Abstract
Dans les cas de RCC avec invasion du foie, l’hépatectomie partielle est connue pour fournir une meilleure chance de survie aux patients. Pour cette raison, une résection complète avec une marge chirurgicale nette est considérée comme nécessaire pour obtenir un résultat favorable. La manœuvre de suspension antérieure du foie s’est avérée extrêmement utile lors de l’hémihepatectomie dans ce type rare de RCC. Un homme de 63 ans a été diagnostiqué avec un grand carcinome rénal droit. La tumeur mesurait 10 cm de diamètre avec un thrombus tumoral vers la veine cave inférieure (VCI). De plus, nous avons observé une infiltration directe dans le foie. Nous avons tenté une embolisation préopératoire de la veine porte (PVE) pour préserver le volume et la fonction du foie résiduel après la lobectomie droite. Après PVE, le volume réséqué a diminué de 921 cm3 (71%) à 599 cm3 (53,4%). Pendant l’intervention, une sonde nasogastrique a été placée dans l’espace rétrohépatique pour la manœuvre de suspension du foie selon la manœuvre originale de Belghiti après dissection de l’artère et de la veine rénales. Après la section du parenchyme hépatique exposant la veine cave, les veines hépatiques droites ont été sectionnées en toute sécurité à l’aide d’une agrafeuse vasculaire ; une néphrectomie et une hémihépatectomie droites ont été réalisées. Le patient s’est rétabli sans complications hépatiques ou urinaires postopératoires et est resté exempt de récidive locale et de toute métastase de novo depuis 18 mois.
1. Introduction
Approximativement 20 à 30% des patients atteints de carcinome rénal (RCC) présenteraient des métastases au moment du diagnostic et des métastases à distance après une intervention chirurgicale pour la tumeur primaire . L’indication pour les patients atteints de CCR métastatique (CCRm) reste controversée. Conti et al. ont signalé que la survie médiane des patients ayant subi une néphrectomie cytoréductrice s’est améliorée de 13 à 19 mois à l’ère de la thérapie ciblée, tandis que la survie des patients n’ayant pas subi de néphrectomie cytoréductrice a légèrement augmenté (de 3 à 4 mois) . D’autre part, une intervention chirurgicale est pratiquée pour le CCR localement avancé. Pour le CCR impliquant les organes adjacents, l’ablation en bloc du rein et de l’organe impliqué est nécessaire pour contrôler le cancer. En cas d’atteinte hépatique, l’hépatectomie partielle offre de meilleures chances de survie ; par conséquent, une résection complète avec une marge chirurgicale nette est nécessaire pour obtenir un résultat favorable. Cependant, en cas d’hépatectomie majeure de grand volume, le taux d’insuffisance hépatique est relativement élevé en l’absence de manipulation préopératoire pour préserver le volume et la fonction du foie. En particulier, l’hépatectomie majeure après une chimiothérapie polychimiothérapeutique de longue durée a entraîné un risque élevé de morbidité et de mortalité post-hépatectomie dans le cas de métastases hépatiques provenant d’un carcinome colorectal. L’embolisation préopératoire de la veine porte (PVE) est une intervention radiologique idéale pour induire une hypertrophie du foie résiduel et éviter une insuffisance hépatique postopératoire. Cette stratégie péri-opératoire en deux étapes de PVE et d’hépatectomie majeure est également nécessaire dans le cas d’une résection combinée avec néphrectomie droite et chimiothérapie néoadjuvante pour un grand RCC. Bien que la mobilisation de la face latérale du foie droit soit une procédure standard, il est difficile de la mobiliser dans le cas où un grand RCC est impliqué et que le foie droit est soulevé vers la paroi abdominale ventrale ou le diaphragme. Une autre approche sûre pour l’hépatectomie droite avec néphrectomie est donc nécessaire pour éviter le risque opératoire d’hémorragie massive. L’approche antérieure appliquant la manœuvre de suspension du foie (LHM) a été rapportée comme étant une option utile pour de tels cas.
Dans le présent rapport, nous avons rencontré un cas rare de RCC de stade avancé avec invasion hépatique directe. Nous rapportons ici qu’une chirurgie collaborative bien planifiée avec des chirurgiens hépatiques a été réalisée avec succès en combinant la dernière chimiothérapie néoadjuvante, le PVE préopératoire et l’approche antérieure utilisant le LHM.
