente en L1. Une opération antérieure a été réalisée en L2/3 avec une fusion intervertébrale lombaire postérieure (PLIF) il y a 2 ans.
Une cyphoplastie par ballonnet bipédique a été réalisée avec du ciment osseux de polyméthylméthacrylate. Des deux côtés, les ballons ont été gonflés sous contrôle visuel et de pression. 2 mL de ciment par côté, 4 mL au total, ont été insérés sous contrôle fluoroscopique dans la vertèbre. La fluoroscopie peropératoire n’a montré aucun signe de fuite de ciment, indiquant que l’intervention avait été bien réalisée.
3. Résultats
Postopératoirement, le patient a développé une paraplégie motrice des membres inférieurs et une perte de la sensation de douleur et de température avec conservation de la proprioception et de la sensation vibratoire. Le patient se plaignait d’une douleur en ceinture ; les réflexes tendineux étaient sans constatation pathologique sur les bras, et le réflexe rotulien était affaibli ; le réflexe achilléen expiré. Il y avait une hypesthésie modérée caudale à partir de L1. Une IRM réalisée rapidement a permis d’exclure des causes telles que du ciment dans le canal rachidien, un hématome intraspinal, une approche transpédiculaire incorrecte, un resserrement intraspinal ou une myélopathie (figures 2, 3, 4 et 5). Le consultant neurologique a diagnostiqué un syndrome de l’artère spinale antérieure et a recommandé un traitement avec 15 000 UI d’héparine de faible poids moléculaire en bolus intraveineux. Six heures plus tard, la paraplégie avait complètement régressé. Le lendemain, le patient pouvait être mobilisé sans restrictions.
IRM sagittale postopératoire (STIR).
Immersion axiale postopératoire (pondérée en T2) au niveau de L1.
IRM sagittale postopératoire (pondérée en T1) au niveau des pédicules (gauche).
IRM sagittale postopératoire (pondérée en T1) au niveau des pédicules (droite).
4. Discussion
La paraplégie après chirurgie du rachis (antérieur) reste rare. Il existe plusieurs facteurs de risque majeurs de déficit neurologique postopératoire, par exemple la correction de la déformation du rachis ou l’hypotension pendant la chirurgie . La paraplégie résultant de la ligature des vaisseaux a été rapportée par plusieurs auteurs . Wadouh et al. ont constaté que la ligature de toutes les artères segmentaires de L1 à S1 (7 niveaux), y compris le niveau de l’artère Adamkiewicz, a entraîné une paraparésie chez 3 porcs et une paraplégie chez 2 . En utilisant un modèle de chien, Kato et al. ont démontré que l’interruption des artères segmentaires bilatérales à plus de 4 niveaux consécutifs, y compris le niveau de l’artère d’Adamkiewicz, risque de produire un dysfonctionnement ischémique de la moelle épinière .
D’autre part, dans d’autres cas, l’artère d’Adamkiewicz a été sectionnée au niveau de la racine nerveuse sans aucune conséquence neurologique, et, dans 4 cas de tumeurs spinales, une nouvelle artère d’alimentation a été trouvée dans l’angiographie postopératoire . Dans 3 autres cas, aucun déficit neurologique postopératoire n’a été constaté et, 1 à 2 mois après l’intervention, l’angiographie a montré une artère d’Adamkiewicz renouvelée à un autre niveau . Cependant, le taux de cette complication a été trouvé entre 0% et 0,75% .
En 2011, Yazbeck et al. ont rapporté un cas de paralysie irréversible après vertébroplastie percutanée car le ciment a fui dans l’artère spinale antérieure . Mais aucun cas de syndrome de l’artère spinale antérieure réversible après une cyphoplastie par ballonnet n’est à ce jour trouvé dans la littérature.
Il existe de nombreuses causes pour un syndrome de l’artère spinale antérieure, par exemple, une mikroangiopathie, une fistule durale-AV, une vascularite ou la blessure/embolie de l’artère Adamkiewicz décrite ci-dessus. Dans ce cas, le pathomécanisme est lié aux zones limites ; une héparinisation de circuit est indiquée pour inhiber l’agrégation plaquettaire.
En conclusion, la cyphoplastie par ballonnet mini-invasive présente rarement des complications. A notre connaissance, est le premier cas rapporté d’un syndrome réversible de l’artère spinale antérieure après une cyphoplastie par ballonnet. Mais les chirurgiens du rachis doivent être capables de faire face à cette complication rare, en utilisant de l’héparine à faible poids moléculaire à haute dose pour reperfuser l’artère d’Adamkiewicz et en réduisant la pression intra-abdominale pour éviter toute embolie. Le pronostic général du syndrome du cordon antérieur est défavorable , soulignant la pertinence de ce rapport de cas.
Conflit d’intérêts
Les auteurs déclarent qu’il n’y a pas de conflit d’intérêts concernant la publication de cet article.
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