Traitement

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Une revue de la littérature donne peu d’essais randomisés et contrôlés de qualité sur le traitement du syndrome de la douleur fémoro-patellaire.1,24 Les études prospectives de suivi à long terme fournissent les données les plus utiles8.-10,25,26 Jusqu’à ce que des essais cliniques randomisés et contrôlés à long terme soient menés, le traitement du syndrome de douleur fémoro-patellaire doit être guidé par la littérature disponible et l’expérience clinique.

EXERCICES ET THÉRAPIE PHYSIQUE

Les exercices pour la douleur fémoro-patellaire sont basés sur les causes musculaires énumérées dans le tableau 1.3,4,6,7,9-11,14-23 Le renforcement des quadriceps est le plus souvent recommandé parce que les muscles quadriceps jouent un rôle important dans le mouvement rotulien. Les étirements de la hanche, des ischio-jambiers, du mollet et de la bandelette iliotibiale peuvent également être importants. La décision d’incorporer ces exercices supplémentaires dépend d’un examen physique précis. (Les exercices utilisés dans le traitement de la douleur fémoro-patellaire sont illustrés dans un document d’information pour les patients qui suit cet article.)

Les patients dévoués peuvent souvent gérer la thérapie physique par eux-mêmes, 20 minutes par jour étant une attente raisonnable. Les conseils d’un kinésithérapeute peuvent être utiles, mais les patients doivent adhérer au programme à domicile recommandé par le thérapeute et ne doivent pas s’attendre à un succès du jour au lendemain. Les patients peuvent ne pas ressentir d’amélioration des symptômes avant six semaines ou beaucoup plus longtemps, et le syndrome peut réapparaître.

Une bonne communication entre le médecin et le thérapeute est importante, mais elle fait malheureusement défaut dans de nombreux milieux médicaux. Le médecin peut améliorer la communication en demandant des mises à jour régulières et écrites de la part du thérapeute, semblables aux rapports attendus d’une référence à un sous-spécialiste.

REPOS RÉLATIF

Dans un premier temps, l’activité du genou doit être réduite, du moins relativement, car la théorie selon laquelle la douleur fémoro-patellaire est un syndrome de surutilisation/surcharge est fondée.5-8 Un patient présentant le signe du cinéphile peut bénéficier du redressement de la jambe ou de la marche périodique selon les besoins. Si le patient est un coureur ou pratique une activité à impact et qu’il insiste pour poursuivre une activité rigoureuse, la natation ou une autre activité aérobique sans impact est une recommandation raisonnable. Par exemple, les machines d’exercice sans impact dites « elliptiques » des clubs de santé sont devenues assez populaires pour fournir une activité aérobique sans impact.

La glace et les médicaments anti-inflammatoires

La glace est le « médicament » anti-inflammatoire le plus sûr, mais son utilisation réussie exige de la discipline. Appliquer de la glace pendant 10 à 20 minutes après l’activité est raisonnable. Une plainte courante est l’inconvénient de tenir un sac de glace sur le genou, mais une simple enveloppe élastique résout ce problème. Un pack de gel congelé, de la glace pilée dans un sac en plastique ou un sac de légumes congelés fonctionnent également bien.

Il n’a pas été démontré de manière concluante que les patients atteints du syndrome de douleur fémoro-patellaire bénéficient des anti-inflammatoires (AINS). Bien que l’on puisse faire la même déclaration à propos de nombreux traitements de la douleur fémoro-patellaire, l’inconvénient des AINS est que leurs effets secondaires potentiels peuvent être plus importants que les effets indésirables de l’application de glace ou des exercices de rééducation. Cependant, compte tenu de la commodité du traitement AINS, un essai judicieux peut valoir la peine.

Manchons et attelles de genou

L’utilisation de manchons et d’attelles de genou chez les patients souffrant de douleurs fémoro-patellaires est controversée.1,5,27 Généralement, les attelles de genou ont un contrefort latéral en forme de C qui empêche la rotule de dévier trop latéralement. Cependant, le mécanisme fémoro-patellaire n’est pas aussi simple, car la rotule se déplace dans plusieurs plans.2,3 Les attelles de genou sont probablement réservées aux patients présentant une subluxation latérale visible à l’œil nu et facilement palpable. Un simple manchon de genou élastique avec une découpe rotulienne peut apporter un certain bénéfice, bien que cela reste non prouvé. L’utilisation d’une attelle ou d’un manchon de genou ne doit pas être considérée comme un substitut aux exercices thérapeutiques.

TAPAGE DU GENOU

Taper la rotule dans une certaine position pour réduire la friction peut être utile, bien que les résultats des études aient varié.18,28-32 Une technique adoptée par certains kinésithérapeutes est connue sous le nom de « taping McConnell ».31 Bien que cette méthode de taping soit utile chez certains patients,28,31,32 l’étude originale qui revendiquait l’efficacité31 était sévèrement limitée par l’absence d’un groupe témoin. Une étude prospective randomisée30 a révélé que le taping McConnell associé à la thérapie physique n’était pas meilleur que la thérapie physique seule. Néanmoins, lorsqu’il est effectué correctement chez des patients sélectionnés, le taping peut offrir un soulagement de la douleur à court terme. La plupart des kinésithérapeutes sont formés au taping et peuvent enseigner aux patients à se mettre eux-mêmes au taping.

