Résultat de l’ablation de l’endomètre Novasure chez les femmes présentant des saignements menstruels abondants avec ou sans dysménorrhée, y compris celles dont la longueur de la cavité utérine est supérieure à 6.5 cm

Abjectif

Evaluer les résultats de la procédure d’ablation de l’endomètre Novasure chez les patientes présentant des saignements menstruels abondants, avec ou sans dysménorrhée, y compris les femmes dont la longueur de la cavité utérine est supérieure à 6,5 cm.

Méthodes

Une étude de cohorte rétrospective analysant les résultats de la procédure chez 100 femmes sur une période de quatre ans. Les principaux résultats étaient l’aménorrhée, la réduction des saignements menstruels, la persistance de règles abondantes et l’hystérectomie. Les taux de réussite ont été comparés à ceux de la littérature publiée.

Résultats

L’intervention Novasure a été réalisée chez 100 femmes ; 91 avec une longueur de cavité utérine de 4-6,5 cm (groupe A) et 9 femmes avec une longueur de cavité utérine > 6,5 cm (groupe B). Trois femmes du groupe A ont été perdues lors du suivi. Une dysménorrhée a été signalée chez 29 (32,9%) femmes du groupe A et chez 5 (55,6%) femmes du groupe B. Dans le groupe A, les taux d’aménorrhée, de règles plus légères et d’hystérectomie étaient respectivement de 89,8%, 9,1% et 1,1%, contre 55,6%, 22,2% et 22,2% dans le groupe B. Deux des 3 femmes qui ont dû subir une hystérectomie souffraient de dysménorrhée. Le taux d’échec chez les femmes présentant des règles abondantes sans dysménorrhée était de 1/63 (1,59%) par rapport à 2/34 (5,9%) chez les femmes présentant des règles abondantes et une dysménorrhée.

Conclusions

La procédure d’ablation de l’endomètre Novasure est un traitement très efficace des saignements menstruels abondants avec et sans dysménorrhée chez les femmes ayant complété leur famille. Bien que le taux de réussite soit plus faible chez les femmes dont la longueur de la cavité utérine est marginalement supérieure à 6,5 cm, le résultat reste acceptable.

Keywords

Ablation endométriale, Novasure, saignements menstruels abondants, dysménorrhée, longueur de la cavité utérine

Introduction

Les saignements menstruels abondants (HMB) sont un problème de santé courant et peuvent être associés à une anémie ferriprive affectant la qualité de vie de nombreuses femmes. Les problèmes de HMB peuvent être plus compliqués lorsqu’ils sont associés à la dysménorrhée. Traditionnellement, la prise en charge médicale du HMB est le traitement de première intention. Malheureusement, de nombreuses options peuvent être associées à des effets secondaires hormonaux ou à un manque d’efficacité, ce qui conduit à l’abandon du traitement médical et à la nécessité d’interventions chirurgicales. Les interventions chirurgicales les plus courantes chez les femmes qui ont complété leur famille sont l’ablation de l’endomètre ou l’hystérectomie. Une hystérectomie sera efficace à 100% en termes d’arrêt des pertes sanguines et de la dysménorrhée, mais il s’agit d’une opération substantielle et invasive, avec une longue période de récupération et des effets secondaires.

L’ablation de l’endomètre implique une grande variété de méthodes pour détruire la couche basale de l’endomètre sous guidage hystéroscopique . Il a été constaté que les nouvelles techniques d’ablation de « deuxième génération » impliquent une durée d’intervention chirurgicale plus courte, une incidence moindre de surcharge liquidienne, de perforation utérine, de lacérations cervicales et d’hématomètre, par rapport à l’ablation de première génération . De manière critique, les patientes recevant une ablation avec les nouvelles techniques d’ablation de l’endomètre ont rapporté moins d’incidence de chirurgie supplémentaire ou d’hystérectomie lors du suivi de 10 ans .

