Quel examen doit-on réaliser chez les patients souffrant de reflux gastro-œsophagien avec une pression normale du sphincter œsophagien inférieur à la manométrie standard ?

D.O. Castell (Philadelphie)

Bien qu’une faible pression de repos du sphincter inférieur de l’œsophage (SIO), communément définie comme inférieure à 10 mmHg, ait été traditionnellement considérée comme la caractéristique du reflux gastro-œsophagien (RGO), il est désormais reconnu que la majorité des patients présentant un reflux anormal (y compris ceux atteints d’œsophagite) auront une pression de repos supérieure à cette valeur. En fait, dans les études de Kahrilas et al., seuls 12 des 65 patients atteints de RGO avaient une pression du SIO inférieure à 10 . La majorité des patients atteints de RGO avaient des pressions du SIO dans une plage normale, même si les valeurs moyennes des pressions du SIO dans les groupes de patients avaient tendance à diminuer avec une inflammation œsophagienne plus sévère. Il est également intéressant de noter que certains patients de cette étude présentaient en fait des pressions du SIO au repos supérieures à la normale (> 45 mmHg) malgré des signes de RGO. Une étude ultérieure de notre laboratoire a démontré que 5,2 % des patients souffrant de RGO, documentés par une exposition anormale à l’acide lors de la surveillance du pH sur 24 heures, présentaient une pression hypertensive au repos du SIO. Bien que ce phénomène semble contredire les concepts précédents de la dynamique de la pression du SIO chez les patients atteints de RGO, il devient de plus en plus clair que cette situation ne devrait pas être inattendue. Depuis les études de Dent et al. en 1980, l’importance des relaxations transitoires du SIO au repos comme mécanisme majeur par lequel le reflux se produit est devenue généralement acceptée .

Quel pourrait donc être un marqueur manométrique utile pour la présence d’un RGO, puisque la majorité des patients auront une pression normale du SIO au repos ? Des études récentes de notre laboratoire ont démontré que la « motilité inefficace de l’œsophage » est un résultat manométrique plus courant chez les patients présentant un reflux anormal (démontré par un moniteur de pH ambulatoire) qu’un SIO hypotendu. Nous définissons la motilité œsophagienne inefficace par la présence de 30 % ou plus de contractions induites par la déglutition dans l’œsophage distal ayant une pression de 30 mmHg ou moins, y compris celles qui ne sont pas transmises (c.-à-d. « échec du péristaltisme »). L’examen d’une série de 100 patients consécutifs présentant un reflux anormal documenté par un pH-moniteur a révélé que 34% présentaient une telle motilité œsophagienne inefficace alors que seulement 4% avaient une pression de repos du SIO de 10 mmHg ou moins (figure 1).

Figure 1. Manométrie œsophagienne dans le RGO (100 patients consécutifs).
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1. Kahrilas PJ, Dodds WJ, Hogan WJ, et al. dysfonctionnement péristaltique œsophagien dans l’œsophagite peptique. Gastroenterology 1986;91:897-904.

2. Katzka DA, Sidhu M, Castell DO. Pressions hypertensives du sphincter œsophagien inférieur et reflux gastro-œsophagien : un paradoxe apparent qui n’est pas inhabituel. Am J Gastroenterol 1995;90:280-284.

3. Dent J, Dodds WJ, Friedman RH, et al. Mechanism of gastroesophageal reflux in recumbent asymptomatic human subjects. J Clin Invest 1980;65:256-267.

4. Leite L, Johnston B, Barrett J, Castell JA, Castell DO. Le trouble de la motilité œsophagienne non spécifique (NEMD) est principalement une motilité œsophagienne inefficace (IEM). Gastroenterology 1995;108:A147.