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Chez les patients asymptomatiques présentant une sténose aortique légère à modérée, la survie est similaire à celle des témoins appariés selon l’âge. Le pilier du traitement médical de ces patients est simplement un traitement antibiotique prophylactique approprié pour prévenir l’endocardite. Si la diminution moyenne de la surface valvulaire chez les patients âgés est de 0,12 cm2 par an, elle varie fortement d’un patient à l’autre. Il est donc recommandé de procéder à un suivi fréquent. Dans la plupart des cas, d’autres médicaments peuvent être utilisés librement. Par exemple, même les vasodilatateurs à action directe comme les nitrates et l’hydralazine ne semblent pas avoir d’impact négatif sur l’hémodynamique des patients souffrant de sténose aortique légère à modérée. Bien qu’il n’ait pas été démontré qu’un médicament puisse retarder la progression de la sténose aortique, l’utilisation appropriée de l’aspirine, des inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine, des bloqueurs et des « statines » peut diminuer la mortalité cardiovasculaire chez les patients souffrant d’autres affections cardiovasculaires et est conseillée.

Le traitement des patients âgés atteints de sténose aortique sévère est difficile. Comme mentionné précédemment, le traitement médicalement géré de la sténose aortique sévère a un pronostic lamentable, avec une survie moyenne globale de 3 ans à partir de l’apparition des symptômes. Le remplacement valvulaire chirurgical guérit essentiellement les patients, leur redonnant une espérance de vie presque normale. Cependant, chez les patients âgés, on hésite souvent à recommander le remplacement valvulaire aortique (RVA) en raison de la présence de comorbidités et du risque chirurgical qui en découle. Dans une étude, seuls 59 % des patients âgés présentant une indication de remplacement valvulaire aortique ont été orientés vers la chirurgie. Par rapport aux groupes plus jeunes, les patients âgés présentent un risque accru, avec une mortalité opératoire de 5 % à 10 % pour le RVA et de 15 % à 25 % pour le RVA avec pontage aorto-coronarien. La mortalité est uniformément plus élevée lorsque l’AVR est pratiquée en urgence, ce qui suggère que si le remplacement doit être effectué, il est préférable de le faire tôt, lorsque le patient est plus stable. Bien qu’elles soient sujettes à un biais de sélection important, de nombreuses séries chirurgicales font état de survies à 3 ans supérieures à 80 %, même chez les octogénaires. Ainsi, chez certains patients âgés atteints de sténose aortique sévère, le remplacement chirurgical de la valve semble améliorer la survie.

La prise en charge médicale des patients atteints de sténose aortique critique doit être considérée comme un soin strictement palliatif — puisqu’il n’a pas été démontré qu’un traitement pouvait modifier son évolution maligne. De plus, une telle thérapie nécessite un suivi clinique fréquent et une compétence clinique considérable. Chez les patients âgés atteints de sténose aortique critique qui ne sont pas des candidats à la chirurgie, le traitement médical doit commencer par une stricte limitation de l’activité physique. En outre, un examen minutieux des médicaments du patient doit être effectué. Le patient atteint d’une sténose aortique sévère est relativement « fixe en postcharge et dépendant en précharge » – ce qui signifie que le débit cardiaque n’augmente pas avec la réduction de la postcharge. Ainsi, tous les agents réduisant la postcharge (inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine, inhibiteurs calciques, bloqueurs) sont contre-indiqués. Cependant, chez les patients présentant une sténose aortique légère à modérée, les vasodilatateurs tels que l’hydralazine peuvent augmenter le débit cardiaque. Les nitrates et les diurétiques peuvent être utilisés pour traiter l’angine et la congestion, mais avec beaucoup de précautions, car ils peuvent provoquer une diminution du débit cardiaque. Une thérapie qui peut avoir un impact significatif sur la qualité de vie est la restauration du rythme sinusal normal pour les patients qui décompensent avec le développement de la fibrillation auriculaire. Malheureusement, alors que 25 % des patients âgés atteints de sténose aortique développent une fibrillation auriculaire, seule une minorité d’entre eux peut être ramenée avec succès à un rythme sinusal normal. Chez ces patients, une utilisation agressive d’antiarythmiques pour maintenir un rythme sinusal normal doit être envisagée.

La valvuloplastie percutanée par ballonnet est un concept séduisant pour traiter les patients sévèrement symptomatiques atteints de sténose aortique critique qui ne sont pas de bons candidats à la chirurgie. En effet, la procédure entraîne souvent une amélioration de l’hémodynamique ainsi qu’une amélioration des symptômes. Malheureusement, la valvuloplastie par ballonnet souffre de taux de resténose extrêmement élevés, 50 à 75 % des patients présentant des symptômes dans les six mois. En outre, de nombreux centres signalent des taux de mortalité et de complications liés à l’intervention de 10 à 25 %.