La meilleure façon de prévenir la vaginose bactérienne récurrente est de traiter l’épisode initial avec le régime le plus efficace. Le métronidazole (500 mg par voie orale deux fois par jour pendant 7 jours) présente le plus faible taux de récidive parmi les régimes antimicrobiens pour la vaginose bactérienne (20 % contre 34 % à 50 % pour les autres agents) (force de recommandation : A). Les femmes devraient être traitées si elles sont symptomatiques (SOR : A), si elles subissent une chirurgie gynécologique (SOR : B) ou si elles présentent un risque de travail prématuré (SOR : B).
Lorsque la vaginose bactérienne récidive, les prestataires devraient confirmer le diagnostic (tableau 1) (SOR : A), identifier et contrôler les facteurs de risque de récidive ( tableau 2) (SOR : B) et envisager d’autres causes tout en retraitant la vaginose bactérienne (SOR : C). Si le diagnostic est confirmé et que le retraitement échoue, envisager la suppression par le gel vaginal de métronidazole 0,75 % pendant 10 jours, suivie d’une administration deux fois par semaine pendant 4 à 6 mois (DORS : C, essai en cours). Aucune preuve ne soutient le traitement des partenaires sexuels ou l’administration orale ou vaginale de Lactobacillus acidophilus, mais la recolonisation avec des lactobacilles spécifiques au vagin (L crispatus et L jensenii) fait l’objet d’essais cliniques de phase III.
Résumé des preuves
Aucun essai n’a testé ou comparé des stratégies spécifiques et complètes pour la vaginose bactérienne récurrente. Étant donné que la vaginose bactérienne peut également être asymptomatique, la récurrence ne peut souvent pas être différenciée de l’échec du traitement. Par conséquent, on peut prévenir la vaginose bactérienne récurrente en utilisant le traitement le plus efficace pour l’épisode initial. Une méta-analyse réalisée en 2002 par le groupe de travail sur la vaginose bactérienne des Centers for Disease Control and Prevention (CDC) a passé en revue les indications thérapeutiques et les meilleurs traitements de la vaginose bactérienne.1 Le groupe a trouvé 25 essais évaluant le traitement par métronidazole oral et impliquant 2 742 femmes. Bien que les taux de guérison obtenus en utilisant soit 500 mg deux fois par jour pendant 5 à 7 jours, soit 2 g en une seule dose, aient été similaires deux semaines après le suivi (85 % ; intervalle 67 %-98 %), le schéma à dose unique a entraîné des taux de rechute plus élevés un mois après le traitement (35 %-50 % vs 20 %-33 %).
Six essais auxquels ont participé 946 femmes ont évalué l’efficacité de divers traitements vaginaux topiques. Le gel de métronidazole, la crème de clindamycine et les ovules de clindamycine présentaient un large éventail de taux de guérison initiaux (50 % à 95 %), mais tous présentaient des taux de rechute plus élevés après 4 semaines que le métronidazole oral pendant 1 semaine (34 % à 49 %).Une discussion plus complète sur l’efficacité des antibiotiques pour la vaginose bactérienne se trouve dans une enquête clinique récente2.
Les examinateurs des CDC ont identifié des relations causales entre la vaginose bactérienne et l’endométrite plasmatique, la fièvre du post-partum et la cellulite de la manchette vaginale posthysterectomie. Ils ont donc conclu qu’il est raisonnable d’essayer de prévenir les infections post-procédure en traitant les femmes qui présentent une vaginose bactérienne asymptomatique avant une hystérectomie ou une interruption de grossesse. Bien que la vaginose bactérienne ait été associée au travail prématuré, les essais évaluant le traitement de la vaginose bactérienne pour prévenir l’accouchement prématuré sont contradictoires. Une revue Cochrane sur la vaginose bactérienne et le travail prématuré suggère que le traitement des femmes présentant un risque élevé d’accouchement prématuré peut réduire le risque d’insuffisance pondérale à la naissance et de rupture prématurée des membranes avant le travail.3
Les patientes tentent fréquemment d’auto-diagnostiquer les plaintes vaginales et de demander des traitements et des retraitements par téléphone. Cependant, une étude prospective portant sur 253 femmes ayant subi un entretien téléphonique structuré et un examen physique ultérieur a révélé une faible corrélation entre le diagnostic téléphonique et le diagnostic clinique final (coefficient kappa de 0,12 – concordance très faible).4 Par conséquent, l’évaluation clinique et de laboratoire des pertes vaginales et surtout des symptômes récurrents est essentielle pour la précision du diagnostic et le traitement de la vaginose bactérienne (Tableau 1).
Pour la vaginose bactérienne symptomatique récurrente, une option est le traitement suppressif avec le gel de métronidazole 0,75 %. Après un traitement initial quotidien pendant 10 jours, ce gel peut être utilisé deux fois par semaine pendant 4 à 6 mois pour diminuer les symptômes. Cette stratégie est basée sur l’avis d’experts mais fait actuellement l’objet d’un essai clinique.
Un petit essai contrôlé randomisé croisé portant sur 46 femmes atteintes de vaginose bactérienne a étudié la consommation de cultures vivantes de L acidophilus.5 Seules 20 des femmes présentaient une vaginose bactérienne récurrente. Les groupes ont été répartis au hasard pour consommer des yaourts avec et sans cultures d’acidophiles vivants. Bien que les résultats aient été encourageants (réduction de 50 % des épisodes de vaginose bactérienne et augmentation du nombre de Lactobacilles vaginaux détectables), seules 7 femmes ont effectivement suivi le protocole de l’étude.
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