Le système d’ablation de l’endomètre Novasure (NEA) est destiné à l’ablation de la muqueuse endométriale de l’utérus chez les femmes préménopausées présentant des saignements excessifs dus à des causes bénignes et pour lesquelles la procréation est terminée. La procédure NEA implique l’application d’une énergie électrique de radiofréquence bipolaire et cette procédure est généralement réalisée sous anesthésie générale. L’utilisation du dispositif NEA est exceptionnellement bien acceptée par les gynécologues (> 98%) . La NEA est une forme efficace d’ablation de l’endomètre, avec des taux de réussite en termes d’aménorrhée allant de 30 à 75 %, selon la durée du suivi, et très peu de patientes présentent des ménorragies à 12 mois (3,9 %). Il existe encore un débat sur la meilleure prise en charge des femmes souffrant de dysménorrhée et de HMB, en particulier pour celles qui ont une grande cavité utérine. On a constaté qu’une longueur de cavité utérine de > 10 cm était associée à des taux plus élevés de dysménorrhée et à un IMC plus élevé . Campbell, Monaghan & Parker ont conclu d’une étude rétrospective que les femmes avec des cavités utérines plus longues étaient moins susceptibles d’être satisfaites de la procédure NEA . Cependant, Lee et Kadra ont rapporté qu’il n’y avait pas de différence dans les taux de réussite de l’utilisation de la procédure NEA en termes de longueur et de largeur de l’utérus et ils ont inclus des participants avec une longueur utérine totale jusqu’à 12 cm . En outre, l’ablation de l’endomètre est plus efficace pour obtenir l’aménorrhée, et le niveau de satisfaction des patientes est plus élevé chez les femmes sans dysménorrhée. Les femmes souffrant de dysménorrhée peuvent bénéficier de la combinaison de l’ablation de l’endomètre avec l’insertion d’un DIU au lévonorgestrel (Mirena) .

La présente étude vise à évaluer les résultats de la procédure NEA chez les femmes ayant une longueur de cavité utérine marginalement plus grande avec et sans dysménorrhée.

Méthode

Il s’agit d’une revue rétrospective de 100 patientes consécutives qui ont subi une NEA pour HMB avec ou sans dysménorrhée à l’hôpital privé de Darwin en Australie sur une période de quatre ans. Toutes les procédures ont été réalisées par l’auteur correspondant (NG). Cette étude a reçu l’approbation éthique du comité consultatif médical de l’hôpital privé de Darwin.

Aucune des patientes n’a reçu de préparation endométriale préopératoire. La majorité des patientes ont été admises en tant que procédure de jour et ont été libérées le même jour, à l’exception de quelques femmes qui étaient originaires de communautés éloignées et ont donc été programmées pour un séjour d’une nuit.

Préopératoirement, toutes les patientes ont subi une évaluation approfondie comprenant les antécédents médicaux, un examen physique et une échographie pelvienne. Les femmes présentant les antécédents suivants n’ont pas été proposées à l’AEN : désir de grossesse future, saignement récent lié à la grossesse, ablation antérieure de l’endomètre, infection pelvienne active, césarienne antérieure du segment supérieur et myomectomie transmurale antérieure. En outre, les résultats d’échographie pelvienne suivants constituaient des critères d’exclusion : anomalie congénitale de l’utérus, utérus très large dû à des fibromes, longueur utérine totale > 12 cm, pathologie endométriale maligne ou prémaligne suspectée (à moins qu’une biopsie endométriale préopératoire n’ait exclu une hyperplasie endométriale ou une malignité).

Les notes cliniques des patientes ont été analysées rétrospectivement et enregistrées dans une base de données. Les données recueillies comprenaient l’âge, la parité, le mode d’accouchement antérieur, le schéma de saignement menstruel, la présence de HMB ou de dysménorrhée et les résultats de l’échographie pelvienne, notamment la taille de l’utérus et la présence de fibromes ou de polypes. Les résultats opératoires recueillis comprenaient la longueur et la largeur de la cavité utérine et la présence de polypes ou de fibromes sous-muqueux. Toutes les femmes ont subi un curetage endométrial peropératoire immédiatement avant l’ablation. Tous les matériaux obtenus ont été envoyés pour une évaluation histologique.

Les évaluations postopératoires initiales ont été effectuées à 6-12 semaines. Les suivis ultérieurs pour l’évaluation de l’aménorrhée et d’autres résultats ont été effectués lors de visites cliniques supplémentaires ou par contact téléphonique. Les participants ont été évalués pour les changements dans le profil de saignement, y compris l’aménorrhée, la réduction des saignements menstruels, le HMB et la dysménorrhée.

Les données ont été analysées avec des statistiques descriptives pour déterminer le taux de réussite de la procédure de NEA dans la gestion des femmes ayant des règles abondantes avec ou sans dysménorrhée. Les femmes ayant une longueur de cavité > 6,5 cm ont été analysées séparément. La procédure était considérée comme un échec si les femmes ne déclaraient aucun bénéfice de la NEA ou nécessitaient une hystérectomie pour leur(s) problème(s) de règles.

Résultats

La procédure de Novasure a été réalisée chez 100 femmes consécutives ; 91 avec une longueur de cavité utérine de 4-6,5 cm (groupe A) et 9 femmes avec une longueur de cavité utérine > 6,5 cm (groupe B). Dans le groupe B, 7 femmes avaient une longueur de cavité utérine mesurant 7 cm, et 2 participantes mesuraient 7,5 cm. Trois femmes ont été perdues de vue dans le groupe A. Les patientes ont été adressées par leur médecin généraliste local lorsque différents traitements médicaux n’ont pas réussi à traiter leur HMB. En outre, le dispositif intra-utérin Mirena n’a pas réussi chez 17% des patientes.

