Lignes directrices disponibles ou actuelles en matière de traitement
La connaissance du syndrome de la douleur régionale complexe (SPRC) par les médecins praticiens généraux est faible, ce qui entraîne souvent des retards dans le traitement. Les thérapies de réadaptation associées à la pharmacothérapie sont les piliers du traitement précoce. Les traitements interventionnels sont envisagés si les stratégies conservatrices échouent.Il n’existe pas de directives de traitement bien acceptées pour la pharmacothérapie.Les meilleures preuves soutiennent les soins multidisciplinaires.
Traitements traditionnels
1. Physiothérapie et ergothérapie
La physiothérapie (PT) et l’ergothérapie (OT) peuvent améliorer les résultats du SPCR, lorsqu’elles sont commencées tôt (symptômes depuis moins d’un an).3Les objectifs de la PT et de l’OT dans le SPCR sont d’améliorer l’amplitude des mouvements, la désensibilisation, de minimiser l’enflure, de promouvoir un positionnement normal, de diminuer la garde musculaire et d’augmenter l’utilisation fonctionnelle de l’extrémité4.
2. thérapie de la boîte à miroir
La thérapie de la boîte à miroir peut améliorer l’amplitude de mouvement (ROM) du membre affecté par la réorganisation corticale de la douleur et des réseaux neuronaux moteurs.5
3. imagerie motrice graduée
Le traitement par imagerie motrice graduée (IMG) est axé sur l’entraînement du cerveau à se reconnecter à la partie du corps affectée par la douleur. Lorsque vous souffrez de SPRC dans une partie de votre corps, votre cerveau reconnaît l’extrémité touchée comme une menace douloureuse. La GMI se déroule en quatre étapes : latéralité, imagerie, discrimination sensorielle et thérapie du miroir. Il a été démontré que la GMI améliore le traitement central altéré dans le SPCR, ce qui peut améliorer les symptômes.6
4. Entraînement à la discrimination tactile (ou sensorielle)
Il a été démontré que l’entraînement à la discrimination tactile (ou sensorielle) aide la douleur et la fonction dans le SPCR.7 En apprenant à la partie du corps et à la zone du cerveau associée à différencier les diverses sensations, cela aide à clarifier l’image dans le cerveau.
5. Stimulation nerveuse transcutanée (TENS)
Il existe des preuves limitées soutenant l’efficacité du CRPS de type 1 (CRPS1). La plupart des articles démontrent une méthodologie défectueuse, ou la taille de l’échantillon résultant en une preuve insuffisante de l’efficacité de la TENS.7
6. Thérapies cognitivo-comportementales
Qu’importe la durée de la condition, tous les patients atteints de CRPS et leurs familles devraient recevoir une éducation sur les effets négatifs de la désuétude, la pathophysiologie du syndrome, et les interactions possibles avec les facteurs psychologiques/comportementaux. Tous les patients atteints de SPRC chronique devraient recevoir une évaluation psychologique approfondie, suivie d’un traitement cognitivo-comportemental de gestion de la douleur, comprenant un entraînement à la relaxation avec biofeedback, recadrage, hypnose et modifications comportementales.8
Traitements non traditionnels
1. Thérapies complémentaires
Des études de cas isolés montrent un rôle potentiel pour l’acupression et l’acupuncture. Les plantes médicinales, les régimes de type anti-inflammatoire et la supplémentation naturelle ont également trouvé des rôles dans le traitement du CRPS.5
2. Oxygénothérapie hyperbare
L’oxygénothérapie hyperbare peut être envisagée, ce qui peut conduire à une amélioration potentielle de l’amplitude des mouvements, du contrôle de la douleur et de la gestion des œdèmes.5
3. thérapie électroconvulsive
Il existe des rapports de cas d’amélioration secondaire des symptômes du CRPS lorsque la thérapie électroconvulsive est utilisée pour la dépression.5
Traitements pharmacologiques
1. Agents anti-inflammatoires non stéroïdiens
Les essais cliniques ont montré des résultats mitigés, remettant en question leur bénéfice dans le CRPS.7
2. Antiépileptiques
La gabapentine peut améliorer la douleur et les déficits sensoriels. Les options plus récentes comprennent la prégabaline et le topiramate. Les options plus anciennes incluent la carbamazépine.7
3. Bisphosphonates
Les bisphosphonates peuvent être bénéfiques par plusieurs mécanismes différents. Ils peuvent réduire l’activité ostéoclastique et modifier les cytokines inflammatoires. Des études avec l’alendronate ont montré une amélioration significative de la douleur et du mouvement.5
4. Calcitonine
La calcitonine peut être bénéfique via l’augmentation du Ca intracellulaire dans les cornes dorsales, ce qui peut augmenter le peptide lié au gène de la calcitonine qui aide à l’antinociception et à la perte osseuse retardée.5
5. Corticostéroïdes
La prednisone à la dose de 30 mg/j pendant une période de 2 à 12 semaines, (y compris une période de diminution progressive) peut fournir une douleur significative et une amélioration fonctionnelle dans le stade précoce du CRPS.5
6. Phénoxybenzamine
La phénoxybenzamine orale est un antagoniste alpha-1 qui a montré des bénéfices dans le CRPS. La dose est augmentée lentement jusqu’à une dose quotidienne maximale de l’ordre de 40 à 120 mg, avec une durée de traitement de 6 à 8 semaines. On peut s’attendre à une hypotension orthostatique et à des problèmes d’éjaculation à la gamme de doses plus élevées.5
7. Nifédipine
Des données limitées peuvent indiquer que l’inhibiteur calcique, la nifédipine, peut être utile à des doses quotidiennes allant jusqu’à 60 mg5.