Vêtements pour chaussures

Les chaussures d’athlétisme et de marche se sont considérablement améliorées au cours de la dernière décennie, peut-être au point de créer de la confusion tant les choix sont nombreux. D’une manière générale, la qualité et l’âge des chaussures sont plus importants que le nom de la marque. Il n’est pas rare d’entendre des patients déclarer qu’une nouvelle chaussure de qualité a contribué à soulager leur douleur au genou. La plupart des coureurs, par exemple, changent de chaussures tous les 300 à 500 miles. Il serait bénéfique pour le médecin de se familiariser avec un ou deux magasins de chaussures réputés qui offrent un bon service à la clientèle.

SUPPORTS D’ARCHE ET ORTHOTIQUES SUR MESURE

Les supports d’arche ou les orthèses sur mesure peuvent être utiles chez les patients souffrant d’une grande variété de troubles des extrémités inférieures, y compris la douleur fémoro-patellaire33,34. Bien que les raisons ne soient pas tout à fait claires, un support de voûte plantaire peut améliorer la biomécanique des membres inférieurs en prévenant la surpronation en cas de pes planus et en fournissant une base de soutien plus large pour le pied normal ou pes cavus.

Les supports de voûte plantaire en vente libre sont une suggestion initiale raisonnable et relativement peu coûteuse. Les orthèses personnalisées peuvent valoir la peine d’être essayées si un insert en vente libre n’est pas utile, bien que la dépense soit plus importante et que l’efficacité supérieure n’ait pas été clairement établie.

CHIRURGIE

La chirurgie du syndrome de douleur fémoro-patellaire est considérée comme un dernier recours. Une véritable chondromalacie (effilochage du cartilage rétropatellaire) peut se prêter à une intervention chirurgicale arthroscopique pour lisser la surface inférieure de la rotule.35 Malheureusement, la chondromalacie peut revenir.

Si le problème est clairement causé par un alignement latéral excessif, une « libération latérale » est parfois appropriée. Cette procédure consiste à couper le rétinaculum latéral pour réduire la quantité de traction latérale.

Avant de prendre la décision d’effectuer une libération latérale, d’autres options et traitements doivent être envisagés. Par exemple, le médecin doit se demander si l’alignement latéral ne serait pas simplement dû à une bande iliotibiale tendue ou à des muscles quadriceps faibles. Il faut essayer d’appliquer des bandes adhésives sur le genou pour améliorer le glissement médial. Faire porter au patient une chaussure de course de qualité ou un support de voûte plantaire est une autre mesure à essayer avant d’envisager une intervention chirurgicale. Bien que la libération latérale soit efficace chez un groupe de patients sélectionnés, elle est souvent considérée comme une procédure surutilisée, même chez certains chirurgiens orthopédistes.3

RÉSOLUTION SPONTANÉE

Une résolution spontanée de la douleur fémoro-patellaire peut se produire,5,25,36 bien que de nombreux patients aient déjà essayé une approche « attendre et voir » au moment où ils cherchent un traitement médical. La douleur fémoro-patellaire peut être liée au développement musculo-squelettique normal chez certains enfants et adolescents.25,26 Pour cette raison, une approche conservatrice est préférable chez le patient immature sur le plan squelettique.

IMAGERIE

L’imagerie doit être envisagée pour écarter les conditions inhabituelles telles que l’ostéochondrite disséquante, l’infection ou le néoplasme. En général, six semaines d’absence d’amélioration chez un patient compliant, en particulier si les symptômes sont unilatéraux, est une période raisonnable à attendre avant de commander des radiographies sur film simple.

RECOMMANDATIONS DE TRAITEMENT

Une approche conservatrice initiale des patients atteints du syndrome de douleur fémoro-patellaire devrait inclure les mesures suivantes : (1) repos relatif en envisageant un changement temporaire vers une activité aérobique sans impact ; (2) renforcement du quadriceps ; (3) évaluation des chaussures ; et (4) glaçage, surtout après l’activité.

Le traitement définitif doit être individualisé. L’ajout d’un renforcement et d’un étirement de la hanche ou d’un étirement de la bande iliotibiale, des ischio-jambiers et des mollets doit être basé sur un examen physique. L’utilisation d’orthèses en vente libre ou personnalisées doit également être envisagée. L’éducation du patient est essentielle, et il faut donner aux patients des attentes réalistes en matière de traitement.

Même si l’étiologie et le traitement du syndrome de la douleur fémoro-patellaire restent incertains, la bonne nouvelle est que la plupart des patients s’en sortent bien avec un traitement conservateur, surtout s’ils maintiennent une approche disciplinée.