Caractéristiques des patientes

Le tableau 1 décrit les caractéristiques démographiques des participantes en termes d’âge, d’antécédents obstétriques et de caractéristiques gynécologiques, y compris la présence de fibromes et de polypes endométriaux dans les deux groupes. La dysménorrhée a été signalée chez 32,9 % des femmes du groupe A et 55,6 % de celles du groupe B. Au total, 10 (10 %) femmes ont eu un DIU Mirena inséré en peropératoire. Hormis de légères douleurs de type menstruel, aucune patiente n’a présenté de complications telles que perforation utérine, hémorragie peropératoire, lésion intestinale ou vésicale, infection utérine ou hématome. L’histologie des échantillons d’endomètre a confirmé qu’il n’y avait aucune incidence d’hyperplasie endométriale ou de malignité.

Suivi

La durée moyenne du suivi de toutes les participantes était de 72,2 semaines (écart-type-61,6 semaines) ; trois patientes du groupe A ont été perdues de vue. Les patients du groupe B ont eu une durée de suivi significativement plus courte (75,08 semaines contre 40,54 semaines ; t (1,53), p = 0,001) (tableau 2).

Syndrome de stérilisation tubaire post-ablation

Vingt patientes (20%) au total avaient subi une ligature tubaire (TL) préopératoire, trois participantes avaient subi une TL peropératoire et huit autres participantes avaient subi une salpingectomie bilatérale au moment de la NEA. Aucune patiente n’a développé de syndrome de stérilisation tubaire post-ablation.

Les taux de réussite et d’échec de Novasure

Sur les 97 femmes pour lesquelles des données de suivi étaient disponibles, 84 (86,6%) ont signalé une aménorrhée, 10 (10,3%) ont signalé des saignements plus légers ou des taches et 3 (3,1%) ont dû subir une hystérectomie. Un test t sur échantillon indépendant a montré que la longueur de la cavité utérine était inversement proportionnelle à la probabilité d’obtenir une aménorrhée (t = 1,06, p = 0,045). Un test de Chi-deux a confirmé ces résultats et a montré qu’il existait une différence significative en matière d’aménorrhée dans le groupe A (89,8 %) par rapport au groupe B (55,6 %) (X2 = 8,34, p = 0,004). Les femmes du groupe B étaient plus susceptibles de signaler des taches ou des saignements légers (22,2 %) que celles du groupe A (9,1 %), mais cette différence n’était pas statistiquement significative. Au total, trois femmes (3,1 %) ont subi une hystérectomie à la suite de l’AEN, une du groupe A et les deux autres du groupe B. La femme du groupe A présentait une cavité de 5 cm, une dysménorrhée et un HMB ainsi qu’un fibrome sous-muqueux de 2 à 3 cm (confirmé par histologie) avec 2 = 11,59, p = 0,003). Deux des trois femmes qui ont dû subir une hystérectomie présentaient une dysménorrhée, ce qui n’était pas statistiquement significatif. Une seule des trois femmes qui ont dû subir une hystérectomie avait un Mirena inséré pendant la NEA, elle présentait une HMB et une dysménorrhée (tableau 3).

Vingt-sept des 34 (79,4 %) femmes présentant une HMB et une dysménorrhée ont atteint l’aménorrhée et 5 autres (14,7 %) ont signalé des saignements menstruels plus légers/des taches et 2 (5,9 %) ont dû subir une hystérectomie. En comparaison, 63 femmes souffrant de HMB et ne souffrant pas de dysménorrhée, 57 (90,5 %) ont atteint l’aménorrhée, 5 (8 %) ont eu des pertes menstruelles et une femme a dû subir une hystérectomie (1,5 %). Cependant, les différences de groupe n’étaient pas statistiquement significatives pour les femmes avec ou sans dysménorrhée en termes d’aménorrhée (X2 = 2,32, p = 0,13) ou de spotting (X2 = 2,07, p = 0,35). Deux femmes sur trois ayant nécessité une hystérectomie ont également présenté une dysménorrhée, mais cela n’était pas statistiquement significatif (X2 = 1,29, p = 0,26).