8. opioïdes
Il y a un manque de preuves pour soutenir les opioïdes à long terme (>6 mois) dans le CRPS. Alors que le tramadol peut être bénéfique dans la douleur neuropathique, il y a, encore une fois, peu de soutien scientifique dans le CRPS.7
9. Kétamine
Antagoniste des récepteurs NMDA et du canal potassique 1 activé par l’hyperpolarisation qui a également des effets dopaminergiques qui peuvent produire une amélioration de la douleur. Cependant, la littérature ne démontre pas d’amélioration fonctionnelle significative.5
10. Antidépresseurs
Bien qu’ils soient couramment utilisés dans les états de douleur neuropathique et chronique, il existe peu de preuves spécifiques de leurs bénéfices dans le CRPS.7
11. Médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie
Les inhibiteurs du facteur de nécrose tissulaire alpha9 ont des preuves limitées à modérées, mais peuvent servir de plan de traitement potentiel dans le CRPS.
12 Agents topiques
- Capsaicine
L’application topique de capsaïcine à long terme peut réduire la densité des fibres C épidermiques avec une diminution de la production de substance P qui en résulte. Il existe des concentrations cliniques allant de 0,025 % à 0,15 %, mais cela a été mal toléré dans le CRPS en raison de la sensation de brûlure inhérente à l’application malgré les concentrations administrées.5 - Lidocaïne transdermique
Par rapport à la capsaïcine, la lidocaïne transdermique peut être mieux tolérée. Peu de cas dans la littérature démontrent une amélioration à long terme de la douleur.7 - Dinitrate d’isosorbide
Vasodilatateur, pour lequel il n’y a eu qu’une petite étude dans la population CRPS1, mais pas CRPS2. L’étude a montré une certaine amélioration de la température moyenne de la peau si le CRPS1 était de type « froid ».5 - Clonidine topique
La clonidine est un agoniste alpha-2 adrénergique, et son administration topique peut aider l’allodynie et l’hyperalgésie locales induites par le CRPS.5 - Diclofénac topique
Le diclofénac est un anti-inflammatoire non stéroïdien, et il peut servir d’option de traitement efficace pour les patients souffrant de douleurs neuropathiques dues au SPRC.11
12. Immunoglobuline intraveineuse (IVIG)
L’IVIG peut interférer avec les marqueurs pro-inflammatoires et les cytokines. De petites études sur l’IVIG à faible dose ont montré un certain bénéfice dans les syndromes de douleur chronique et le CRPS.12
13. Échange plasmatique thérapeutique
Considérant les preuves de l’implication du système immunitaire dans le SPCR, l’échange plasmatique s’est avéré efficace dans un sous-ensemble de patients souffrant de SPCR de longue date. L’échange de plasma est supposé réduire un certain nombre de facteurs qui contribuent à la douleur neuropathique tels que les cytokines inflammatoires et le fibrinogène, et il peut également augmenter les cytokines anti-inflammatoires sériques.13
Thérapies interventionnelles
1. Bloc sympathique
Les blocs sympathiques ont été utilisés à des fins diagnostiques et thérapeutiques dans le CRPS. Le bloc sympathique est généralement considéré comme le premier choix lorsque des traitements interventionnels sont envisagés. Les blocs du ganglion stellaire sont indiqués pour le CRPS des extrémités supérieures, et les blocs sympathiques lombaires sont indiqués pour le CRPS des extrémités inférieures. Malgré une utilisation historique importante dans le traitement du CRPS, une revue critique de la littérature révèle une qualité médiocre et des preuves limitées/modérées. Les problèmes incluent le manque de populations témoins, la petite taille des échantillons, les protocoles rétrospectifs et l’évaluation inadéquate des réponses aux symptômes.