2. Présentation du cas
Un homme de 63 ans s’est présenté dans un hôpital privé se plaignant d’une hématurie brute asymptomatique. La tomodensitométrie (CT) a montré une tumeur hypervasculaire affectant le rein droit. La tumeur mesurait 10 cm de diamètre avec un thrombus tumoral vers la veine cave inférieure (VCI) (Figure 1(A)). En outre, une infiltration directe dans le foie a été observée (Figure 2(a)). Des métastases ganglionnaires régionales, des métastases pulmonaires multiples (Figure 1(B)) et des métastases intramusculaires du muscle fémoral gauche (Figure 1(F)) ont également été observées (stade clinique T4N1M1). Le patient a été référé à notre hôpital pour traitement. Initialement, l’indication d’une néphrectomie cytoréductrice était douteuse ; par conséquent, nous avons administré un traitement préchirurgical par axitinib selon notre protocole décrit précédemment. Un mois de traitement a permis de raccourcir le thrombus tumoral et de rétrécir le site primaire (Figure 1(C)) ; cependant, l’invasion du foie avait progressé (Figure 2(b)). Les métastases pulmonaires et intramusculaires étaient contrôlables (figures 1(D) et 1(G)). Malgré une augmentation de la dose d’axitinib, l’infiltration hépatique s’est révélée s’aggraver à 2 mois du traitement initial (figure 2(c)). Par conséquent, nous avons envisagé une intervention chirurgicale immédiate avec néphrectomie droite en bloc et hémihépatectomie. Après discussion avec les chirurgiens hépatiques, nous avons tenté une PVE périopératoire pour préserver le volume et la fonction hépatiques résiduels après lobectomie droite (y compris la tumeur envahie) en tenant compte de la détérioration fonctionnelle hépatique induite par la chimiothérapie et du risque élevé d’hépatectomie majeure.
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La politique du département de chirurgie de notre institut exige que le taux de rétention du vert d’indocyanine à 15 minutes (ICGR15) soit déterminé en préopératoire pour le foie à réséquer en utilisant la formule décrite par Takasaki et al . Le volume estimé du foie réséqué, à l’exclusion du volume tumoral (cm3), est mesuré par volumétrie tomodensitométrique. La présente analyse volumétrique a été réalisée à l’aide de la station de travail Synapse Vincent (Fujifilm Medical Co., Tokyo, Japon). Essentiellement, dans les cas où le volume réséqué autorisé est inférieur au volume estimé, ou que le volume estimé est supérieur à 65 % dans un foie normal, on choisit la PVE préopératoire . Dans le cas présent, l’ICGR15 était de 5,7% et l’évaluation complète de la fonction hépatique était de grade Child-Pugh A. Le volume hépatique réséqué estimé était de 921 cm3 (71% du foie entier) (Figure 3(a)). La PVE a été réalisée par 2 radiologues interventionnels. Les substances utilisées pour l’embolisation étaient 4 feuilles de lipiodol gélatineux, Serescue (Nihon-Kayaku Co., Tokyo, Japon), mélangées à un produit de contraste, et 2 microbobines permanentes ont ensuite été placées dans les veines portes droites. Le déroulement post-PVE s’est déroulé sans incident, le volume réséqué a été réduit de 921 cm3 à 599 cm3 (53,4 % du foie entier), et une augmentation du volume du foie gauche restant de 523 cm3 (46,6 %) a été obtenue le 14e jour après la PVE (figures 3(b) et 3(d)). L’ICGR15 préopératoire était légèrement aggravé à 18 % ; cependant, le volume réséqué autorisé par la formule de Takasaki a été maintenu. L’opération programmée a été réalisée le jour 35 après la PVE après une période d’arrêt des médicaments de 3 jours.