Insertion peropératoire d’un DIU Mirena et dysménorrhée

Un total de 10 femmes ont eu un DIU Mirena inséré en peropératoire car certaines patientes avaient besoin d’une contraception et/ou présentaient une dysménorrhée préopératoire. Sur ces 10 femmes, Mirena a été inséré chez 9,5 % (6/63) de celles présentant une HMB sans dysménorrhée et 11,8 % (4/34) de celles présentant une dysménorrhée. Il n’y avait pas de relation significative entre la pose du DIU Mirena et la présence de dysménorrhée (X2 = 2,16, p = 0,14). Les femmes qui n’ont pas eu recours à l’insertion d’un DIU Mirena pendant la procédure d’AEN étaient plus susceptibles de signaler une aménorrhée lors du suivi (n = 69, 92%), par rapport à celles ayant eu recours à l’insertion d’un DIU Mirena (n = 15 ; 71,4% ; X2 = 6,35, p = 0,01) (Tableau 4).

Discussion

L’ablation endométriale est une procédure qui peut améliorer une gamme de résultats de santé et la qualité de vie de nombreuses femmes souffrant de HMB. La méthode NEA est une procédure sûre et efficace, avec une bonne acceptabilité par les patients et des résultats bénéfiques en termes d’aménorrhée, de réduction de la dysménorrhée et de faibles taux d’échec nécessitant une hystérectomie .

Le taux global d’aménorrhée dans la présente étude était de 86,6% et il était encore plus élevé chez les femmes du groupe A (89,8%). Nous signalons que pour les femmes dont la longueur de la cavité utérine était supérieure à 6,5 cm (groupe B), le taux d’aménorrhée était réduit (55,6 %), cependant ce taux était encore comparable aux taux d’aménorrhée publiés dans la littérature récente (tableau 4). En comparaison avec la littérature pertinente, une étude a évalué l’utilisation de l’AEN chez les femmes ayant une longueur utérine totale > 10 cm et a rapporté un taux d’aménorrhée de 51,9 %, ce qui est inférieur à celui de la présente étude . Le taux de réussite chez les femmes avec une longueur de cavité endométriale de 4-6,5 cm, une longueur de cavité endométriale supérieure à 6,5 cm et globale était respectivement de 98,9%, 77,8% et 96,9%.

Au total, seulement 3,1% de l’étude a nécessité une hystérectomie postopératoire. Deux de ces trois femmes faisaient partie du groupe B avec une cavité utérine > de 6,5 cm de longueur, bien que ce groupe ne comprenait que 9 patientes. Notre étude a rapporté un taux plus faible d’hystérectomie (1,1%) chez les femmes avec une longueur de cavité utérine entre 4-6,5 cm par rapport à la littérature publiée (4,0-8,9%), cependant il y avait un taux plus élevé d’hystérectomie lorsque la longueur de la cavité utérine était > 6,5 cm (22,2%).

Malgré l’incidence élevée de femmes ayant une dysménorrhée dans notre étude 35,1% (34/97), nous avons rapporté un taux de réussite élevé. Le taux de réussite global était de 96,9 (94/97) et pour les femmes ayant à la fois des règles abondantes et douloureuses, il était de 94,1% (32/34). Le DIU Mirena n’a été inséré que chez 10,3% (10/97) de toutes les patientes, 9,5% dans le groupe A et 11,8% dans le groupe B. Une dysménorrhée a été signalée chez la seule femme du groupe A qui a dû subir une hystérectomie. En outre, l’une des deux femmes du groupe B qui a dû subir une hystérectomie a également signalé une dysménorrhée et s’est fait poser un DIU Mirena pendant la procédure d’AEN. Ainsi, dans notre étude, le taux d’échec était de 3,1% chez les femmes ayant uniquement des règles abondantes et de 5.9% chez les femmes ayant des règles abondantes et douloureuses. Nos résultats se comparent favorablement à ceux d’une étude récente comparant les résultats de l’AEN seule par rapport à l’AEN et à l’insertion d’un DIU Mirena chez les femmes souffrant de HMB et de dysménorrhée, qui a rapporté qu’une seule femme ayant bénéficié de l’AEN et de l’insertion de Mirena a dû subir une hystérectomie, mais que 24% des femmes ayant bénéficié de l’AEN seule ont dû subir une hystérectomie .

Nous reconnaissons les limites de notre étude étant rétrospective, la courte période de suivi et le nombre relativement faible de patients, en particulier dans le groupe de femmes avec des utérus marginalement grands.

Conclusion

Cette étude rétrospective sur un seul site et un seul chirurgien a démontré que l’AEN est une méthode efficace d’ablation de l’endomètre chez les femmes ayant des règles abondantes. En outre, elle présente un taux de réussite acceptable chez les femmes ayant des règles abondantes et des dysménorrhées et chez celles qui ont un utérus de taille marginale avec une longueur de cavité utérine allant jusqu’à 7,5 cm.

Disclosure

Aucun des auteurs n’a divulgué d’informations.

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