Par Jasmine Nee et Martin Fried, MD

Peer Reviewed

LEARNING OBJECTIVES

1. Qu’est-ce que l’acidose lactique associée à la metformine ?
2. Comment une acidémie sévère conduit-elle à une lésion rénale aiguë ?
3. Comment traiter l’acidose lactique associée à la metformine ?

Résumé du cas

Le patient est un homme de 40 ans avec une dépendance à l’alcool et un diabète de type II qui s’est présenté aux urgences pour une intoxication alcoolique. Après être arrivé hémodynamiquement stable avec des laboratoires rassurants, il devient tachypnéique, confus et léthargique quelques heures plus tard. À ce moment-là, il a admis avoir pris « quelques » pilules de metformine dans une tentative de suicide. Le gaz du sang artériel était significatif pour un pH < 6,8 et un lactate > 22 mg/dL. En raison de cette décompensation, il a été intubé, admis à l’unité de soins intensifs médicale et mis sous hémodialyse via un cathéter d’hémodialyse nouvellement placé. Il est ensuite passé à l’hémofiltration veino-veineuse continue, après quoi son acidose lactique s’est résorbée. À l’arrêt de l’hémodialyse, cependant, la créatinine du patient a continué à augmenter régulièrement, il a donc été transféré en médecine générale pour une prise en charge supplémentaire.

À l’arrivée en médecine générale, une analyse initiale des urines a montré une hématurie avec des globules rouges et des plâtres granuleux, mais pas de plâtres de globules rouges. Étant donné que le diagnostic n’était pas clair, une biopsie rénale a été effectuée et a révélé une nécrose tubulaire aiguë recouvrant un dépôt mésangial d’IgA, ce qui correspond à une lésion rénale aiguë dans le cadre d’une néphropathie à IgA récemment diagnostiquée. On a pensé que la nécrose tubulaire aiguë était le résultat d’une hypotension induite par l’acidémie. Les taux de créatinine du patient ont continué à baisser régulièrement et il a été renvoyé chez lui avec des plans de suivi rénal et psychiatrique.

DISCUSSION

1. Qu’est-ce que l’acidose lactique associée à la metformine ?

La metformine, un biguanide antihyperglycémique, est un médicament pour diabétiques couramment utilisé qui augmente l’utilisation du glucose en favorisant la liaison de l’insuline aux récepteurs de l’insuline dans le foie. Normalement, la metformine est filtrée au niveau du glomérule et excrétée dans l’urine sous sa forme non métabolisée.1 À la dose correcte, la metformine ne modifie pas de manière significative les concentrations d’insuline et entraîne rarement une hypoglycémie. Cependant, chez un sous-ensemble de patients, la metformine peut s’accumuler jusqu’à des niveaux dangereux et entraîner une acidose lactique associée à la metformine (MALA). Les patients présentant un risque accru d’acidose lactique sont ceux qui sont déshydratés en raison de vomissements ou d’une mauvaise prise orale et ceux qui souffrent d’insuffisance cardiaque, d’insuffisance respiratoire, d’abus d’alcool, d’insuffisance hépatique ou d’antécédents d’insuffisance rénale chronique (IRC). Les patients peuvent également présenter une MALA après avoir fait une surdose intentionnelle de metformine dans une tentative de suicide.

En général, l’acidose lactique peut être classée en deux catégories en fonction de l’étiologie. L’acidose lactique de type A résulte d’une mauvaise perfusion tissulaire secondaire à un choc, tandis que l’acidose lactique de type B résulte d’une accumulation d’acide lactique secondaire à des médicaments spécifiques (par exemple, les biguanides, les salicylates, l’isoniazide, l’albutérol) ou à des cancers (par exemple, le lymphome, la leucémie). Une mise en garde importante concerne le choc septique, l’une des causes les plus courantes de choc, qui commence souvent par une acidose lactique de type A due à une hypoperfusion, mais qui peut persister en tant que processus de type B en raison d’une altération de la phosphorylation oxydative. À des concentrations excessives, la metformine entraîne une acidose lactique de type B par deux mécanismes. Premièrement, la metformine inhibe le complexe I de la chaîne respiratoire mitochondriale, limitant la respiration oxydative et l’activité du cycle de l’acide citrique. Cela bloque donc la néoglucogenèse hépatique, favorise le passage d’un métabolisme aérobie à un métabolisme anaérobie, ainsi que l’accumulation d’acide lactique et de ses substrats. Dans ce cas, l’acidose lactique doit être considérée comme une réponse à des niveaux très bas de production d’énergie. Deuxièmement, la metformine favorise la conversion du glucose en lactate dans le lit splanchnique de l’intestin grêle.

En termes de valeurs de laboratoire notables, un gaz du sang artériel initial chez les patients atteints de MALA montrera souvent un pH profondément bas (c’est-à-dire < 7,0), un faible taux de bicarbonate (c’est-à-dire < 10 mEq/L) et un taux de lactate élevé (c’est-à-dire > 20 mg/dL). Un taux de lactate excessif, en particulier en présence d’une IRC, peut produire un trou anionique anormalement élevé. Les patients peuvent également présenter une leucocytose marquée avec une bandémie.

2. Comment une acidémie sévère conduit-elle à une lésion rénale aiguë ?

Traditionnellement, on pense que l’acidose métabolique est une conséquence de l’insuffisance rénale. Cependant, dans des situations comme le MALA, l’acidémie elle-même peut être le coupable de la lésion rénale aiguë. De manière générale, l’acidémie sévère endommage de multiples systèmes organiques avec des manifestations neurologiques, cutanées, cardiaques, rénales, gastro-intestinales et hématologiques. Parmi celles-ci, les lésions rénales aiguës résultent de deux processus principaux : (1) l’hypoperfusion rénale et (2) une réduction directe du DFGe qui est indépendante de la perfusion rénale.