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Le patient a été placé en position hémilatérale gauche. Une incision thoraco-abdominale a été réalisée via le 9e espace intercostal accompagnée d’une incision médiane abdominale supérieure. Les chirurgiens urologues ont d’abord mobilisé le côlon ascendant, le côlon transverse et le duodénum, puis l’artère rénale droite a été disséquée dans la région interaortocave. L’examen échographique peropératoire a révélé qu’un thrombus tumoral raccourci restait dans la veine rénale et la dissection de la veine rénale droite. En raison de la connexion étroite entre le rein et le foie et de la confirmation de la connexion de la tumeur au côté droit de la veine cave, nous n’avons pas pu effectuer une mobilisation ordinaire du foie à ce stade. A ce stade, les chirurgiens du foie ont été déployés. Le placement d’une sonde nasogastrique dans l’espace rétrohépatique pour la LHM a été effectué selon la manœuvre originale de Belghiti (Figure 3(c)) . Avant la transection, l’artère hépatique droite et la veine porte ont été ligaturées et divisées après confirmation de l’invasion tumorale dans le foie. La transection du foie au niveau de la ligne médiane du foie a été facilement réalisée sous occlusion intermittente de l’afflux hépatique (trois séances à 15 minutes d’intervalle) et hémiclamp continu de la veine cave infra-hépatique grâce au maintien d’une pression veineuse centrale à 8 mmHg. Après la section du parenchyme hépatique exposant la veine cave, les veines hépatiques droites ont été sectionnées en toute sécurité à l’aide d’une agrafeuse vasculaire. Enfin, les chirurgiens urologues ont effectué une résection partielle avec fermeture directe de la veine cave infiltrée par la tumeur sous une bonne vue opératoire et ont finalement réalisé une résection combinée du rein droit et du foie droit. Aucune invasion apparente des autres tissus rétropéritonéaux n’a été observée, à l’exception de la glande surrénale droite. La durée totale de l’opération était de 8 heures et 47 minutes, et le volume total du saignement était de 2370 ml. Le patient s’est rétabli sans complications hépatiques ou urinaires postopératoires et est resté exempt de récidive locale et de toute métastase de novo depuis 18 mois (Figures 1(E) et 1(H)). Le traitement par inhibiteur de tyrosine kinase a été initié un mois après la chirurgie.
2.1. Résultats pathologiques
La tumeur était composée de cellules polygonales atypiques (grade 2 de Fuhrman) avec un cytoplasme clair proliférant principalement de façon solide ou imbriquée (figure 4(c)), et une architecture papillaire était également observée dans une partie de la tumeur. Les résultats pathologiques étaient compatibles avec un CCR à cellules claires. Les cellules tumorales se sont infiltrées directement dans la veine rénale, le bassin rénal, la glande surrénale droite et le foie (Figures 4(a)-4(b)). La différence pathologique apparente entre le site primaire et le front d’invasion n’a pas été confirmée (figure 4). Une nécrose a été observée dans environ 50 % de la tumeur avec une organisation des vaisseaux de taille moyenne obstrués, suggérant l’effet du traitement préchirurgical (Figure 4). Une infiltration apparente des cellules cancéreuses vers la veine cave n’a pas été observée.
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3. Discussion et conclusions
3.1. PVE
Kinoshita et al. ont introduit l’embolisation préopératoire de la veine porte pour prévenir l’insuffisance hépatique post-hépatectomie . Le principe de base consistait à occlure une branche du flux portal, ce qui entraînait ensuite une atrophie hépatique ipsilatérale et une hypertrophie controlatérale compensatoire. Makuuchi et al. ont été les premiers à introduire ce concept dans la pratique clinique courante chez les patients atteints de maladie hépatique cholestatique, d’hépatite chronique ou de cirrhose afin d’augmenter le nombre de patients aptes à subir une chirurgie curative . La sécurité de la PVE a été clarifiée et l’indication de la PVE a été étendue à toute résection majeure nécessitant une manipulation préopératoire pour augmenter le volume du foie . En effet, il a été rapporté que la PVE réduit le risque d’insuffisance hépatique postopératoire après une hépatectomie partielle dans de nombreux cas, et les changements fonctionnels réels du foie résiduel semblent être plus importants que les changements volumétriques morphologiques. Dans le cas présent, la procédure PVE a été réalisée sous anesthésie locale. La branche gauche de la veine porte a été ponctionnée à l’aide d’une aiguille de ponction de cholangiodrainage transhépatique percutané (PTCD) de 18G/15 cm (aiguille CX-PTC, Gadelius Medical K. K., USA) en utilisant des ultrasons. Après une ponction réussie de la veine porte, le microcathéter (Carnelian® ER, TOKAI MEDICAL PRODUCTS, Japon) et le microguidewire (FATHOM™-16, Boston Scientific, USA) ont été placés dans la veine porte à travers le tube plastique externe de l’aiguille PTC. Après l’insertion du microcathéter dans la veine porte droite, l’embolisation a été réalisée par injection d’un gel d’éponge de gélatine (Serescue®, Nihon-Kayaku Co., Japon) avec de l’huile iodée (Lipiodol®, Guerbet, France) et 2 microbobines. En conséquence, le foie résiduel proposé est passé de 30 % à 43,9 % sur une période d’un mois. En outre, une fonction hépatique résiduelle favorable a été préservée après la chirurgie. A notre connaissance, ce cas est le premier rapport de PVE indiqué au RCC dans la littérature anglaise.