Les blocs sympathiques sont généralement plus susceptibles d’aider si une décoloration de la peau et des changements de température sont présents. Une série d’injections est habituellement prescrite ; cependant, il n’y a pas de preuves convaincantes pour conclure qu’une série de blocs sympathiques est indiquée à moins qu’il y ait une amélioration progressive des symptômes avec chaque injection.5
2. sympathectomie par radiofréquence
Envisagée lorsque les blocs sympathiques procurent un soulagement à court terme.5
3. blocs régionaux intraveineux
Administration de médicaments intraveineux (IV) après exsanguination d’un membre suivie de la pose d’un garrot. L’efficacité de la guanéthidine, de la réserpine, du dropéridol ou de l’atropine n’a pas été démontrée. Cependant, les blocages régionaux avec le bretylium ou la kétansérine peuvent entraîner une réduction significative de la douleur.7
4. Stimulation de la moelle épinière
La stimulation de la moelle épinière stimule directement les colonnes dorsales pour moduler la douleur neuropathique. De bonnes preuves pour soutenir la durabilité de la stimulation de la moelle épinière pour l’amélioration de la douleur et de la qualité de vie à long terme. Preuves limitées soutenant l’amélioration fonctionnelle.14
5. Stimulation des ganglions de la racine dorsale
La stimulation de la moelle épinière (SCS) est une intervention efficace pour le CRPS, mais elle est entravée par les défis techniques associés à la direction précise de la stimulation vers les extrémités distales. Les ganglions de la racine dorsale (DRG) peuvent être plus efficaces comme cible physiologique pour la modulation électrique en raison du recrutement des neurones sensoriels primaires qui innervent les régions anatomiques distales douloureuses.
6. Pompe à perfusion continue intrathécale implantable
- Infusion d’opioïdes:
Les études spécifiques au SPCR manquent avec les pompes à perfusion continue implantables avec un traitement opioïde et l’utilisation n’est généralement pas recommandée dans le SPCR. Elle a été envisagée ; cependant, uniquement chez des patients spécifiques présentant un très mauvais contrôle de la douleur, une hypersensibilité et une diminution marquée de l’amplitude des mouvements. Dans de rares cas, elle doit être associée à une thérapie physique agressive pour améliorer la mobilisation.5 - Infusion de clonidine et d’adénosine:
Les données précliniques suggèrent que la clonidine et l’adénosine intrathécales réduisent l’hypersensibilité. La prévalence du gain et de la perte sensoriels lors des tests chez les patients souffrant de douleurs neuropathiques varie en fonction de l’étiologie présumée, l’hyperalgésie étant la plus fréquente dans le CRPS. La clonidine intrathécale et l’adénosine inhibent toutes deux de manière aiguë l’hypersensibilité induite expérimentalement et l’hypersensibilité clinique chez les patients atteints du syndrome de douleur régionale chronique14.
7. Traitement par baclofène intrathécal
Quelques études ont montré que le traitement par baclofène intrathécal peut être bénéfique chez les patients atteints de CRPS1, en particulier ceux qui présentent une dystonie.7
Interventions chirurgicales
1. Amputation
Plusieurs études rétrospectives de patients atteints de CRPS1 (mais pas de CRPS2) indiquent qu’environ la moitié d’entre eux ont vu leur douleur s’améliorer après une amputation. Cependant, un nombre significatif d’entre eux ont eu des rechutes avec des douleurs au moignon ou au membre fantôme.7
2. Sympathectomie chirurgicale
Si une amélioration excellente mais temporaire est obtenue par le blocage sympathique à plusieurs reprises, alors la sympathectomie chirurgicale peut être bénéfique. Ses chances de succès sont meilleures si elle est effectuée dans les 3 premiers mois après le traumatisme initial. Le soulagement de la douleur peut diminuer avec le temps.5
3. Stimulation du cortex moteur
Des rapports de cas récents illustrent l’utilisation de la stimulation du cortex moteur dans le CRPS. Une craniotomie est réalisée et le placement d’une grille extradurale est optimisé en utilisant les réponses évoquées somatiques pour couvrir les zones de douleur. Le mécanisme d’action implique probablement des structures de la moelle épinière, notamment le noyau sympathique spinal et les racines ventrales.
4. Stimulation cérébrale profonde
La DBS est la forme la plus invasive de neuromodulation. Plus précisément, elle consiste à cibler une structure profonde du cerveau. La DBS cible les structures du SNC ; si ces structures sont lésées/maladaptées, une inhibition sous-optimale peut être évidente.
Conclusions du traitement
Le traitement du SPCR peut être difficile et frustrant. Chaque patient sera différent, et une approche individualisée est essentielle. Un traitement précoce agressif doit être mis en avant par le biais d’une approche interdisciplinaire. La plupart des traitements ne sont pas bien documentés dans la littérature fondée sur des preuves. La physiothérapie et l’ergothérapie précoces sont importantes. Le blocage sympathique peut être considéré comme la première technique interventionnelle. La gestion des médicaments, notamment les corticostéroïdes et les bisphosphonates, est mieux documentée dans la littérature. D’autres médicaments adjuvants peuvent être envisagés, comme décrit précédemment. Différentes interventions pharmaceutiques peuvent ensuite être tentées pour essayer d’améliorer les symptômes.
Interventions émergentes/uniques
Le pronostic est meilleur avec un diagnostic et un traitement précoces. Une fois retardé, le SPCR peut se propager de manière proximale dans le membre affecté et dans d’autres zones du corps. Une perte significative de fonction, une atrophie et des contractures peuvent en résulter. Des facteurs non organiques peuvent aggraver le SPRC. À ce titre, la thérapie psychologique peut être un élément important, et peut inclure la thérapie cognitivo-comportementale.
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