Le premier processus découle des effets cardiaques de l’acidémie sévère. Les patients atteints de MALA peuvent entrer dans un état de choc, développant une hypothermie et une hypotension, dans les 3 heures suivant la présentation. Cliniquement, les patients présentent des signes de détresse respiratoire, comme une hyperventilation avec respiration de Kussmaul, un mécanisme de compensation respiratoire pour une acidose métabolique sévère. L’hypotension résulte d’une vasodilatation, d’une faible contractilité cardiaque et d’une poussée de catécholamines qui entraîne une arythmie et une réduction du débit cardiaque. L’état de choc réduit la perfusion des reins et entraîne une lésion rénale aiguë prérénale.

Le second processus repose sur l’idée que la présence d’une acidose non rénale, comme l’acidose lactique ou l’acidose respiratoire, peut aggraver la rétention des anions organiques et supprimer la production de bicarbonate dans les tubules rénaux. En cas d’acidémie sévère, les mécanismes de régulation rénale destinés à corriger le déséquilibre acide-base peuvent ironiquement intensifier l’acidose métabolique, favoriser la fibrose interstitielle et exacerber la maladie rénale chronique existante. Bien que les détails de cette réponse ne soient pas encore clairs, les théories proposées incluent une lésion tubulo-interstitielle médiée par l’endothéline et une activation persistante du système rénine-angiotensine.

Les 2 processus mentionnés ci-dessus ont des physiopathologies distinctes, mais ils peuvent être considérés comme des composants clés dans un cercle vicieux de détérioration de la fonction rénale et de l’acidose métabolique. L’atteinte rénale aiguë secondaire à l’acidémie peut encore aggraver l’acidose lactique, qui contribue à son tour à l’atteinte rénale aiguë prérénale.

3. Comment traitez-vous l’acidose lactique associée à la metformine ?

À l’heure actuelle, le traitement recommandé pour la MALA se limite à des mesures de soutien, comme l’administration de charbon actif après une ingestion aiguë de metformine et la sécurisation des voies respiratoires, de la respiration et de la circulation du patient. En cas d’acidose avec un pH < 7,10, les patients peuvent recevoir une perfusion de bicarbonate de sodium, bien que cette pratique reste controversée. Les autres traitements de soutien comprennent l’administration de norépinéphrine pour l’hypotension et de liquides chauds et de couvertures pour l’hypothermie. Si un soutien cardiaque supplémentaire est justifié, les patients peuvent également recevoir de la vasopressine.

Plus controversée dans le traitement du MALA est l’utilisation de l’hémodialyse, qui est largement réservée aux patients présentant une acidose profonde, une maladie rénale existante ou une maladie critique comorbide. Il a été démontré que l’hémodialyse corrige efficacement les perturbations acido-basiques associées à la metformine et élimine plus efficacement la metformine. Environ 85 % des patients sont capables de revenir à un niveau thérapeutique normal de metformine avec un total de 15 heures d’hémodialyse. Cependant, un traitement prolongé favorise l’accumulation intracellulaire de la metformine. Une fois l’hémodialyse terminée, la redistribution peut entraîner un rebond indésirable des concentrations sériques de metformine. Compte tenu de ce risque post-hémodialyse, il est important d’envisager la transition des patients stables sur le plan hémodynamique vers une thérapie de remplacement rénal continue (CRRT) ou une hémodialyse intermittente pour une gestion protectrice, comme cela a été observé chez notre patient.

SUMMAIRE

L’ALM est l’un des effets secondaires les plus dangereux de la metformine qui peut entraîner une insuffisance rénale grave avec un taux de mortalité alarmant estimé à 25-50%.1,13 Aux niveaux thérapeutiques normaux, la metformine fonctionne pour réduire la production hépatique de glucose et augmenter la sensibilité à l’insuline. Cependant, à des concentrations excessives, la metformine peut induire une acidémie sévère par le biais d’une acidose lactique de type B. Ainsi, tout patient atteint de diabète de type II sous metformine présentant un trou anionique métabolique nettement élevé et un taux de lactate élevé doit être fortement considéré comme un cas de MALA. Indépendamment de l’étiologie de l’acidose, l’acidémie sévère affecte négativement de multiples systèmes organiques et altère la réponse aux catécholamines natives et exogènes, ce qui doit être pris en compte lors du traitement. Le traitement actuel du MALA est axé sur des mesures de soutien pour les patients en détresse respiratoire ou en état de choc et sur des thérapies visant à réduire les concentrations sériques de lactate et de metformine, ce qui peut inclure l’hémodialyse et l’EERC. En gardant tout cela à l’esprit, une réflexion approfondie doit être menée avant de prescrire ou d’administrer de la metformine à des patients présentant des facteurs de risque de MALA, plus particulièrement une insuffisance rénale modérée à sévère, une insuffisance cardiaque ou respiratoire, des antécédents d’acidose lactique, une infection sévère ou une mauvaise perfusion tissulaire, et une fonction hépatique anormale.

Dr. Jasmine Nee, est une étudiante en troisième année de médecine à la faculté de médecine de NYU

Le Dr Martin Fried est un résident médical en chef à NYU Langone Health

Révisé par Kevin Felner, MD, professeur associé, division des soins pulmonaires/critiques, département de médecine, NYU Langone Health

Image avec l’aimable autorisation de Wikimedia Commos

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