3.2. Manœuvre d’accrochage du foie
Une chirurgie combinée de néphrectomie et de lobectomie droite est nécessaire pour les cas de CCR localement avancé qui s’est directement infiltré dans le lobe droit du foie. Conventionnellement, le foie droit est mobilisé complètement pendant cette chirurgie ; cependant, cette technique est préférentiellement appliquée pour les cas où la mobilisation hépatique est risquée ou difficile, des cas tels qu’une grande tumeur hépatique, une tumeur envahissant les vaisseaux ou organes environnants. Dans notre cas, une grande tumeur rénale était étroitement liée au foie droit, au tissu rétropéritonéal environnant et à la veine cave, et l’espace de levage ne pouvait pas être obtenu en raison de la limitation créée par l’arc costal ; par conséquent, la mobilisation conventionnelle ne pouvait pas être effectuée. Pour la résection combinée du rein et du foie, nous avons choisi une approche antérieure utilisant la manœuvre de suspension du foie (une sonde nasogastrique de 8 Fr a été utilisée pour la suspension du foie), comme rapporté par Belghiti et al. . En conséquence, la résection en bloc a été réalisée avec succès sans complications peropératoires graves. Ce rapport est le quatrième cas de résection d’un grand RCC par approche antérieure utilisant la manœuvre de suspension du foie .
3.3. Indication de la néphrectomie cytoréductrice pour les patients atteints de mRCC à l’ère des TKI
Le pronostic des patients mRCC est signalé comme étant mauvais (les taux de survie à 5 ans ne dépassent pas 30%) malgré l’amélioration des agents, y compris les TKI ou les inhibiteurs de points de contrôle immunitaire au cours de la dernière décennie . L’indication pour les patients atteints de CCRm reste controversée. Conti et al. ont signalé que la survie médiane des patients ayant subi une néphrectomie cytoréductrice s’est améliorée de 13 à 19 mois à l’ère de la thérapie ciblée, tandis que la survie des patients n’ayant pas subi de néphrectomie cytoréductrice a légèrement augmenté (de 3 à 4 mois) . Une autre étude a suggéré que les jeunes hommes présentant des oligométastases et un bon état de performance pourraient bénéficier d’une chirurgie cytoréductive. Cependant, toutes les études étaient rétrospectives, et nous attendons les résultats d’une étude prospective en cours. Dans notre cas, la tumeur primaire et les sites métastatiques ont diminué et le thrombus tumoral a été raccourci par le traitement préchirurgical à l’axitinib ; cependant, la taille de la section intra-hépatique (front d’invasion) du RCC a augmenté. Une discordance de l’effet du traitement est parfois observée chez les patients atteints de CCRm. Une hétérogénéité intratumorale dans le CCR a été signalée. En outre, le microenvironnement autour des cellules tumorales peut se protéger contre le traitement en tant que site dit sanctuaire pour les cellules tumorales. Dans de tels cas, l’intervention chirurgicale est la seule option pour le contrôle du cancer. Dans notre cas, le traitement postopératoire par sorafenib a maintenu une maladie stable pendant 6 mois après la chirurgie sans aucune métastase de novo ou récidive locale.
Nous avons réalisé avec succès une résection en bloc du rein droit avec une hépatectomie majeure pour un RCC localement avancé en appliquant des préparations préopératoires précises comme la dernière chimiothérapie néoadjuvante et un PVE efficace, et des compétences opératoires sûres en collaboration avec les chirurgiens urologiques et hépatiques et les radiologues. Un plan bien réfléchi créé pour assurer l’inclusion d’une expertise préopératoire et peropératoire intégrée est nécessaire pour promouvoir des résultats réussis pour les patients de stade avancé.
Abréviations
| PVE: | Embolisation périopératoire de la veine porte |
| RCC: | Carcinome à cellules rénales |
| IVC : | Véna cave inférieure |
| LVH: | Manœuvre de suspension du foie |
| CT: | Tomographie par ordinateur |
| ICGR: | Taux de rétention du vert d’indocyanine. |
Consentement
Un consentement écrit et éclairé a été obtenu pour la publication de ce rapport de cas et des images qui l’accompagnent de la part du patient.
Conflits d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts.
Remerciements
Les auteurs tiennent à remercier le Dr Takahiro Akioka, Hôpital Nozaki Higashi, Miyazaki, Japon, pour ses conseils cliniques.
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